基于方劑因證施量相關(guān)策略探討缺血性腦損傷的中醫(yī)臨床研究

王文瑄，朱慧淵，王江，張琛，韋克克，羅斌

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

缺血性腦損傷，又稱缺血性腦卒中，是由于各種原因?qū)е履X部血管缺血壞死，而損傷腦神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而產(chǎn)生一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為偏癱、失語，嚴(yán)重者會導(dǎo)致昏迷或死亡[1]。缺血性腦卒中嚴(yán)重影響人們的身體健康，發(fā)病率和復(fù)發(fā)率極高[2]。臨床上對缺血性腦損傷的治療研究甚多，故本文基于方劑因證施量策略從以下幾個方面探討缺血性腦損傷的臨床治療。

1 中醫(yī)對缺血性腦損傷的認(rèn)識

中醫(yī)把缺血性腦損傷稱為“中風(fēng)”，又因?yàn)槠渫蝗话l(fā)病，亦稱之為“卒中”。本病以猝然昏撲，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥[3]。病勢輕者僅見半身不遂及口眼歪斜，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏仆而危及生命。

本病的病因病機(jī)復(fù)雜，但無外乎虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六因致病。《靈樞》有“真氣去，邪氣獨(dú)留”，以“內(nèi)虛邪中”立論；張元素以熱病論治，認(rèn)為“風(fēng)本生于熱，熱為本，風(fēng)為標(biāo)”；朱丹溪提出“濕痰生熱”，脾虛濕困成痰，痰生熱，熱生風(fēng)；王清任指出中風(fēng)病由“氣虛血瘀”導(dǎo)致，其創(chuàng)立的“補(bǔ)陽還五湯”至今為臨床常用；近代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生是由肝陽化風(fēng)，氣血逆亂，直沖犯腦導(dǎo)致。中風(fēng)病根據(jù)病程長短，分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期[4]。根據(jù)缺血性中風(fēng)中醫(yī)證候規(guī)律分析[5]得出，急性期以內(nèi)風(fēng)加內(nèi)火為主，恢復(fù)期以痰濕加血瘀為主，后遺癥期以氣虛加陰虛所占比例較多。病期不同，治療原則亦不同。急性期中經(jīng)絡(luò)以平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主；中臟腑閉證，治以清火熄風(fēng)，豁痰開竅；恢復(fù)期及后遺癥期，應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，平肝熄風(fēng)，化瘀通絡(luò)的同時，滋養(yǎng)肝腎，益氣和血，使祛邪而不傷正[6]。

2 因證施量策略

因證施量是指與證相關(guān)的量效關(guān)系，簡稱“證量效”。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的“十三五”規(guī)劃教材定義“證”的概念為：證，即證候，是疾病發(fā)生過程中某一階段或某一類型的病理概括[7]。辨證論治是將四診(望、聞、問、切)所收集的相關(guān)疾病資料，包括癥狀、體征、體質(zhì)、年齡和性別等，運(yùn)用中醫(yī)理論思維進(jìn)行分析和總結(jié)，然后概括為某種中醫(yī)證候，最后確立相應(yīng)的治則和治法的過程。因證施量是在中醫(yī)理法方藥確立后，對方劑中劑量的準(zhǔn)確把握。概括起來，因證施量包括“隨癥施量”和“因人施量”。

2.1 基于隨癥施量策略治療缺血性腦損傷疾病

缺血性腦中風(fēng)證型分類較多，依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組發(fā)布的中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)和臨床檢驗(yàn)報告[8-9]，中風(fēng)證型分為七大類，分別是：風(fēng)痰火亢、風(fēng)火上擾、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰瘀阻證、痰濕蒙神證、氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動證。根據(jù)癥狀的表現(xiàn)，確定相應(yīng)的治法，開具不同的方藥，即隨癥施量。現(xiàn)代文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[10]，缺血性中風(fēng)病證型頻數(shù)分布前五位是：氣虛血瘀、痰熱腑實(shí)、風(fēng)痰上擾、痰瘀阻絡(luò)、陰虛風(fēng)動。

