骶骨腫瘤術后病人膀胱及直腸功能評估的研究進展

賈 崢，管曉敏，張 歡

（上海市第一人民醫院，上海200080）

骶骨原發腫瘤屬少見腫瘤，其發病率占脊柱腫瘤的1%～7%，占所有骨腫瘤的1.0%～4.3%[1-2]。國內外報道以脊索瘤最為常見，骨巨細胞瘤次之，原發高度惡性腫瘤如骨肉瘤、尤文肉瘤等較為罕見；同時，骶骨也是轉移癌的好發部位之一[3-4]。手術是治療原發骶骨腫瘤的主要方式，目標為完全切除腫瘤，并發癥最小化和術后功能最大化，手術切緣已被描述為生存和局部復發的主要預測因素[5-7]。但骶骨解剖結構復雜，毗鄰重要血管和神經，骶骨腫瘤切除過程中，骶神經存在損傷風險，甚至有時不可避免地部分或完全犧牲骶神經以達到滿意的外科邊界[8]。骶神經功能損傷是骶骨腫瘤切除術后最常見的并發癥之一，主要表現為不同程度的排便、排尿功能障礙，顯著影響病人的生活質量[9-11]。但目前部分研究僅使用正常或異常來描述病人膀胱和直腸功能狀態，缺乏對膀胱和直腸功能受損的詳細和直觀描述，導致無法準確判斷病人膀胱和直腸功能受損的嚴重程度，從而無法對病人的術前規劃、術后預期及干預起到很好的指導作用[12-13]。因此，準確評估不同程度的骶神經保留術后膀胱及直腸功能顯得極為重要?，F將膀胱和直腸功能評估的研究進展進行綜述，以期為臨床醫護人員認識和選擇合適的膀胱和直腸功能評估方法提供理論依據，在詳細評估的基礎上，為病人提供針對性護理和康復措施。

1 膀胱、直腸功能與神經根保留的關系及評估的重要性

骶骨腫瘤切除與神經結構受累的關鍵在于盡可能保留骶神經根，犧牲骶神經根可導致膀胱和直腸功能出現障礙甚至喪失，保留骶神經根可以提高骶骨腫瘤病人術后的生活質量。對于骶骨良性腫瘤，術中骶神經根的處理傾向于在不影響腫瘤徹底切除情況下，盡可能保留骶神經根[14]。對于骶骨惡性腫瘤，具有陰性邊緣的手術切除可改善骶骨惡性腫瘤的局部控制和無病生存[15-16]。但骶骨惡性腫瘤經常侵入骶神經根，為保證手術切緣的陰性結果，必然會犧牲骶神經根[17]。20 世紀70 年代，Gunterberg 等[18-20]發表了一系列關于骶神經切除術后病人神經功能的研究，犧牲單側S1～S5 神經根不會影響大部分膀胱和直腸功能，并且保留雙側S3 神經根的病人基本不影響正常功能。這被認為是該領域的第一個系統研究。2002 年，Todd等[10]描述了53 例病人骶骨腫瘤術后膀胱和直腸功能的情況，揭示了至少保留一側S3 神經根，可保留大多數病人的膀胱和直腸功能。后來Hsieh 等[21]回顧了20例骶骨脊索瘤和軟骨肉瘤整塊切除術后的長期臨床結果，Hulen 等[22]研究了骶骨腫瘤切除術后腫瘤及功能的轉歸，均支持這一理論。目前國內外研究關于骶骨腫瘤的研究方向主要為對骶骨腫瘤手術方式的改善，減少病人出現排便、排尿障礙等并發癥的概率，但對于術后已出現排便、排尿障礙的病人的評估不夠細致。然而對骶骨腫瘤術后病人膀胱及直腸功能的詳細評估，有助于判斷膀胱及直腸功能狀態，以及其與骶骨腫瘤神經根切除水平相關性，為病人提供針對性的護理及康復措施提供依據，以期改善骶骨腫瘤病人術后生存質量。

