中醫(yī)藥治療膽石癥的研究進展

曾思敏，劉熙榮，李生發(fā)，林華勝，周衡，程臣，牟麗環(huán)，韋靜，黃貴華

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃肝病科，廣西 南寧 530200)

膽石癥是一種膽道系統(tǒng)包括膽管及膽囊部位發(fā)生結石的疾病，臨床以腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸、惡心嘔吐等為主要癥狀，易并發(fā)膽道感染、膽源性胰腺炎、膽道梗阻、甚至膽囊穿孔等，嚴重威脅人類健康。膽石癥在我國成人發(fā)病率為9%～10.1%[1]，隨著飲食結構和生活方式的改變，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。膽石癥具有復發(fā)率高、排石不通、溶石困難等特點。目前西醫(yī)對膽石癥大多采取手術治療，大體可分為膽囊切除術和保膽取石術兩種方式。膽囊切除術會損傷膽管，不能保留膽囊的功能，影響機體消化吸收；保膽取石術并不能根除形成結石的原因，有較高的術后殘石率及結石復發(fā)率[2]。中醫(yī)藥在預防膽結石再生、溶石、排石等方面成效頗著，具有副作用小、復發(fā)率低等優(yōu)點。現(xiàn)就中醫(yī)藥對膽石癥的認識及治療進展綜述如下。

1 中醫(yī)的病因病機

膽石癥屬于中醫(yī)學“腹痛”“脅痛”“黃疸”“膽脹”等范疇。許多醫(yī)家認為嗜食肥甘厚膩、七情內(nèi)郁等導致肝膽氣機不暢，濕熱、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物蓄積于膽，使膽汁排泄不暢，久熬成石是膽石癥發(fā)病的主要機理。膽汁為肝之余氣所化，膽汁的化生和排泄受肝臟疏泄功能的調(diào)節(jié)，正如張錫純認為:“肝膽之氣不舒，膽汁流行受阻，則結石不斷凝聚增大……然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下降，膽火不降”。由此可知膽石癥病位在膽腑，與肝膽、脾胃之氣關系密切。

趙智強教授[3]認為膽石癥多因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱或稟賦不足、體質(zhì)因素、蟲積損傷所致，氣滯、血瘀、痰濕、濕熱為本病的基本病理因素。張德元[4]認為本病的病因不外乎三：一是情志內(nèi)傷，使肝膽疏泄失司；二是飲食失節(jié)，損傷脾胃，而致濕濁蘊阻，久則化熱；三是外感濕熱之邪，熏灼肝膽，最終導致氣滯郁結或溫熱內(nèi)蒸而為病。鄭亮教授[5]提出膽石癥的主要病理因素為“濕熱”“氣滯”“瘀血”，治療上提倡疏肝行氣、通腑導滯、活血通瘀、緩急止痛為基本大法。文獻研究顯示，膽石癥的主要病位證素是肝、膽，主要病性證素是濕、熱、氣滯(共占總頻次的81.69%)，肝膽氣滯證與肝膽濕熱證是膽石癥患者最常見的證型[6]。

體質(zhì)是膽石癥反復發(fā)作的關鍵因素，許多醫(yī)家致力于通過糾正體質(zhì)的偏頗從而預防結石再生。伊西磊等[7]發(fā)現(xiàn)120例膽石癥患者中，各中醫(yī)體質(zhì)類型的分布由多到少依次為：濕熱質(zhì)(35例)>痰濕質(zhì)(25例)>氣虛質(zhì)(15例)>氣郁質(zhì)(14例)>血瘀質(zhì)(9例)>陽虛質(zhì)(8例)>平和質(zhì)(7例)=陰虛質(zhì)>特稟質(zhì)(0例)，其中以實性體質(zhì)(濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和氣郁質(zhì))居多。姜玉娟[8]通過回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，膽石癥組的痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)和氣郁體質(zhì)明顯高于正常組(P<0.05)，其中濕熱體質(zhì)最多。從上述兩組研究中可得出膽石癥患者以痰濕、濕熱為主要體質(zhì)，而濕熱質(zhì)可能比其他體質(zhì)的人群更易患膽石癥。

