特殊人群結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備方案研究進(jìn)展

胡 露，何榮攀，周夢(mèng)嬌，廖 媛，黃 茜，馬久紅*

（1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西330000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

結(jié)腸鏡檢查作為早期發(fā)現(xiàn)腸道病變的有效手段，被廣泛運(yùn)用于臨床。Chokshi等[1]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查時(shí)因?yàn)槟c道準(zhǔn)備不充分而漏診腺瘤的概率為47.9%。盡管目前有大量的研究致力于改善病人腸道準(zhǔn)備，但仍有9%～67%腸道準(zhǔn)備不充分的現(xiàn)象存在[2]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南，推薦使用大劑量清腸劑以達(dá)到良好的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，但口服大劑量清腸劑可能引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，影響病人腸道準(zhǔn)備安全性及依從性[3-4]。多項(xiàng)研究表明，人群社會(huì)學(xué)特征（如年齡、性別等）或疾病（如糖尿病、便秘等）原因可能是影響病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的危險(xiǎn)因素，因此根據(jù)不同人群特征，需要尋求更為個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備方案以期為不同人群提供更加安全、有效的腸道準(zhǔn)備方案[5-7]?，F(xiàn)對(duì)特殊人群結(jié)腸鏡檢查前腸道準(zhǔn)備方案的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以便為今后的臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)。

1 腸道準(zhǔn)備的有效性及安全性

腸道清潔度通常是指腸腔內(nèi)容物的清除程度，是評(píng)價(jià)腸道準(zhǔn)備有效性的重要指標(biāo)。在內(nèi)鏡視野下，通過(guò)觀察腸道內(nèi)糞便、糞水或氣泡的量來(lái)評(píng)價(jià)腸道清潔度。腸道準(zhǔn)備有效性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)目前多采用國(guó)際上認(rèn)可的波士頓腸道評(píng)分量表（Boston Bowel Preparation Scale,BBPS）[8]或渥太華腸道評(píng)分量表（Ottawa Bowel Preparation Scale,OBPS）[9]，二者將結(jié)直腸分為 3 段進(jìn)行評(píng)分，波士頓腸道評(píng)分量表將每段結(jié)直腸按清潔度分為4級(jí)（由差到好為0～3分），總分9分，8～9分表示優(yōu)，7分表示良，≤6分表示腸道準(zhǔn)備不佳。渥太華評(píng)分量表按清潔到最差分為5級(jí)（0～4分），0分表示清潔效果最優(yōu)，4分表示清潔效果最差。腸道準(zhǔn)備的安全性是指在腸道準(zhǔn)備的過(guò)程中，病人出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)的程度。適宜的腸道準(zhǔn)備方案應(yīng)該適應(yīng)病人的耐受程度，使病人不產(chǎn)生腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)，提高病人服藥依從性。

2 腸道準(zhǔn)備常用藥物

腸道準(zhǔn)備一般包括口服清腸劑、灌腸等方式。目前國(guó)內(nèi)指南不推薦灌腸法作為常規(guī)的腸道準(zhǔn)備方案，腸道準(zhǔn)備多采用口服清腸劑的方法[4]。臨床上使用的清腸劑主要包括聚乙二醇（PEG）、磷酸鈉鹽、硫酸鎂、番瀉葉、蓖麻油、甘露醇等。磷酸鈉鹽溶液因具有急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)，歐洲指南不建議將磷酸鈉鹽作為常規(guī)使用的清腸劑[3]。PEG具有良好的腸道清潔作用，不易被胃腸道吸收，不易引起水和電解質(zhì)平衡紊亂，作為腸道準(zhǔn)備首選制劑，在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。

3 特殊人群腸道準(zhǔn)備方案

常規(guī)的腸道準(zhǔn)備方法在某些特殊人群中往往不能達(dá)到滿意的效果，需采取個(gè)性化的腸道準(zhǔn)備方案。特殊人群主要包括兒童及青少年、老年人、糖尿病病人、便秘病人、孕產(chǎn)婦、急診結(jié)腸鏡檢查病人等。

