鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)后出血的原因分析及改進措施

陳麗云，呂岫葳，師秀娟，孫 力

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京100730）

慢性淚囊炎是一種常見的眼科疾病[1]，主要由于淚道的阻塞，淚液滯留在淚囊中發(fā)生細菌感染而引發(fā)，主要臨床表現(xiàn)為患眼長期反復(fù)溢淚和溢膿，淚道沖洗可沖洗出膿性分泌物[2]。以女性居多[3]，主要治療方法是通過手術(shù)恢復(fù)或重建淚道引流通道。1994 年，周兵等[4]首次在國內(nèi)報道35 例鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)臨床療效，治愈率達91.5%。之后隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔淚囊吻合術(shù)代替了傳統(tǒng)的術(shù)式，其具有操作方便直觀、術(shù)后恢復(fù)快、面部無瘢痕、療效確切等優(yōu)點，易被病人接受；但其缺點也十分明顯，由于鼻黏膜血管分布豐富，術(shù)后出血成為最常見并發(fā)癥[5]。但鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)目的是形成一個有效的通道，而出血可能會造成吻合口被血凝塊阻塞[6]，直接影響手術(shù)效果。本研究通過對病人術(shù)后出血原因進行分析，改進常規(guī)護理模式，有效降低了術(shù)后出血率，提高了病人滿意度和手術(shù)成功率。

1 臨床資料

選擇2017 年3 月—2017 年12 月在我科治療的慢性淚囊炎術(shù)后出血病人76 例，其中鼻腔填塞不適用力擤鼻2 例，分泌物倒流至咽部咳嗽5 例，病人合并高血壓30 例，病人合并糖尿病22 例，病人合并冠心病8 例，女性病人在月經(jīng)期第4 天～第5 天6 例，血小板減少癥1 例，病人精神緊張2 例。依據(jù)反復(fù)淚道沖洗不暢，淚囊造影顯示淚囊正常的病人為該手術(shù)適應(yīng)證[7]。所有病人術(shù)前均行淚囊造影CT 檢查，確診為單純鼻淚管阻塞性慢性淚囊炎。術(shù)后出血由主管醫(yī)生確定，判斷標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后48 h 內(nèi)，鼻腔及眼部淚點出血量在5 mL 及以上。

2 原因分析

2.1 疾病性質(zhì) 鼻腔周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管分布豐富，無論術(shù)中還是術(shù)后都有可能發(fā)生出血，影響手術(shù)效果。鼻內(nèi)鏡術(shù)后出血的原因包括:①術(shù)后血管收縮劑失效后的反彈性出血；②術(shù)腔填塞物過松致傷口滲血或出血,術(shù)中較大血管損傷造成的出血；③鼻腔病變嚴(yán)重而廣泛，術(shù)中黏膜損傷多而出血[8]；④取紗條過程中傷口未愈合、鼻腔沖洗時血痂脫落和術(shù)后傷口干燥裂開而出血；⑤術(shù)后傷口感染而出血[9]。有研究報告，鼻腔淚囊吻合術(shù)后出血多為細小血管發(fā)生的滲血[10]。針對以上因素，術(shù)者術(shù)中采用吸收性明膠海綿、高膨脹止血海綿(MEROCEL)進行止血。其中高膨脹止血海綿能按照鼻腔的生理特點，與鼻腔黏膜充分接觸，填塞后海綿順應(yīng)性膨脹，可以快速有效止血；同時還可以避免取出時病人的痛苦和出血[11]。這兩種新型可吸收材料被認(rèn)為是鼻內(nèi)鏡術(shù)后止血的理想選擇[12]。另外，高齡病人易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，術(shù)中咬骨鉗咬淚骨時易傷及淚囊，造成出血增多[2]。因此，術(shù)者需要注意術(shù)中咬骨的大小、深淺[13]，避免損傷淚囊導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血。常規(guī)護理方法是遵醫(yī)囑術(shù)前1 h 肌肉注射止血藥巴曲亭，術(shù)后3 d 遵醫(yī)囑靜脈給予抗生素預(yù)防感染，口服云南白藥預(yù)防出血。全身麻醉術(shù)后去枕平臥4 h，并告知病人禁食水4 h 后進食溫涼流食1 d。宜進食清淡、高營養(yǎng)、易消化飲食，避免熱刺激導(dǎo)致血管擴張誘發(fā)出血增加；避免感冒發(fā)生，不要用力咳嗽或挖鼻孔。