2 名醫(yī)臨床經(jīng)驗

許多名醫(yī)大家對膽石癥的治療具有豐富的臨床經(jīng)驗，強調(diào)分期論治，將本病分為發(fā)作期和穩(wěn)定期，常以疏肝行氣、清熱利濕、消瘀散結、利膽通腑為治療原則，并取得較好療效。

謝旭善[9]認為肝郁氣滯、膽失通降為本病的基本病機，常以疏肝解郁、清熱利濕、消痰化瘀為組方原則，并將該病分為急性發(fā)作期和靜止期，認為急性發(fā)作期多合并有膽系感染，治療應以攻邪為主，通降為先；靜止期以溶石排石為主，善于用金錢草、郁金、雞內(nèi)金、生大黃來利膽排石。孫志廣[10]也把本病分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期，認為急性發(fā)作期多為實熱證，治當通腑泄熱、清肝利膽，強調(diào)通腑攻下法是最為直接的利膽之法；穩(wěn)定期則以氣滯證及濕熱證為主，并對于膽道阻塞，氣機郁結者，喜用陳皮-枳殼調(diào)暢氣機；對于濕熱壅滯膽腑者，常用黃芩-柴胡藥對，并適當配伍排石、溶石藥。楊國紅[11]認為膽石癥為熱、濕、瘀互結而成，治以清熱利濕、消瘀散結為法，常以金錢草、雞內(nèi)金、海金沙、威靈仙、炙甘草為基本方，膽石癥病久必瘀，故常配伍祛瘀散結之品。曹志群[12]認為本病以肝膽失疏、脾失健運為本，氣滯血瘀、濕熱痰濕內(nèi)蘊為標，常以疏肝行氣止痛、清熱利濕、利膽排石，疏肝健脾為治則辨證組方，并自創(chuàng)利膽排石湯(柴胡、白芍、炒枳殼、茵陳、雞內(nèi)金、金錢草、郁金、黃芪、砂仁)治療膽石癥，療效良好。

陳寶貴[13]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)膽石癥患者多以肝氣郁結者居多，認為肝膽疏泄不及是膽石癥基本病機，治療上重視調(diào)暢氣機，以“通、降”為旨，常以疏肝理氣、利膽排石為法，自擬四金二胡湯，提倡配合壓耳穴以促進排石。張祥霞等[14]強調(diào)膽為六腑之一，以通為用，利膽當先通腑，臨床治療膽石癥常用“通法”為導，同時張德元[4]認為通腑可以促進膽囊的收縮，有利于肝膽濕熱之驅(qū)除和膽汁的分泌，使結石乘勢排出。邵銘教授[15]認為在自身體質(zhì)影響的基礎上，加上飲食結構不當、情志失調(diào)是形成膽石癥的根本原因，其基本病機為濕、熱、瘀阻滯肝膽，致肝膽疏泄失常，并將膽石癥歸納為肝膽濕熱證、濕熱瘀阻證、肝郁氣滯證、脾虛肝郁證與濕從寒化證5種證型。陳樹真[16]認為肝氣郁結、濕熱內(nèi)蘊、痰瘀交阻、膽失和降為本病的病理變化，提出理氣、祛濕、化瘀之法可以改善膽囊收縮功能，增強膽道動力，促進膽汁排空，并運用取類比象的方法，創(chuàng)立沖擊排石療法(清源、蓄水、開閘、通利四法)，即通過凈化膽汁、促進膽汁分泌和排泄、通導腑氣的方法促進結石的消溶和排出。

3 單純中藥驗方治療

研究發(fā)現(xiàn)中藥治療膽石癥可以縮減結石的大小和數(shù)目，改善血清學指標，改善患者臨床癥狀，具有療效確切、副作用小等優(yōu)點。

王國英[17]選取50例膽結石患者隨機分為兩組，對照組用鵝去氧膽酸治療，治療組采用利膽排石湯治療，治療組總有效率92%明顯高于對照組的72%，治療組不良反應的發(fā)生率明顯低于對照組。呂杭州等[18]將膽結石患者120例隨機分為治療組與對照組各60例，對照組用膽石利通片，而治療組則采用沖擊排石方 (柴胡、茵陳、梔子、黃芩、青皮、木香、枳殼、威靈仙、金錢草、蒲公英、大黃)治療，結果發(fā)現(xiàn)治療組結石的大小和數(shù)目減少程度、血清膽固醇下降水平、證候積分改善率及臨床療效均高于對照組，提示沖擊排石方可能通過降低血清膽固醇含量起到治療膽結石的作用。徐步海[19]等觀察在基礎治療上加用江氏排石湯治療痰瘀互結型膽石癥患者，發(fā)現(xiàn)其在改善血清學指標及影像學指標均優(yōu)于基礎治療加用金膽片組。劉明仁[20]等將200例泥沙樣膽結石合并膽囊炎患者隨機分為兩組，治療組102例口服四金排石利膽湯，對照組98例口服消炎利膽片，治療組有效率為91.18%，明顯優(yōu)于對照組的77.55%。