2 膀胱、直腸功能評估工具

2.1 膀胱功能評估工具

2.1.1 尿失禁癥狀評估工具 目前已有的尿失禁評估量表數量較多，且較多針對女性尿失禁癥狀評估及其對生活質量的影響。除專為女性設計的尿失禁量表外，以下幾個工具應用較為廣泛。①尿失禁嚴重度索引(Incontinence Severity Index,ISI)：主要用于尿失禁篩查及嚴重程度分類，簡短方便，后被翻譯成多國語言使用，但缺乏尿失禁類型相關問題[23]。②國際尿失禁咨詢問卷簡表（International Consultation on Incontinence Questionnaire-short form,ICIQ）：是2004 年國際尿控協會制定的一份國際通用的問卷調查表，用于評估尿失禁的頻率、感覺以及對日常生活的影響，ICIQ簡短有效，在臨床實踐上有很強的可操作性[24]。ICIQ制定者認為該量表可用于各類人群尿失禁的評估，強烈推薦用于篩查及評估尿失禁對病人生活質量的影響。③SEAPI-QMM分級系統（the SEAPI-QMM system）：是一種尿失禁標準化的詳細分級系統，包括病人社交、個人應變、生活質量、滿意度4 個維度，總分越高，癥狀越 重[25]。Manganotti 等[26]采 用SEAPI-QMM 和1 h 尿墊試驗作為反復骶神經刺激治療壓力性尿失禁的療效指標，結果顯示骶神經刺激治療對于短期內改善病人的生活質量有一定的效果。SEAPI-QMM 分級系統被廣泛應用于術前和術后評估尿失禁種類和評價療效，具有一定的應用前景。

2.1.2 膀胱功能綜合評估工具 黃林等[27]對164 例骶骨腫瘤術后病人的骶神經功能進行評價，發現骶骨腫瘤術后排尿功能障礙的主要臨床表現為尿潴留、尿失禁、潴留與失禁混合。因此，對骶骨腫瘤術后病人膀胱功能評估，應更傾向于選擇綜合性膀胱功能評估工具。1995 年，Uebersax 等[28]發展了泌尿生殖障礙量表簡版（Urogenital Distress Inventory，UDI-6）。 2010 年，Chan 等[29]將UDI-6 翻譯成中文，包含刺激性癥狀(尿頻、急迫性尿失禁)、壓力性癥狀(壓力性尿失禁、點滴漏尿)、不適癥狀(排尿困難、陰道不適或疼痛)3 個方面，共6 個問題，根據癥狀對生活的影響程度不同分為無、輕度、中度、重度4 個等級，等級越高表明生活質量越差。Fan 等[30]研究顯示，UDI-6 既能評價病人膀胱功能障礙的嚴重程度，又能評價其困擾程度。

2.2 直腸功能評估工具

2.2.1 大便失禁癥狀評估工具 大便失禁評分系統主要有Wexner、Vaizey、AMS 及FISS 評分系統，這些評分系統陸續應用于國內外大便失禁的評估[31-34]。Wexner 肛門失禁評分量表是目前臨床評估大便失禁運用最廣泛的量表，在評估大便失禁嚴重程度方面的臨床有效性和實用性較高，它將失禁的種類分為固體、液體、氣體，還將是否使用衛生墊以及對生活方式的影響程度納入評估范圍，根據頻率的高低給予相應的分值，最后以分值的總和評估大便失禁的嚴重程度[31,35]。Vaizey 等[32]認為Wexner 評分量表簡單易行，但存在一定缺陷，在Wexner 評分表的基礎上增加了藥物的治療情況以及控制大便的時間。AMS 大便失禁評分系統則是在Wexner 和Vaizey 評分表的基礎上增加了病人對排氣和排便感覺的區分以及飲食對大便失禁造成的影響[33]。Deutekom 等[36]對排便功能進行了多方面的評估，包括描述性評估、嚴重性評估（大便失禁評分系統）、生活質量影響性評估（生活質量問卷）及診斷性評估，將其評估結果與病人主觀感知進行比較，結果顯示Wexner 及Vaizey 大便失禁評估量表最符合病人的主觀感受。Wong 等[34]設計的FISS 大便失禁評分系統是將糞便形式分為氣體、滲液、液體、固體，評估其不自主排出的頻率，在此基礎上增加評估對病人生活方式的影響，這些癥狀評估后落入的分數區間，反映大便失禁的嚴重程度。