2.2 合并癥 合并糖尿病和高血壓的病人在手術(shù)中與術(shù)后最易發(fā)生出血。糖尿病或者高血壓病人一般毛細血管壁會發(fā)生硬化，術(shù)后很容易發(fā)生創(chuàng)面感染，造成創(chuàng)面的結(jié)痂脫落，再次出血[14]。高血壓與冠心病病人由于長期服用抗凝藥物，如阿司匹林、華法林等，對凝血功能造成了嚴(yán)重的影響。對于合并糖尿病、高血壓的病人入院前血壓、血糖控制不穩(wěn)定，住院期間調(diào)整血壓、血糖，由于時間短，效果不理想，如果只是術(shù)日晨指標(biāo)合格就進行手術(shù)，術(shù)后發(fā)生出血的概率很大。

2.3 生理及心理因素 本病常見于中老年女性,女性病人月經(jīng)期不宜手術(shù),主要因為月經(jīng)期血液中激活物質(zhì)增加,血液不易凝固[15],鼻腔內(nèi)供血豐富,手術(shù)創(chuàng)傷無法縫合。另外,大多數(shù)病人存在對手術(shù)及術(shù)后效果的顧慮,緊張和恐懼心理特別明顯，過分緊張導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，血漿兒茶酚胺水平增高，使全身血管收縮、血壓上升而加重傷口出血。

2.4 手術(shù)納入標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)謹(jǐn)導(dǎo)致術(shù)后出血 改進措施前1 例病人入院當(dāng)日查血常規(guī)結(jié)果顯示血小板計數(shù)為62×109/L，既往有色素沉著病史10 年，醫(yī)生與病人家屬交代手術(shù)的風(fēng)險因素，病人表示可以接受。醫(yī)生如期對病人進行手術(shù)，術(shù)后第1 天病人眼部無特殊不適，眼部有少量出血，護士遵醫(yī)囑給予乳酸左氧氟沙星注射液預(yù)防感染、云南白藥膠囊止血治療；采取前額冰敷、抬高床頭等護理措施，并密切觀察病人鼻部出血的情況，告知病人勿劇烈活動。術(shù)后第2 天，護士觀察病人鼻出血未緩解，即刻通知主管醫(yī)生，請血液科會診，建議應(yīng)用重組人血小板生成素注射液每日皮下注射。護士積極巡視病房，密切觀察病情變化，給予病人心理安慰。病人應(yīng)用升血小板藥物后第3 天鼻腔出血明顯較少，復(fù)查血常規(guī)示血小板計數(shù)為74×109/L，繼續(xù)應(yīng)用升血小板藥物，止血治療。第5 天護士觀察病人鼻部及右眼淚小點有少量新鮮出血，醫(yī)生當(dāng)日在局部麻醉下給予病人鼻腔換藥并給予巴曲亭肌肉注射止血治療，同時右眼包扎固定。護士密切觀察鼻部及眼部敷料情況，遵醫(yī)囑積極給予升血小板藥物、云南白藥止血治療。2 周后病人鼻部及眼部無明顯滲血，復(fù)查血常規(guī)，血小板計數(shù)升至正常參考值范圍，停止皮下注射升血小板藥物。病人鼻部及眼部癥狀好轉(zhuǎn)，無滲血，病情平穩(wěn)出院。

