早期前列腺癌病人治療決策輔助研究進展

王瑋荻，蔡 純，方漢萍，陳小芹，何 梅

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430030）

世界范圍內前列腺癌的發病率在所有男性惡性腫瘤中位居第2 位，死亡率位居第5 位。在歐美國家前列癌的發病率已超過肺癌，成為第1 位危害男性健康的腫瘤。中國的前列腺癌發病率雖遠低于歐美國家，但隨著人均壽命的增長，生活水平的提高以及醫學診斷技術的改進，前列腺癌的發病率呈現大幅上升[1]。與其他癌癥相比，前列腺癌通常生長緩慢，隨著血清前列腺特異性抗原(PSA)篩查早期前列腺癌在世界各地被廣泛應用,越來越多的早期前列腺癌被診斷[2]。早期前列腺病人通常面臨多種治療選擇，包括等待觀察、前列腺根治手術、放射療法以及激素去勢療法等，而當前還沒有研究確切證實哪種治療方式最好，但不同的治療選擇會對病人排便、排尿及性功能等造成不同程度的影響，因此，病人常常面臨決策沖突[3]。如果病人的決策沖突得不到有效解決，則可能導致延遲決策，產生后悔、不滿等情緒，并將壞的臨床結局歸因于醫生；另外，如果缺乏有效的決策支持，病人則更可能采取過度治療[4]。決策輔助(decision aids,DAs)是幫助病人參與臨床決策的一種工具，通過向病人提供不同治療方案的益處和風險，并幫助病人結合自身價值觀對不同治療方案進行權衡，最終做出審慎且符合自身偏好的治療選擇[5]。

1 前列腺癌決策輔助的內容

與一般的健康教育材料相比，決策輔助系統需要提供針對性的信息支持及價值觀/偏好判斷的方法等。

1.1 信息支持 主要包括前列腺癌的一般知識、各種治療方法的相關信息，具體包括每種治療的過程、各種治療方案的風險和益處并明確表明各自的發生概率。通常采用圖表的形式對不同治療方式進行總結性對比，以達到形象直觀的目的。

1.2 價值觀及偏好的判斷 目的是為了讓病人權衡利弊，明確自己對不同治療方式的偏好，初步形成傾向性的選擇，便于后續進行針對性的臨床咨詢。進行價值觀/偏好清澄或判斷的方式多種多樣。如Chabrera等[6]以舉例子的方式分別展示選擇了不同治療手段的早期前列腺癌病人的經歷，將他們是如何結合自己的價值觀及偏好來看待不同選擇可能產生的收益和不利以及他們在決策過程當中如何獲取支持的經歷融入其中，便于病人比照自身情況以做參考。密歇根泌尿外科改善合作組織（Michigan Urological Surgery Improvement Collaborative,MUSIC）[7]利用已經做了治療選擇的前列腺癌病人的大數據（包括年齡、體重、PAS、Gleason 評分、活檢結果、癌癥是否轉移以及是否有心臟病或糖尿病等）開發了一個在線工具用以展示具有類似情況的病人曾經做出的選擇。病人只需要輸入相關結果，即可得出選項，以供其決策參考。上述方式雖然可以提供一定的參考，但是還是需要病人結合自身情況，自行梳理判斷。Cuypers 等[8]將價值澄清設計成需要在兩種治療方式之間進行權衡的陳述，比如“主動觀察”與“選擇治療”的權衡被描述為“如果治療可能不是必需的，那我傾向于等待”。而美國衛生質量及研究機構提供的前列腺癌在線決策輔助工具“Knowing Your Options”[9-10]中則根據不同治療選擇對生活質量的影響采用假設疑問以及多項選擇的形式來幫助病人理清價值觀/偏好，如“如果你不能控制膀胱并需要在日常生活中佩戴吸水墊，這種失控對你來說意味著什么？這將是：A 表示非常糟糕，我可能無法適應；B 表示糟糕，但是我可以適應；C 表示對我來說這是個小調整”。也有研究采用簡單的視覺模擬尺展示病人在控制癌癥、保持腸道及泌尿道控制以及性功能方面的優先級[10]。這些方式相對快捷、方便，但是不夠全面。Shirk 等[11]引入市場營銷領域的聯合分析法幫助病人澄清價值偏好，根據影響前列腺癌病人決策的顯著因素（即屬性）及每個因素的水平（即屬性水平），利用聯合分析法生成一系列對比卡片，即虛擬選擇，通過病人對提供虛擬選擇進行打分，進而明確各屬性對病人的相對重要性或偏好，最終系統會以柱狀圖的形式直觀展示病人對不同影響因素的重視程度。這種方法相對全面、科學，但需要借助相關軟件且耗時相對較長（10～15 min）。