3.1 兒童及青少年

3.1.1 腸道準(zhǔn)備影響因素 與成人相比，兒童及青少年具有依從性差、腸道耐受性低等特點(diǎn)，腸道準(zhǔn)備的質(zhì)量往往難以得到保證，腸道準(zhǔn)備不足的發(fā)生率高達(dá)30%左右[10]。目前，國(guó)內(nèi)的腸道準(zhǔn)備指南主要是針對(duì)成年人，對(duì)于青少年及兒童的腸道準(zhǔn)備方案暫時(shí)還沒(méi)有統(tǒng)一的共識(shí)[11]，適用于成年人的腸道準(zhǔn)備通常需服用大劑量的清腸劑（例如4 LPEG）或是服用口感不佳的清腸劑，這在兒童病人腸道準(zhǔn)備中可能存在安全性及依從性差等特點(diǎn)，導(dǎo)致兒童腸道準(zhǔn)備質(zhì)量欠佳，影響結(jié)腸鏡檢查。

3.1.2 腸道準(zhǔn)備方案 聚乙二醇3350（Miral AX,238 g PEG-3350）是一類不含電解質(zhì)的腸道準(zhǔn)備制劑[12]，作為兒童及青少年腸道準(zhǔn)備的一線用藥被認(rèn)為是安全、高效的[13]。①PEG-3350 4 d或2 d腸道準(zhǔn)備。238 g PEG-3350與1.9 L佳得樂(lè)（一種運(yùn)動(dòng)型飲料）混合組成的低滲腸道準(zhǔn)備溶液（polyethylene glycol＋sport drink,PEG-SD）因具有劑量小、口感佳等優(yōu)勢(shì)在北美等國(guó)家被廣泛應(yīng)用于兒童術(shù)前腸道準(zhǔn)備。Abbas等[14]在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)238 g PEG-3350與1.9 L佳得樂(lè)組成的PEG-SD在兒童腸道準(zhǔn)備中的完成率可達(dá)93.5%。但目前在中國(guó)關(guān)于PEG-SD在兒童腸道準(zhǔn)備中應(yīng)用研究較少見(jiàn)。之前的研究多采用1.5 g/(kg·d)的劑量給予 PEG-3350 4 d[15]或是 1.9 g/（kg·d）的劑量給予PEG-3350 2 d[16]對(duì)兒童進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，這兩種方案具有安全性及有效性，但由于準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng)，患兒耐受性及依從性往往較差。②PEG-3350 1 d腸道準(zhǔn)備。目前，國(guó)外有許多學(xué)者致力于研究1 d PEG-3350方案應(yīng)用于兒童腸道準(zhǔn)備的有效性及安全性。一項(xiàng)回顧性研究使用1.9 LPEG-SD對(duì)272名年齡在0～18歲的兒童進(jìn)行1 d腸道準(zhǔn)備，病人檢查前1 d按時(shí)吃早餐與午餐，檢查前3 h內(nèi)限制病人飲食，使病人在檢查前1 d下午2 h內(nèi)飲完1.9 LPEG-SD，此方案在兒童腸道準(zhǔn)備中的有效率可達(dá)93%,且具有安全可靠及口感佳等優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)的4 d的PEG-3350腸道準(zhǔn)備方案相比，安全性不受影響，但準(zhǔn)備時(shí)長(zhǎng)更短，兒童病人腸道準(zhǔn)備依從性明顯提高[17]。Sahn等[18]也認(rèn)為1 d PEG-3350方案在兒童腸道準(zhǔn)備中是安全高效的，但與年齡較大的兒童相比，7歲或7歲以下兒童可能存在更高的低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兒童及青少年這類人群具有依從性差、腸道耐受性低等特點(diǎn)，選擇腸道準(zhǔn)備方法時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮腸道準(zhǔn)備方案的安全性及患兒耐受性，針對(duì)難以配合的0～3歲嬰幼兒病人可考慮灌腸方式。無(wú)論選擇何種腸道準(zhǔn)備方案，低劑量的清腸劑、較短的準(zhǔn)備時(shí)間是提高兒童及青少年腸道準(zhǔn)備有效性及安全性的關(guān)鍵。