3 改進措施

研究表明，如果術(shù)前和術(shù)中采取適當(dāng)預(yù)防措施可以減少術(shù)后出血，很多鼻內(nèi)鏡手術(shù)無須進行鼻腔填塞都可以達到止血效果[16]。本研究中術(shù)者根據(jù)病人術(shù)中情況選擇性地使用納吸棉和高膨脹海綿進行止血，術(shù)后第2 天取出高膨脹海綿。

3.1 體位護理 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，全身麻醉術(shù)后返回病房即刻給予病人抬高床頭30°。減輕病人鼻腔不適感，避免其用力咳嗽或挖鼻孔。告知病人可以張口深呼吸或上唇咬住下唇緩解噴嚏和咳嗽，避免鼻腔內(nèi)填塞物如止血棉脫落導(dǎo)致出血。如果病人需要吸氧，吸氧管不要放入鼻腔造成鼻腔干燥，冰袋外裹薄毛巾冷敷額頭預(yù)防出血。手術(shù)當(dāng)日盡量臥床休息，避免活動性出血。術(shù)后第2 天指導(dǎo)病人進行正確的鼻腔沖洗，利于術(shù)者順利取出高膨脹海綿，從而減少出血。

3.2 加強院前教育 針對40 歲以上的病人入院前取出所有化驗單后，先內(nèi)科會診，再麻醉科會診；兒童病人先兒科會診，再麻醉科會診。高血壓與冠心病病人停止口服阿司匹林、玻立維、華法林等抗凝藥物，要求術(shù)前停2 周。必須口服此類藥物時，請到心內(nèi)科調(diào)整用藥，會診合格后方可收入院。入院后詳細評估病人，對合并高血壓、糖尿病的病人密切監(jiān)測血糖、血壓，使其控制在正常范圍內(nèi)，并要保持穩(wěn)定。手術(shù)當(dāng)日特別是糖尿病病人不能為了降低血糖而運動，從而引起出血。病人就診于門診時告知病人，接到住院處電話通知入院手術(shù)時,如果正處于月經(jīng)期或月經(jīng)前后2 d 內(nèi)要如實告知住院處,推遲入院手術(shù)。如果病人入院后突然來月經(jīng),要即刻停手術(shù),并向病人做好解釋工作。對于緊張、恐懼的病人，護士要耐心聽取病人的需求，另外病人家屬的言行對穩(wěn)定病人的情緒至關(guān)重要。鼻腔淚囊吻合術(shù)是擇期手術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格評估病人各項指標(biāo),全部合格方可手術(shù),避免術(shù)后給病人生理、心理及經(jīng)濟方面帶來不必要的壓力，也避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 加強術(shù)后出院指導(dǎo) 病人術(shù)后3 d 病情穩(wěn)定后出院，出院前1 d 責(zé)任護士告知病人如何準(zhǔn)確進行鼻腔沖洗，按時滴眼藥和鼻部用藥；定期到醫(yī)院進行復(fù)診，并告知病人復(fù)診的重要性；在家休養(yǎng)期間出現(xiàn)不適及時到醫(yī)院就診，以免觀察不及時，導(dǎo)致手術(shù)失敗。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷創(chuàng)新，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)已成為臨床治療慢性淚囊炎的首選治療方法[17]，已經(jīng)成熟應(yīng)用于眼科淚道專業(yè)。我院眼科作為全國重點眼科中心，將眼科專業(yè)分成更為精細的各個亞科，其中淚道專業(yè)是其中之一，目前慢性淚囊炎的病人主要就診于這個科室。病人長期流淚、流膿，嚴(yán)重影響日常生活[18]。本研究通過對我科鼻腔淚囊吻合術(shù)病人進行臨床觀察及原因分析，積極改進護理措施，取得了良好效果。鼻腔淚囊吻合術(shù)病人的手術(shù)效果不僅需要術(shù)者嫻熟的手術(shù)方法，更需要專業(yè)護士提供優(yōu)質(zhì)、有效的護理措施。研究表明，有效護理方法的實施能夠更好地提高手術(shù)治療效果[19]，術(shù)后加強病情觀察和并發(fā)癥的護理能夠促進病人術(shù)后的恢復(fù)[20]。