1.3 其他 幫助前列腺癌病人列出向醫生提問的提問清單、憂慮事件清單以及價值觀/傾向性選擇清單等，病人可以從中勾選相應的項目或自行添加補充項目，方便后續針對性地同醫務人員進行溝通、咨詢[9]。另外，鑒于配偶或家庭照料者是前列腺癌病人決策的重要利益相關者，也有決策輔助系統提供了前列腺癌病人照顧者可能面對的生活以及如何在自我照料及照顧他人中尋得平衡的相關信息，以便他們參與共同決策[7]。

2 前列腺癌決策輔助的形式

當前，用于前列腺癌的決策輔助系統形式多樣，但主要包括兩大類別：基于宣傳手冊的紙質版決策輔助系統以及基于計算機或網絡平臺的電子化決策輔助系統。不同的形式各有利弊，適合不同類型的病人人群。有研究表明，不同年齡的病人對決策輔助系統形式的喜好不同，年輕的前列腺癌病人及多數醫務人員喜歡網絡形式的決策輔助系統，而年紀大的病人則更傾向于手冊形式[12]。加拿大一項針對前列腺癌病人獲取決策信息偏好的調查顯示，有68%的參與者期望通過網絡形式獲取有關前列腺癌的信息及治療方法，而高達85%的人更愿意通過紙質版獲取；且有63%的參與者想要同時通過網絡和紙質版獲取信息[13]。決策輔助以宣傳手冊呈現對文化程度較低的人群或者老年人同樣適用，但是花費較大，很難做到個體化且可及性較差[14]。而基于計算機或網絡平臺的決策輔助系統信息容量大，可以與多媒體相結合，提供信息的形式多樣，可以滿足個體化的需求，而且更新方便，可及性好，但對病人的文化程度有一定的要求[12]。因此，要想使決策輔助系統獲得最大程度的效應，可以同時采用兩種形式，即以網絡為載體，但同時提供紙質版下載打印選項，可以由第三方打印后提供給有需要的病人及其家屬[15]。

3 前列腺癌決策輔助的質量評價

目前，越來越多的病人決策輔助系統被建立并使用，但是它們的質量卻參差不齊，其內容中的部分信息存在偏倚或未表明證據來源。鑒于決策輔助系統提供的內容可能對病人的選擇產生重大影響，國際病人決策輔助標準（International Patient Decision Aids Standards，IPDAS）協作組織于2003 年成立，其主要任務是建立統一的決策輔助系統質量評價體系，為病人決策輔助系統的內容、發展、使用和評估提供一整套基于循證醫學的框架體系，以加強病人決策輔助系統的質量和效果管理。在制定評價體系的過程中，IPDAS 協作組織采用德爾菲法廣泛征詢意見，最終建立了3 個評價模塊：對病人決策輔助體系內容部分的評價、建立流程的評價和效果的評價[16]。