3.2 老年人

3.2.1 腸道準(zhǔn)備影響因素 有研究指出，老年病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量更差[19]。在中國(guó)，老年病人腸道準(zhǔn)備不足發(fā)生率可達(dá)34.6%[20]。因老年人理解能力、記憶力差，在腸鏡預(yù)約時(shí)可能很難理解腸道準(zhǔn)備繁瑣、復(fù)雜的過(guò)程或是遺忘腸道準(zhǔn)備的關(guān)鍵點(diǎn)，從而導(dǎo)致老年人飲食及服藥依從性下降，難以達(dá)到滿意的腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。同時(shí)由于老年人機(jī)體抵抗力下降，耐受性降低，腸道蠕動(dòng)減慢，常合并多種基礎(chǔ)疾病，腸道準(zhǔn)備方案可能對(duì)老年病人機(jī)體產(chǎn)生一定的影響。

3.2.2 腸道準(zhǔn)備方案

3.2.2.1 低劑量PEG聯(lián)合其他瀉藥 有研究表明，4 L PEG分次服用方案對(duì)老年病人腸道準(zhǔn)備是安全有效的[21]，但老年病人胃腸功能減退，排空功能減慢，腸道準(zhǔn)備過(guò)程中短時(shí)間內(nèi)大量飲水可能引起惡心、嘔吐、腹脹及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等不良反應(yīng)。因此，腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，通常建議老年病人采用低劑量PEG聯(lián)合其他清腸劑方案，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。Yoshida等[22]讓3 326例老年病人檢查前1 d進(jìn)行低纖維飲食，另服10 mL匹可硫酸鈉，檢查前4 h服用1 L PEG和0.5 L水進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)1 L低容量PEG聯(lián)合其他瀉藥方案對(duì)老年病人腸道準(zhǔn)備有效，腸道準(zhǔn)備質(zhì)量與傳統(tǒng)4 L PEG方案相比清潔度不受影響，但可有效降低老年病人不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.2.2.2 結(jié)腸透析機(jī)灌腸 有研究指出，對(duì)于依從性極差難以配合的老年病人可采用結(jié)腸透析機(jī)進(jìn)行清潔灌腸的方式來(lái)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，與口服2 L PEG相比同樣安全可靠且具有更高的腸道清潔度，可減少病人口服用藥帶來(lái)的不便[23]。結(jié)腸透析機(jī)是采用智能方式控制清洗液的溫度與灌注壓力，將消毒后的清洗液通過(guò)結(jié)腸透析機(jī)注入腸道，同時(shí)配合腹部按摩使清洗液充分清除腸道內(nèi)糞便及氣體的一種新型腸道準(zhǔn)備儀器。但此方式由于受到儀器限制，且需要醫(yī)護(hù)人員的配合，可能增加醫(yī)護(hù)人員工作量，不適合在大范圍老年病人中進(jìn)行推廣使用。

老年病人具有理解能力差、記憶力差、抵抗力差等特點(diǎn)，可優(yōu)先選擇低劑量的PEG聯(lián)合其他瀉藥方案，同時(shí)根據(jù)服藥方案對(duì)老年病人進(jìn)行詳細(xì)講解。若老年病人依從性極差難以配合，可考慮采用結(jié)腸透析機(jī)灌腸來(lái)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

3.3 糖尿病病人

3.3.1 腸道準(zhǔn)備影響因素 有研究表明，糖尿病是腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響因素之一[24]。在腸道準(zhǔn)備的過(guò)程中由于飲食限制及服用大量瀉藥，糖尿病病人可能出現(xiàn)低血糖或高血糖等不良反應(yīng)，可能給結(jié)腸鏡檢查帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[25]。此外，糖尿病通常合并神經(jīng)病變，自主神經(jīng)病變可能影響餐后胃-結(jié)腸響應(yīng)，導(dǎo)致病人胃排空障礙和腸道轉(zhuǎn)運(yùn)延遲，進(jìn)而影響糖尿病病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。

