中西醫女性生殖軸互參探討繼發性閉經的辨治思路

閆菲 史云 趙琦 王曉梅 高煥鵬 徐可 王亦姝

閉經指月事停閉不潮，它不是一項獨立的臨床診斷，而是多種疾病的共同臨床表現，現代醫學將閉經主要分為原發性和繼發性，本文主要論述繼發性閉經，是指月經周期已建立后又中斷者。中醫古籍中沒有對閉經明確而系統的論述，將此類臨床表現歸屬于“年未老經水斷”“血枯”“經閉”等范疇。中醫女性生殖軸是以中醫理論為基礎建立的女性生殖理論體系，以《黃帝內經》為源頭，結合古今眾多醫家見解發展至今，對于中醫婦產科學具有豐富的理論研究和臨床指導作用。與此相平行的西醫女性生殖軸是現代婦科神經—內分泌的理論核心，以此為基礎形成的閉經診療流程系統而縝密，而兩生殖軸之間是否有關聯，如何將中西醫生殖軸結合來治療閉經，是亟需探討的問題。

1 “腎—天癸—沖任—胞宮軸”源流及發展

早在《素問·上古天真論篇》就提出了：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通。”首次論述了月經與腎、天癸、沖任二脈關系密切。婦科大家羅元愷教授曾作《腎氣、天癸、沖任與生殖》一文，對古醫籍中相關的中醫生殖觀點進行了簡單扼要的梳理，后在1982年全國首屆中醫婦科學術研討會上正式并首次提出了“腎—天癸—沖任—子宮”女性生殖軸[1]。羅老認為天癸可能是與生殖有關的內分泌物質，沖任二脈的始末和循行與內分泌相關，且包含了性腺的功能，與現代醫學的“下丘腦—垂體—卵巢軸”分屬不同的理論系統，但在生殖功能調節上有著殊途同歸之妙[2]。羅元愷學術繼承人之一嶺南名醫張玉珍教授在此基礎上發展為“腎-天癸-沖任-胞宮軸”[3]，并編入新世紀教材一直沿用至今。國醫大師夏桂成教授創立了“心(腦)—腎—子宮軸”[4]，夏老認為調節女性生殖軸重點在于調節心腎，其中重中之重在于調和癸水陰陽，尤為重視心腎同調的重要性[5]。此外“肝腎—天癸—沖任—胞宮軸”也是近代醫家對中醫女性生殖軸的重要發展[6]，國醫大師許潤三教授認為氣血、臟腑與生殖軸有著密切聯系，先天腎氣和后天脾胃化生的氣血精微都是生殖軸的重要物質來源，故應抓住腎、肝、脾三臟進行調治[7]。此外，對于中醫女性生殖軸的理論研究和臨床驗證也在不斷豐富，推動了中醫女性生殖軸理論的發展和創新。本文以心肝腎三臟為重點，聯系西醫女性生殖軸，對兩者之間的共性和治療原則進行簡單探討。

2 心、肝、腎三臟與下丘腦、垂體、卵巢互參

2.1 下丘腦性閉經宜安心調神

《素問·評熱病論篇》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者屬心而絡于胞中。”心主血脈，有總司一身血液生成和運行的作用，胞脈為胞宮之脈，亦為心所主，因此胞脈的充盛也以血脈充盈為物質基礎。心為君主之官，腦為元神之府，共同發揮著主宰調控作用，五臟六腑協調，沖任二脈和順，卵泡順利發育、排出，胞宮開闔有節，月經才能準時而至，順時而止。夏老認為心位上焦主神明，實屬腦的功能，相當于西醫學女性生殖軸的下丘腦、垂體的上游調節作用[8]。

下丘腦性閉經是一種復雜的性腺功能障礙性疾病，常由劇烈的精神刺激所誘發，涉及多種神經-內分泌功能紊亂[9]。長期的心理應激狀態促使下丘腦釋放調節機體的促腎上腺皮質激素，而下丘腦—垂體—腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)功能亢進又反過來抑制下丘腦—垂體—卵巢(hypothalamo pituitary ovarian，HPO)軸的功能活性，繼而導致閉經的發生。現代女性由于腦力勞動的增加等因素均存在不同程度的緊張、焦慮心理，若焦慮、抑郁日久，則心氣不舒，久則郁而化火，火愈亢而炎愈熾，炎愈熾則陰愈傷，心氣不得下通，心血不得充盈，終至胞脈失養、胞宮失攝，月經停閉不行。《素問·病機氣宜保命集篇》曰：“女子不月，先瀉心火，血自下也。”《女科經綸》云“女子不月，得之心氣不通，故不治其血而治其心可也”，治法可仿李東垣“安心補血瀉火則經自行”之意，輕瀉心火、潤養心氣，方用柏子仁湯加減[10]。