Adsul 等[17]根據IPDAS 及其他被認為與前列腺癌決策相關的標準對14 個早期前列腺癌決策輔助系統進行了審查和系統評價，結果發現沒有一個滿足所有質量標準；在內容部分雖然所有前列腺癌決策輔助系統中均涉及了對放射和手術兩種方式的討論，但只有10 個（71.4%）討論了主動監測和（或）觀察等待，8 個（57.1%）討論了激素治療，雖然64.2%的前列腺癌決策輔助系統展示了不同治療選擇的益處和風險及其可能產生的結局概率，但只有2 個（14.3%）完整地描述了所有治療方式的風險和益處；10 個（71.4%）決策輔助系統為病人做了價值觀/偏好澄清提示并為治療決策提供了步驟；在建立流程及評價部分，盡管現有證據強調了將配偶納入前列腺癌決策制定過程中的重要性，但只有約50%的前列腺癌決策輔助系統鼓勵病人同他們的配偶共享決策，而只有14.3%的決策輔助系統在建立過程中納入了前列腺癌病人配偶的觀點；另外，在決策輔助系統正式運用之前，只有4 個（28.6%）對病人進行了測試，且沒有一個針對醫生進行測試。說明目前前列腺癌決策輔助系統的質量還存在提高空間。

4 前列腺癌決策輔助的應用效果評價

決策輔助系統的主要目的是提高決策質量，而決策質量是指在病人充分知情的情況下，所選擇的治療在多大程度上反映了病人的偏好并得到了多大程度的實施[18]。因此，評價病人決策質量或決策輔助系統的有效性的指標應該包括：病人對治療選擇的知情程度或認知程度，病人在決策過程中的參與情況以及病人接受的治療與其目標的一致程度等[19]。

4.1 病人對治療選擇的知情程度 主觀層面上，可以通過直接詢問病人對前列腺癌相關知識的掌握情況[8]。客觀層面上，研究者一般通過自行設計問卷來評價病人對前列腺癌基本知識及相關治療選擇的了解程度[6]；另外，前列腺癌決策質量工作表（Decision Quality Worksheet for Treating Prostate Cancer）[8]中5個關于前列腺癌治療選擇知識的多項選擇測試也可用于輔助評價。

4.2 病人在決策過程中的參與情況 病人在決策過程中的參與情況又包括決策沖突、決策準備度及決策參與程度等。決策沖突，即病人不確定該如何做出選擇。決策沖突量表（Decision Conflict Scale,DCS）[20]是目前運用最多的決策沖突評價工具，該量表從5 個維度對病人的決策沖突進行評估：信息是評估病人是否了解可供選擇的治療方案及相關方案存在的利益和風險；價值清晰性是評估病人是否明確與治療選擇相關的個人價值/偏好傾向；支持是評估病人在決策時是否得到支持和建議，是否承受其他人的壓力；不確定性是評估病人是否確定哪種治療方案對自己最好；決策有效性是評估病人是否覺得做了一個有效的決策。量表共16 個條目，采用Likert 5 級評分，得分越低則決策沖突越低，決策輔助越有效，各維度Cronbach's α 系數為0.78～0.92，具有良好的信度。決策準備度量表（Preparation Decision Making,PrepDM）[21]可用于評價病人在決策過程中的準備狀態及病人感知的決策輔助系統的有效性。該量表具有較好的信度，Cronbach's α 系數為0.92～0.96，共10 個條目，采用Likert 5 級評分,得分越高則病人準備度越高，決策輔助越有效。病人在決策過程中的參與程度可采用觀察法、質性訪談或問卷調查等方法來完成。其中，卡片分揀式量表（Control Preference Scale，CPS）在調查前列腺癌病人決策參與領域得到了較為廣泛的運用[22-23]。CPS 由兩部分組成，分為決策參與態度量表和決策參與實際量表，可用于調查病人臨床決策參與態度和實際決策參與類型，即主動型、合作型及被動型，通過比較病人決策參與態度與實際參與的一致度或差異來評價病人的決策參與程度，進而反映決策輔助系統的作用。

4.3 決策與病人目標的一致程度 評價決策與病人目標/偏好的一致程度是決策后評估決策質量的重要指標，主要采用決策滿意度量表（Satisfaction with Decision,SWD）[24]和決策后悔量表(Decision Regret Scale,DRS)[25]。SWD 用于評估病人對決策的滿意程度，包括6 個條目，采用Likert 5 級評分,得分越高則滿意程度越高。該量表具有較好的信度（Cronbach's α 系數為0.86）。DRS 用于評估病人做出決策后的痛苦和懊悔程度，共有5 個條目，采用Likert 5 級評分,得分越高則病人后悔程度越高，該量表具有較好的信度（Cronbach's α 系數為0.81～0.92）。