3.3.2 腸道準(zhǔn)備方案 ①低劑量PEG聯(lián)合血糖控制。研究表明，血糖水平與胃腸排空速度、腸道蠕動(dòng)密切相關(guān)[25]。張慧英等[26]通過(guò)調(diào)查2 786例血糖控制較好的老年糖尿病病人，使血糖控制在空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L，檢查在當(dāng)日上午進(jìn)行，檢查當(dāng)日禁食早餐，停用口服降糖藥或是皮下注射胰島素防止檢查時(shí)低血糖，檢查前4 h每隔10～20 min服用PEG溶液不超過(guò)250 mL，共飲用2 L PEG溶液。研究表明，檢查日飲用低劑量2 L PEG，檢查前僅禁食1餐，控制好血糖，病人出現(xiàn)低血糖等不良反應(yīng)明顯減少，腸道清潔度較好。②PEG聯(lián)合其他瀉藥。PEG聯(lián)合其他瀉藥，例如番瀉葉、比沙可啶等可減輕與糖尿病相關(guān)的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙進(jìn)而改善糖尿病病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，同時(shí)可減少大劑量服用PEG帶來(lái)的不良反應(yīng)。但Madhoun等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，口服4 L PEG同時(shí)加服10 mg比沙可啶，較傳統(tǒng)4 L PEG方案有更好的腸道準(zhǔn)備趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示PEG聯(lián)合其他瀉藥使用可能不是改善糖尿病病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的最佳方案。

有研究表明，與非糖尿病病人相比，分次服用4 L PEG，糖尿病病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量更差。糖尿病病人多伴有胃腸道功能紊亂，但目前沒(méi)有特定的腸道準(zhǔn)備藥物方案，此類病人腸道準(zhǔn)備前限制飲食、控制好血糖、做好健康宣教，是保證糖尿病病人腸道準(zhǔn)備有效性及安全性的重要措施[28]。

3.4 便秘病人

3.4.1 腸道準(zhǔn)備影響因素 Fang等[29]調(diào)查420例行結(jié)腸鏡檢查的病人發(fā)現(xiàn)，約有29%的病人存在慢性便秘現(xiàn)象。慢性便秘主要與自主神經(jīng)及腸肌活動(dòng)減弱有關(guān)，病人多存在腸道蠕動(dòng)減慢、自主排空能力減弱、大便干結(jié)等癥狀。目前，關(guān)于慢性便秘是否是腸道準(zhǔn)備不足的危險(xiǎn)因素尚無(wú)統(tǒng)一定論。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為慢性便秘是腸道準(zhǔn)備不足的一大危險(xiǎn)因素[29-31]，但也有部分學(xué)者認(rèn)為便秘與腸道準(zhǔn)備不足之間不存在相關(guān)性[32-33]。

3.4.2 腸道準(zhǔn)備方案 目前，適用于慢性便秘病人的最佳腸道準(zhǔn)備方案暫無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ASGE）指南[34]建議對(duì)慢性便秘病人采用更積極的腸道清潔方案。中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南[4]指出口服瀉藥進(jìn)行腸道準(zhǔn)備前30 min內(nèi)服用10～15 mg莫沙必利可改善便秘病人腸道備質(zhì)量，對(duì)于慢性便秘病人可采用分劑量、預(yù)先使用緩瀉劑或聯(lián)合胃動(dòng)力藥等方式來(lái)加強(qiáng)腸道準(zhǔn)備。①PEG或磷酸鈉鹽聯(lián)合其他瀉藥。不同清腸劑的聯(lián)合使用可發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，改善慢性便秘病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。乳果糖是一類滲透性瀉藥，常用于治療慢性便秘。有研究表明，乳果糖聯(lián)合PEG對(duì)比常規(guī)的PEG方案可減少便秘病人腸道準(zhǔn)備時(shí)間，改善病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量[35]。也有研究通過(guò)對(duì)比2 L PEG-檸檬酸鹽-二甲基硅油加15 mg比沙可啶方案（2 L混合液分別于檢查前1 d16：00服用1 L，檢查前5 h服用1 L）與4 L PEG方案（檢查前1 d 18：00前與檢查前5 h分別服用2 L），認(rèn)為PEG聯(lián)合其他瀉藥的增強(qiáng)方案在改善便秘病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)，只是提高了病人的依從性[36]。磷酸鈉鹽與PEG是腸道準(zhǔn)備中常用的兩種清腸劑，一項(xiàng)研究比較了不同劑量磷酸鈉鹽與PEG加或不加比沙可啶對(duì)便秘病人腸道清潔的效果，病人分成4組分別服用90 mL磷酸鈉鹽，45 mL磷酸鈉鹽+20 mg比沙可啶，4 L PEG，2 L PEG+20 mg比沙可啶，研究認(rèn)為磷酸鈉鹽加比沙可啶是便秘病人最有效的腸道準(zhǔn)備方案[37]。②PEG聯(lián)合灌腸。目前，普遍認(rèn)為服用瀉藥后的灌腸對(duì)腸道準(zhǔn)備質(zhì)量無(wú)改善。然而有研究表明，在服用瀉藥之前進(jìn)行灌腸可以改善腸道準(zhǔn)備質(zhì)量。Yildar等[38]將227例便秘病人隨機(jī)分為瀉藥前灌腸、瀉藥后灌腸、無(wú)灌腸3組，結(jié)果顯示，3組病人在不良反應(yīng)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但瀉藥前灌腸組腸道清潔效果顯著優(yōu)于瀉藥后灌腸組與無(wú)灌腸組（P＞0.05）。