2.2 垂體性閉經

2.2.1 補肝養血 女子以肝為先天，血為心所主，亦為肝所藏。肝足厥陰之脈，繞陰器，抵少腹，與任督沖三脈分別交會，三者又一源三岐皆起于胞中而同出會陰；帶脈者橫行腰部，總束諸經，下系胞宮，因此肝脈藉由沖任督帶四脈與胞宮緊密相連。若肝血充盈，胞中血海可定期滿盈、泄溢，故經水可“月月如期，經常不變”；若肝血失養，無源可下，則血海空虛，月事停閉不潮。《血證論·吐血》云：“肝為藏血之臟，血所以營運周身者，賴沖任帶三脈以管領之，而血海胞中，又血所轉輸歸宿之所。”

垂體性閉經中當屬席漢氏綜合征最為難治，產時驟然出血迅猛，垂體前葉缺血缺氧壞死，進而導致垂體功能減退甚至喪失，繼發性腺、甲狀腺、腎上腺皮質功能低下，繼而出現閉經、性欲減退、生殖器官萎縮等一系列嚴重性功能減退癥狀[11]。陰血驟然亡失，血海由滿盈而至竭乏，《素問·腹中論篇》云：“病名血枯，此得之年少時，有所大脫血。”血之枯不同于血之虧、血之虛，是更甚于此的一種經血竭乏甚則全無的狀態，《景岳全書·婦人規》釋之“枯之為義，無血使然”。氣血相依，精血同源，血脫則精氣血津液俱傷，血亡則腎精亦隨之耗散；再者，“肝腎同源，精血互生”“精不泄，歸精于肝而化清血”“子母關切，子病而母必有顧復之情”，腎欲益精養血以滋肝，但奈何血枯經閉久延難愈，窮必及腎，終成肝腎兩相虧損，精衰血少的狀態。西醫臨床多采用激素替代療法，但治標而不治本，且存在增加高危人群患癌風險等弊端，而中醫藥在維持第二性征、延緩病程等方面具有顯著療效，在《景岳全書·婦人規》就提出“欲其不枯，無如養營”“欲以通之，無如充之”的“補以通之”的治療法則。劉奉五先生曾在《劉奉五婦科經驗》記載了治療席漢氏綜合征導致經閉的幾則醫案[12]，先生認為此病需從氣血虛極論治，以滋補肝腎、益精養血為原則，又以補肝血為主要治法。施以四二五合方，方即為其名，以四物湯打底，專攻營血虛滯，合五種子類共收滋腎補肝、益精養血之功用，再加二仙，溫補腎陽使陰陽平調，牛膝引血下行，共奏肝腎同補、精血雙生之功效，臨床療效顯著。

2.2.2 疏肝瀉火 肝者，體陰而用陽，五臟之中唯有肝既可疏泄無形之氣，又貯藏有形之血，是氣血調節之樞紐。若肝疏泄功能正常，任脈通，沖脈盛，則胞宮血海按時滿盈而瀉溢，月經如期來潮；若肝之疏泄失司，氣機升降之樞運轉不利，則心氣不得下通于腎，腎水不可上濟于心，心腎之間所系之胞宮，藏瀉失度，導致月經停閉不行。

高泌乳素血癥是最常見的一類下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調導致的內分泌疾病，以外周血泌乳素水平升高為主要特征，伴隨溢乳、月經紊亂甚至閉經的臨床癥狀，最常見的病因是垂體分泌過多的泌乳素[13]。《女科撮要》曰：“夫經水陰血也，屬沖任二脈主，上為乳汁，下為月水。”足厥陰肝經下繞陰器，上布脅肋，若肝氣久郁化火，則肝脈壅滯不暢，火性炎上，本應下注胞宮之經血不循常經，反隨肝火循經上逆而布于兩脅，“乳頭屬肝，乳房屬胃”，上達之氣血不化月水反變為乳汁藉由乳孔外溢，繼而出現閉經、溢乳等高泌乳素血癥表現。西醫治療一線用藥為多巴胺促效劑溴隱亭，但因存在惡心嘔吐等不良反應，患者會出現不耐受現象。中醫治療本病經驗豐富，以疏肝降火為大法佐以補腎，疏肝氣瀉肝火，補腎陰柔肝體，則氣機條達得復，營血歸經，妄行之陰血歸于胞中，月水復行，乳泣得消，病愈而不復發。臨床觀察發現大多數高泌乳素癥患者伴見不孕，傅山開郁種玉湯臨床療效顯著，方以逍遙散打底行疏肝之功，香附替柴胡理氣中之血，疏肝健脾養血以種玉，常加一味炒麥芽，《滇南本草》載麥芽可“寬中下氣……并婦人奶乳不收，乳汁不止”，對癥治療，標本兼治，療效頗佳。