4.4 其他 其他評價前列腺癌決策輔助系統應用效果的指標還包括病人的應對技能以及健康相關結局，如生活質量、焦慮、抑郁水平等[26]。

Lin 等[27]納入了13 個研究[3 個隨機對照試驗（RCT），10 個類實驗研究]針對前列腺癌決策輔助系統的應用效果做了系統評價，結果顯示，雖然決策輔助對于病人最終決策選擇的影響還不明確，但是它可以提高病人的知識，促進病人更加積極地加入決策制定中，并能降低焦慮及抑郁水平。而Violette 等[26]評價早期前列腺癌決策輔助系統的應用效果的系統評價及Meta 分析納入了14 個隨機對照試驗（共3 377 例病人），結果提示，決策輔助可以在一定程度上降低決策后悔度（2 個研究），但不同研究在降低決策沖突（4 個研究）、提高決策滿意度（2 個研究）及知識水平（2 個研究）方面的效果差異很大，Meta 分析結果提示試驗組與對照組相比沒有優勢，但有優于對照組的趨勢。沒有觀察到使用決策輔助系統會促使病人選擇延遲治療或相對緩和的治療方式。因此，還需要開展多中心、大樣本、高質量的RCT 以進一步論證決策輔助系統在提高前列腺癌病人治療決策質量中的有效性。

5 思考與展望

研究表明，大多數前列腺癌病人期望參與到治療決策當中，并且想要獲取決策支持[14-15]，而同時已有多項研究在一定程度上證實了前列腺癌病人決策輔助系統的有效性，但迄今為止，其臨床應用比例還較低[28]，在國內，尚未檢索到有關前列腺癌病人決策輔助系統的開發與應用的相關報道。國外前列腺癌病人治療決策輔助的研究成果及局限可以為國內開展相關研究及臨床應用提供借鑒和參考。

5.1 保證決策輔助的構建質量 決策輔助系統的質量直接影響到醫務人員對其信任度以及用于病人干預的效果。因此，開發時應盡可能滿足IPDAS 標準，解決現有前列腺癌決策輔助系統存在的常見問題，避免研發新工具時造成資源的浪費。一方面，應平衡地展示所有治療選擇的相關信息，且提供的信息應具有循證來源；另一方面，所有利益相關者，包括醫務人員、前列腺癌病人以及其家屬均應參與到決策輔助系統的構建過程當中[29]。另外，不同國家在開發前列腺癌決策輔助系統時，應考慮具體國情及文化因素，以提高決策輔助系統的臨床實際運用。

5.2 確保決策輔助的實施質量 第一，加強對醫務人員的培訓。盡管泌尿科外科醫生及放射腫瘤醫生對前列腺癌決策輔助系統整體持積極態度，但是很多人對其并不熟悉且對其應用效果不確定[28]，或認為決策輔助系統的使用會對醫患關系造成不利影響[30]，這在一定程度上解釋了其臨床運用較少的現象。因此，有必要向醫務人員開展針對性的干預，普及相關知識轉變他們的觀念，并培訓決策輔助系統的使用方法及技巧[12]。第二，充分發揮護士在決策輔助過程中的作用[31]。時間限制是影響醫生使用決策輔助系統的另一大原因，他們認為在臨床咨詢過程中使用決策輔助系統非常耗時[30]。決策輔助的運用涉及多學科團隊協作，而護士與病人接觸的時間最長，也更適合向病人提供咨詢服務[12]，可以通過護士向病人提供宣教手冊、網絡等途徑為病人提供循證且中立的治療信息，并指導病人進行價值觀/偏好判斷，向病人提供與醫生有效溝通的技巧，以節省醫生的診療時間，促進醫患雙方進行有效的治療性溝通。第三，采用易于病人接受的形式。基于網絡并提供打印版本的決策輔助系統可以結合病人的喜好進行發放，既能兼顧病人個體化需求，又能提高可及性且易于更新，可能是提高前列腺癌病人決策輔助系統利用率的策略。