2.2.2 直腸功能綜合評估工具 直腸功能障礙的評估主要包括大便失禁和便秘的嚴重程度以及對生活質量的影響。很多醫學中心在選擇評估量表時，傾向于選擇同時評估大便失禁及便秘的評分系統。修正版Wingfield 評分量表將直腸的功能分為正常肛門直腸功能、便秘、間歇性的大便失禁、連續性的大便失禁4個級別，依次計為0～3 分，這種簡單的分級評估雖利于臨床實際操作，但不能反映直腸功能的細微變化，僅適用于直腸功能差異較大的病人[37]。日本Kinki 醫科大學提出的直腸功能量化評分標準，較其他評分系統，項目相對具體,且包括大便失禁情況、解便的困難程度以及對生活質量的影響3 個方面[38]。

2.3 骶骨腫瘤術后特異性膀胱直腸評分系統 骶骨腫瘤術后通常伴有一定程度的骶神經功能損傷，不同骶神經水平的損傷會對病人的膀胱與直腸功能造成不同程度的損傷。Biagini 等[39]曾提出骶骨切除后神經功能缺損評分系統，可擴展到對術后膀胱和直腸功能的評估，Fourney 等[40-41]采用此評分系統進行了一系列研究，對膀胱及直腸功能做出了積極的貢獻，但無法準確描述癥狀。以往研究缺乏對不同骶神經損傷層面的病人直腸、膀胱功能的詳細評估，一般用正常和異常來表示。2016 年，北京大學人民醫院骨與軟組織腫瘤中心通過查閱文獻和回顧性調查結果，提出了骶骨腫瘤病人骶神經功能評分系統，包括下肢運動及感覺（M）、排便功能（D）和排尿功能（U）3 個分類，共9 個項目，每個項目計為0～3 分，最高分為27 分，該評分系統保證了對下肢、膀胱和直腸術后功能的詳細描述，對術后功能康復有著一定指導意義[27]。Huang 等[12]采用此評分系統來評估和量化170 例接受骶骨切除術的病人的術后功能結果，Kappa 系數和Spearman 相關分析得出3 名外科醫生對60 例病人評分的一致性較好。

3 膀胱、直腸功能客觀檢測方法

膀胱及直腸功能評估工具有一定的主觀性，應結合臨床客觀手段同步評估。隨著科學技術的發展，對病人膀胱和直腸功能的客觀檢測手段也在進一步提高。

3.1 膀胱功能客觀檢測 目前臨床上膀胱功能客觀檢查主要包括尿動力學檢查、膀胱容量壓力測定、B 超檢查、尿常規分析等。尿動力學檢查能夠評價膀胱頸的功能、評價逼尿肌和尿道括約肌的功能及相互間的協調方式，為選擇合適的治療和康復方法提供依據[42]。定期做尿動力學檢查可以作為一項療效評價，反映尿動力學的變化，是一項積極的管理膀胱功能的方法[43]。簡易膀胱容量測定與尿動力學測定在評估膀胱功能方面一致性良好，且能床邊操作，方法簡單，費用較低，可作為尿動力學測定的補充，動態監測膀胱功能情況[44-45]。另外，排尿日記可以客觀反映每次排尿量、排尿間隔時間及每次排尿總次數、總尿量，可配合使用[46]。

3.2 直腸功能客觀檢測 直腸功能的客觀檢測方法包括肛腸測壓法及三維向量測壓法。肛腸測壓是通過壓力感受器測量記錄病人直腸肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸最大耐受容量、直腸順應性、直腸肛管抑制反射的變化，客觀評價病人直腸功能。三維向量測壓法將直腸肛管的壓力和壓力區長度結合，立體直觀地觀察肛管各個方向的壓力，是對肛管測壓法的拓展。

4 小結

骶神經在支配病人膀胱及直腸功能上有至關重要的作用，骶骨腫瘤手術治療過程中，不管是術前計劃切除，還是術中意外損傷骶神經，都會導致病人出現不同程度的神經功能缺陷。目前，對骶骨腫瘤病人術后膀胱及直腸功能的評估缺乏統一、有效的評估系統，極大地限制了對骶骨腫瘤病人術后排便排尿功能康復的研究。評估膀胱及直腸功能的工具及客觀檢測方法有很多，本研究側重于對膀胱及直腸功能評估方法的總結，為選擇合適的評估方法，評估骶骨腫瘤病人膀胱和直腸功能提供參考，以進一步驗證其與骶骨腫瘤神經根切除水平的相關性，為病人提供針對性的護理及康復措施。未來研究可將主觀評估工具與客觀測量方法結合，更全面地評估骶骨術后腫瘤病人膀胱與直腸功能，進行針對性干預的效果研究。