牛祎明[21]將98例膽結石患者隨機分對照組與觀察組各49例，觀察組在常規(guī)療法基礎上加用中藥化石排石湯，觀察組患者總有效率、膽囊體積縮小率明顯高于對照組(P<0.05)。韓麗霞[22]回顧性總結北京名中醫(yī)韓臣子門診治療肝膽氣郁型膽總管結石患者76例，治療組運用調(diào)中溶石湯加減，對照組予中成藥益膽片，治療組總有效率95.0%，對照組總有效率66.7%，治療組療效優(yōu)于對照組；治療組在改善患者腹脹納差、胸悶惡心、暖氣、便干等臨床癥狀上優(yōu)于對照組。陳小菁等[23]觀察大柴胡湯治療高膽固醇結石的豚鼠，發(fā)現(xiàn)大柴胡湯可促進膽汁、膽汁酸分泌，降低膽固醇和膽汁中黏蛋白的含量，抑制膽囊黏蛋白基因MUC1、 MUC2、MUC3的表達。李凱杰等[24]將82例膽囊泥沙樣結石患者隨機分為對照組40例和治療組42例，對照組口服排石利膽顆粒，治療組口服自擬中藥湯劑，并結合體位排石治療，治療2周后治療組總有效率為97.61%，明顯高于對照組的67.50%；治療組的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、堿性磷酸酶、總膽汁酸與對照組相比均顯著降低。

4 中藥結合手術治療

如何預防術后結石復發(fā)，避免二次手術是治療膽石癥的一個新研究方向。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥結合手術治療膽石癥能有效減少術后的殘石率和復發(fā)率。

全國老中醫(yī)周玉朱[25]推崇在手術前后采用中醫(yī)藥結合治療，可以起到疏肝利膽、溶石排石，防止結石復發(fā)的作用。賈學峰等[26]將66例膽固醇型膽結石患者隨機分為兩組，均行腹腔鏡保膽取石術，術后予常規(guī)補液和抗感染等治療，觀察組在此基礎上加服復方利膽排石湯，治療后兩組膽囊壁厚度、膽汁中總膽固醇、直接膽紅素、間接膽紅素及鈣離子含量均顯著降低，膽囊收縮功能和膽汁中總膽汁酸含量均明顯升高，觀察組顯著優(yōu)于對照組，觀察組治療后殘石率和結石復發(fā)率顯著低于對照組，總有效率顯著高于對照組。何勇[27]在腹腔鏡手術基礎上加用消炎利膽湯加減治療膽囊炎伴膽石癥患者，其總有效率(95.83%)顯著高于單純腹腔鏡手術治療(79.17%)。

彭秀山[28]將66例膽總管術后病人，治療組口服疏肝利膽排石湯治療，對照組不予任何處理，1個療程結束后，治療組治愈28例，有效3例；2個療程后，再次治愈4例，總有效率為96.9%，而對照組僅有1例痊愈，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。陳永輝[29]將保膽取石術后5 d的病人隨機分為治療組和對照組，治療組予自擬中藥陷胸三金湯，對照組予膽石利通片治療，治療組在改善臨床癥狀、降低膽囊壁厚度、恢復膽囊收縮功能均優(yōu)于對照組。江志沅等[30]研究發(fā)現(xiàn)消炎利膽片聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡碎石取石術治療膽石癥，可以改善患者中醫(yī)癥狀評分、降低術后并發(fā)癥及結石復發(fā)率。婁靜等[31]用柴芍疏肝利膽排石湯治療膽結石合并慢性膽囊炎，發(fā)現(xiàn)觀察組的炎癥療效、結石消融療效、臨床療效均明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組，治療后癥狀評分、復發(fā)率低于對照組。