2.3 卵巢性閉經宜補腎調陰陽

腎藏精主生殖，為先天之本，天癸是由來源于腎中所藏的先天之精，加上腎氣的不斷充盛以及后天水谷精微的充養而形成的一種促進人體生長發育生殖的精微物質，在月經產生中占據了重要地位。“經本于腎” “月經全借腎水施化”，腎不僅主導了天癸的化生，其在月經來潮中也具有決定性作用。《傅青主女科》曰：“經原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣。” 月經來潮與陰精陽氣密切相關。至陰之精足，精血同源則肝血、沖脈滿盈，胞宮之脈得養，開闔正常，故經水正常排泄；至陽之氣旺，鼓動腎水上濟于心，心腎相交，坎離既濟，“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎”，居于中之胞宮行經之職通暢，則月事正常來潮。

早發性卵巢功能不全和多囊卵巢綜合征是繼發性閉經中定位于卵巢的兩類疾病。早發性卵巢功能不全是指因各種因素導致女性過早的出現卵巢功能衰竭，卵巢內產生卵子的能力喪失，繼而出現閉經、不孕、潮熱盜汗等圍絕經期癥狀[14]。多囊卵巢綜合征是以持續稀發排卵或無排卵、高雄激素血癥及高雄激素臨床體征的一類婦科內分泌常見疾病[15]，兩類疾病雖然在發病機制、病理基礎和治療方法上有顯著區別，但都屬于排卵障礙繼發月經紊亂甚則閉經。卵子在中醫理論中屬于腎所藏之精，卵子的發育、成熟和排出與子宮內膜生長、充盈和脫落都遵循著中醫核心理論的陰陽學說[16]。“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母”，卵巢和月經周期均可根據腎中陰陽消長轉化平衡的規律劃分為中心對稱的陰陽太極圖。對于這兩類因不能周期性排卵而導致的閉經，中醫序貫療法在臨床療效顯著。經后期胞脈血海空虛，胞宮喜藏而不喜泄，以滋腎陰、養肝血藥味為主，可用歸芍地黃湯加減，歸、芍、地為君，均為藥味陰陽分屬之陰品，《素問·陰陽應象大論篇》有云“陽化氣，陰成形”，張景岳釋曰“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”，屬陰之藥味質重而沉降，易入血分，血脈充盈則促進卵泡逐漸生長發育，子宮內膜不斷增厚；經間氤氳期，氣血旺盛充盈胞宮，卵子成熟，只待癸水之陰蓄積到極點，重陰轉陽，促進卵子排泄，臨床常在補腎陰基礎上加用溫腎助陽、疏肝理氣之品，陰以成形，只待助陽化氣，氣行則陽動，卵子順勢排出，補腎促排湯為臨床常用方劑，菟絲子、鹿角片、紫石英平補腎陽，酌加柴胡、香附疏肝理氣；經前期腎陰腎陽均已達充盛狀態，可稍加補腎陽之品，促進黃體功能健全，只待經期如期來潮；行經期胞宮大開，陰血下泄，“以通為用，以降為順”，加理氣活血、化瘀調經藥味，如益母草、澤蘭、澤瀉，促進胞宮瘀血濁液排出，進入下一月經周期。

3 結語

繼發性閉經是多種婦科疾病中的一類共同臨床表現，嚴重影響女性的身心健康和家庭幸福。中西醫對于繼發性閉經的診斷和治療各自有完整而成熟的理論體系，女性生殖軸為理論核心。本文以中醫心、肝、腎三臟與西醫下丘腦、垂體、卵巢三部位進行互參來對兩生殖軸之間的內在聯系進行探討，旨在為臨床治療提供中醫藥理論依據，既有利于中西醫結合優勢互補，又為中醫女性生殖軸理論發展提供新思路。