針對(duì)便秘病人的腸道準(zhǔn)備，首選4 L PEG分次服用方案。若病人年齡較大、耐受性低，可選擇2 LPEG聯(lián)合其他清腸劑、胃動(dòng)力藥或者聯(lián)合灌腸方式，減少病人一次性攝入液體量，達(dá)到充分腸道清潔效果的同時(shí)保證病人的安全。

3.5 其他病人 妊娠期病人通常情況下不建議進(jìn)行腸鏡檢查，目前針對(duì)此類人群腸道準(zhǔn)備方案有效性及安全性的研究較少，但PEG用于孕產(chǎn)婦便秘治療被認(rèn)為是安全可靠的。

緊急結(jié)腸鏡檢查是指下消化道出血病人經(jīng)快速的腸道準(zhǔn)備后，入院12～24 h內(nèi)進(jìn)行的腸鏡檢查。在急診結(jié)腸鏡下的腸道準(zhǔn)備，歐洲腸道準(zhǔn)備指南[3]建議使用PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。Saito等[39]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在140例結(jié)腸鏡急診下消化道出血的病人中，在未進(jìn)行全腸道準(zhǔn)備的情況下，盲腸插鏡成功率為41%，而口服PEG進(jìn)行腸道準(zhǔn)備成功率為74%。在急診結(jié)腸鏡檢查沒(méi)有更多時(shí)間口服清腸劑的情況下，灌腸可能是一種更加高效、安全的腸道準(zhǔn)備方案[40]。

研究表明，肝硬化、高血壓、腦卒中或癡呆等疾病都可能影響病人的腸道準(zhǔn)備效果，但目前很少有針對(duì)這些特殊人群腸道準(zhǔn)備的相關(guān)研究[41]。PEG作為首選用藥被認(rèn)為是安全的，電解質(zhì)紊亂、肝硬化、充血性心力衰竭、腎衰竭病人及孕婦或嬰幼兒腸道準(zhǔn)備應(yīng)該首選PEG，具體的用量應(yīng)由?？漆t(yī)生決定。

4 小結(jié)

腸道準(zhǔn)備質(zhì)量作為早期結(jié)直腸癌篩查的重要前提，多個(gè)國(guó)際指南已將腸道準(zhǔn)備后的清潔度作為結(jié)直腸鏡檢查質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)[42-44]。腸道準(zhǔn)備失敗很可能導(dǎo)致腸道疾病的漏診、誤診，甚至導(dǎo)致結(jié)腸鏡檢查失敗。影響病人腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的因素很多，目前有大量國(guó)內(nèi)外學(xué)者致力于探究影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的相關(guān)因素，但還沒(méi)有達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為年齡、糖尿病、便秘、高血壓、腦卒中、肝腎疾病等是腸道準(zhǔn)備不足的高危因素。國(guó)內(nèi)外關(guān)于孕婦、高血壓、腦卒中、癡呆等病人腸道準(zhǔn)備方案的研究報(bào)道還很少，急診結(jié)腸鏡檢查病人的腸道準(zhǔn)備方案也尚存在爭(zhēng)議。同時(shí)，腸道準(zhǔn)備方案與服用藥物劑量、服用時(shí)間、服用次數(shù)、聯(lián)合用藥以及腸道準(zhǔn)備前的飲食等均相關(guān)，未來(lái)需要更多學(xué)者進(jìn)行更加細(xì)致、深入的探討與研究。