5 用藥規(guī)律及藥理機制

臨床治療膽石癥的藥物中以理氣類居多，同時現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)部分中藥具有抑制結石形成，促進膽石排出的功效，因此需根據(jù)臨床選用對膽石敏感且合適的中藥。

鮑雪東[32]發(fā)現(xiàn)朱培庭教授治療膽石病的處方按功效從高到低可分為補氣藥、養(yǎng)陰藥、理氣藥、消食藥等，前5位藥物依次為茵陳、虎杖、生山楂、黃芪、太子參。汪得利等[33]對148例膽石癥患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其主要分為肝郁氣滯、肝膽濕熱、瘀血阻滯、肝陰不足等4種證型，其中肝郁氣滯型最常見，用藥分布按藥效由高到低依次為理氣藥、清熱藥、健脾補虛藥、消食藥、活血化瘀藥等，按藥物使用頻率由高到低分別為柴胡、木香、麥芽、蒲公英、佛手、法半夏、川楝子、黃芩、郁金、枳殼、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、延胡索等。馬思佳[34]、趙玉清等[35]通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)膽結石癥在臨床上主要表現(xiàn)為肝失疏泄證和濕熱郁遏證，臨床上多選用具有疏肝理氣、清熱利濕、消石導滯、利膽通腑等功效的中藥。

陶婷婷[36]研究發(fā)現(xiàn)金錢草總黃酮組可增加草酸鈣結石SD大鼠24 h尿量、尿凝血酶原片段-1(抑石因子)的含量，降低24 h尿鈣和尿草酸含量(成石因子)的水平，認為金錢草總黃酮類物質(zhì)可能通過增加尿液中凝血酶原片段-1的含量，減少尿鈣及尿草酸的含量，從而抑制草酸鈣結石的形成，并通過利尿作用，促進微小結石排出。吳洪娟等[37]也研究發(fā)現(xiàn)金錢草水煎劑有助于改善膽囊結石患者臨床癥狀，減少膽囊結石數(shù)目及縮小直徑，可能與升高CCK-A含量，降低VIP含量有關。汪龍德[38]在實驗研究中發(fā)現(xiàn)郁金具有保肝利膽排石功效，其作用機制可能是通過抑制奧狄氏括約肌的位相性收縮，促進膽囊和十二指腸收縮。海金沙具有促進膽汁分泌、抑制草酸鈣結石的形成、抗氧化、抗菌等多種藥理活性[39]。

6 展望與不足

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)膽石癥多由膽汁成分異常、膽道運動功能失調(diào)所致。手術為西醫(yī)治療膽石癥的主要方式，但未能改變膽囊運動功能，也無法改變膽汁中的致石性。許多醫(yī)家認為氣滯、血瘀、痰濕、濕熱等為本病的基本病理因素。中醫(yī)藥能通過糾正體質(zhì)的偏頗，調(diào)整機體的內(nèi)環(huán)境，從根本上阻斷形成結石源頭來預防膽石的再生，并通過溶石、排石的方法來清除結石，達到標本兼治的目的。諸多研究發(fā)現(xiàn)中藥確實具有溶石排石的作用，如金錢草[36-37]、海金沙[39]、雞內(nèi)金[40]、威靈仙[41]、茵陳[45]等藥確實有溶石功效，西醫(yī)藥理學研究發(fā)現(xiàn)其可能與改變膽汁成分、利膽、消炎，從而使結石解體消融有關；又如柴胡[42-43]、郁金[38]、枳殼[43-44]、大黃[43]等理氣通腑藥有排石功效，西醫(yī)藥理研究發(fā)現(xiàn)其可能與促進膽囊收縮蠕動、促進膽汁排泄，從而促使結石排出有關。由此可推測中藥可通過促進脂代謝、促進膽汁分泌排泄、改變膽汁成分、改善膽道動力、減輕膽道感染等作用機制，抑制膽結石的形成和促使其消融、排泄。

中醫(yī)藥治療膽石癥現(xiàn)尚局限于理論研究和臨床觀察，缺乏高質(zhì)量、多中心的臨床研究，且中藥的具體的起效成分、作用的靶點、作用機制尚不明確。未來應致力于通過發(fā)現(xiàn)溶石排石中藥的共通點，深入研究單味中藥藥理學及作用機制。