2.1.1 氣虛血瘀證

補(bǔ)陽還五湯[14]出自王清任的《醫(yī)林改錯》，原方重用補(bǔ)氣藥生黃芪四兩(120 g)，補(bǔ)益元?dú)猓箽馔鷦t血行以治本，配伍少量活血化瘀藥物(當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花)祛瘀通絡(luò)以治標(biāo)。中醫(yī)古籍整理發(fā)現(xiàn)[15]，補(bǔ)陽還五湯中黃芪用到120 g，可見其補(bǔ)氣力量之大，除此之外，古代醫(yī)家在治療氣虛血瘀證上會依據(jù)癥候的動態(tài)演變規(guī)律及氣血的運(yùn)行規(guī)律確定治療原則，并注意可能的兼證進(jìn)行加減用藥及調(diào)整藥物劑量，在補(bǔ)氣活血的同時，如果出現(xiàn)陰血不足，則加強(qiáng)補(bǔ)陰的力量。臨床研究觀察[16]，不同黃芪劑量的補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)氣虛血瘀證療效不同，治療組分別選用15 mg,30 mg,60 mg黃芪劑量的補(bǔ)陽還五湯給患者持續(xù)治療14 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高劑量的黃芪治療組能夠更好的改善患者的運(yùn)動功能。

2.1.2 痰熱腑實(shí)證

痰熱腑實(shí)證的臨床表現(xiàn)為：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口眼歪斜，舌強(qiáng)語蹇，痰多而黏，伴有腹脹，便秘，舌暗紅，有瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑。治法為通腑泄熱，熄風(fēng)化痰。

臨床研究表明[17]，通腑泄熱法治療中風(fēng)病的機(jī)制是通過機(jī)體腦—腸軸各部分之間的相互作用，具有通腑泄熱功效的藥物作用于胃腸道，影響腸道微生物，從而影響宿主大腦功能和行為。因此，通腑泄熱法改善腸道菌群可能是治療中風(fēng)的機(jī)制之一。臨床觀察顯示[18]，通腑泄熱法治療缺血性中風(fēng)急性期(痰熱腑實(shí)證)的有效率較高，能夠顯著改善中風(fēng)患者的神經(jīng)功能，提高患者的日常生活能力，且無明顯的不良反應(yīng)，因此，通腑泄熱法療效安全可靠，可在臨床上推廣應(yīng)用。臨床觀察顯示[19]，化痰通腑法治療中風(fēng)急性期痰熱腑實(shí)證有一定的臨床效果，通過采用王永炎院士的星蔞承氣湯加減能夠改善中醫(yī)癥狀，提高患者日常生活能力。王永炎院士運(yùn)用星蔞承氣湯辨證加減[20]，大便通而苔黃膩屬痰熱瘀阻者應(yīng)清熱化痰，藥用全瓜蔞、膽南星、丹參、赤芍、雞血藤等；大便通而苔黃膩，但幾天之內(nèi)又形成腑實(shí)者，屬少陽陽明合病，可配大柴胡湯加減；風(fēng)動不已，躁動不安，加鎮(zhèn)肝熄風(fēng)之藥，石決明、磁石之類；瘀血重者，加丹參、桃仁、紅花以活血化瘀。苔黃膩，呈剝脫樣，此為陰液已傷，減膽南星、全瓜蔞、芒硝、生大黃之量，加麥冬、玄參、女貞子等味，滋陰生津，有增液承氣之意。

2.1.3 風(fēng)痰上擾證

風(fēng)痰上擾證的臨床表現(xiàn)為肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不利，口角流涎，半身不遂，或見手足拘攣等癥，舌苔薄白，脈浮數(shù)。治法為祛風(fēng)化痰通絡(luò)。臨床研究表明[21]，祛風(fēng)化痰通絡(luò)法對腦梗死急性期(風(fēng)痰瘀阻證)有一定的臨床療效，能夠調(diào)控患者血清hs-CRP、Hcy異常升高狀態(tài)，提高神經(jīng)功能以及日常生活能力，對臨床癥狀有一定的緩解作用。因此，祛風(fēng)化痰通絡(luò)法在臨床上應(yīng)用于中風(fēng)病的風(fēng)痰瘀阻證。

祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯治療中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證有一定的療效，臨床研究發(fā)現(xiàn)[22]，自擬祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯能夠明顯提高中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證患者臨床療效和生存質(zhì)量，并能夠促進(jìn)患者早日康復(fù)。自擬祛風(fēng)化痰通絡(luò)湯原方為：白附子(炮)30 g，防風(fēng)(去蘆)30 g，天麻20 g，陳皮20 g，地龍20 g，全蝎20 g，遠(yuǎn)志(去心)15 g，桑枝15 g，丹參15 g，甘草(炙)15 g。此方在臨床應(yīng)用時需辨證加減，痰熱偏盛者加竹茹10 g以清熱化痰；肝陽上亢者加石決明10 g以平肝潛陽；咽干口燥者加天門冬15 g以滋陰潤燥。

2.1.4 痰瘀阻絡(luò)證

痰瘀阻絡(luò)證的臨床表現(xiàn)為突然昏撲，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開肢體強(qiáng)痙，大小便閉，痰涎壅盛苔白膩，脈沉滑。治法為化痰熄風(fēng),宣郁開竅。

研究表明[23]，“熄風(fēng)化痰，活血開竅”法能治療急性缺血性中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻證，作用機(jī)制是通過改善血管舒縮功能，提高機(jī)體抗氧化能力，減輕腦梗死大腦的炎癥反應(yīng)和腦水腫程度等途徑來實(shí)現(xiàn)的。臨床觀察發(fā)現(xiàn)[24]，化痰活血通絡(luò)湯加減輔助治療缺血性中風(fēng)恢復(fù)期痰瘀阻絡(luò)證能顯著改善患者的臨床癥狀，大腦神經(jīng)功能及日常生活能力。臨床試驗(yàn)顯示[25]，加味化痰通絡(luò)湯(半夏、香附各9 g，白術(shù)、紅花、桃仁、天麻、生大黃各10 g，膽南星6 g，茯苓、丹參、赤芍各15 g)連續(xù)治療中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻型患者14 d后，能有效改善中風(fēng)風(fēng)痰瘀阻型患者神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生活質(zhì)量。在試驗(yàn)組41例患者用藥時隨癥施量，瘀血癥狀突出者，加桃仁、紅花以增強(qiáng)活血化瘀；煩躁不安、舌苔黃膩等熱象明顯者，加梔子、黃芩適量以清熱瀉火；頭暈伴有頭痛者，加菊花、夏枯草適量以平肝熄風(fēng)，大便干結(jié)腑氣不通者，適量增加大黃劑量以潤腸通便、瀉熱涼血。

2.1.5 陰虛風(fēng)動證

陰虛風(fēng)動證的臨床表現(xiàn)為平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指動，甚或半身不遂，舌紅苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。治法為滋陰潛陽、熄風(fēng)通絡(luò)。臨床研究表明[26]，滋陰潛陽法治療腦梗塞患者，具有一定的療效性和安全性。臨床運(yùn)用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療陰虛風(fēng)動證型的腦梗塞患者，連續(xù)治療1個月，所有治療的患者在用藥周期結(jié)束后沒有出現(xiàn)異常的情況，滋陰潛陽治療組比西藥常規(guī)治療有效率更高，安全性更好，能更好的改善患者的神經(jīng)功能缺損評分、血脂水平及血液流變學(xué)。滋陰潛陽法值得在臨床上做進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

滋陰潛陽法代表方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯[27]，此方出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，此方重用懷牛膝引火下行，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，用代赭石下氣降逆，用玄參、麥冬滋陰柔肝，用生麥芽、川楝子和茵陳疏肝解郁，條達(dá)肝氣。全方適用于治療肝腎陰虛、肝陽上亢之內(nèi)中風(fēng)，用于陰虛風(fēng)動之眩暈、頭痛、舌強(qiáng)、肢顫等。臨床觀察顯示[28]，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減治療280例中風(fēng)患者，連續(xù)服藥兩周后，能有效改善患者的中醫(yī)癥狀和神經(jīng)功能，且無明顯的副作用，用藥安全性較高。

鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯驗(yàn)案分析[29]，病案一：鄭某，女，61歲。患者形體略胖，面色潮紅，平素性情急躁易怒，亦操心、勞神，最近1周來，時有頭暈眼花，右手指麻木，不治而愈，每日發(fā)3～5次，每次持續(xù)2～10 min不等，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。診斷為中風(fēng)先兆，證屬肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾所致。治以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽。藥用：牛膝20 g，生赭石25 g，生牡蠣20 g，白芍、玄參、麥冬各15 g，川楝子、生麥芽、茵陳蒿、甘草各10 g。水煎服, 連服20劑，諸證消失。

病案二：梁某，男，55歲，因工作瑣事生氣, 突然出現(xiàn)左側(cè)上下肢活動不利，行走及持物均力弱，口舌歪斜，伴惡心嘔吐，心煩少寐，二便調(diào)，舌紅苔少，脈弦細(xì)。頭CT: 右側(cè)基底節(jié)梗塞。診斷為中風(fēng)(中經(jīng)絡(luò))之陰虛風(fēng)動證。故治以熄風(fēng)潛陽、滋補(bǔ)肝腎。藥用：牛膝、生龍骨、生牡蠣各20 g，柏子仁、玄參、麥冬、山藥、地龍各15 g，丹參20 g。煎湯15劑，諸證均好轉(zhuǎn)。以上兩則病案，均運(yùn)用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯治療中風(fēng)之陰虛風(fēng)動證，但用藥上卻略有差異。病案一為中風(fēng)先兆，癥狀以肝陽上亢最為明顯，因此方中加用川楝子、茵陳蒿疏肝泄熱；病案二患者除了有陰虛風(fēng)動的癥狀外，出現(xiàn)惡心嘔吐，不寐等兼證，因此，方中加用柏子仁、山藥和丹參健脾寧心、活血通絡(luò)。

2.2 基于因人施量策略治療缺血性腦損傷疾病

因人施量是指臨床用藥時，應(yīng)依據(jù)個體差異適當(dāng)調(diào)整所開具的處方。影響臨床處方劑量的因素有，患者年齡的長幼、性別之男女、體質(zhì)的強(qiáng)弱及病情的輕重等[30]。“中醫(yī)不傳之秘在于量”，方劑劑量[31]是一個整體概念，包括絕對劑量和相對劑量。依據(jù)《中國藥典》《中藥學(xué)》及《方劑學(xué)》等臨床用藥工具書籍，老年人和小兒的用量應(yīng)小于普通成人的用量，3～6歲兒童的用量應(yīng)為成人的1/3,6～12歲兒童的用量應(yīng)為成人的1/2。體質(zhì)強(qiáng)壯的人，耐藥性高，用量宜大，體質(zhì)虛弱者，耐藥性低，用量宜小。

臨床調(diào)查研究顯示[32]，缺血性中風(fēng)患者合并疾病中以高血壓病最多，高脂血癥及糖尿病次之，冠心病及短暫腦缺血所占比例較低。該研究提示臨床診病及開方時，要依據(jù)患者自身情況因人施量，針對不同的癥候進(jìn)行分析，做出針對性的預(yù)防及治療。同時注意合并癥的判斷與治療。此研究還提示，在老年組患者中，痰證所占的比例最高，風(fēng)證次之。非老年組患者中，痰證所占比例最高，熱證次之。由此可見，年齡不同，癥候分布有明顯的區(qū)別。在老年組患者中，除化痰通絡(luò)外，還應(yīng)加大祛風(fēng)藥的劑量，在非老年組患者中，應(yīng)適當(dāng)加大通腑泄熱藥的劑量。近30年醫(yī)案研究發(fā)現(xiàn)[33]，半夏白術(shù)天麻湯證中，男女比例為1∶1.31，原因可能是女性生理特點(diǎn)所致，如經(jīng)期受邪，妊娠、產(chǎn)后多出現(xiàn)痰濕內(nèi)阻、風(fēng)痰上擾證，因此，用藥應(yīng)加大熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)的力量。

在臨床中因注意患者的年齡、性別和體質(zhì)強(qiáng)弱，會對缺血性中風(fēng)患者的預(yù)防和治療起到關(guān)鍵性的作用。臨床開具處方時，應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)致的斟酌藥量，做到絕對劑量和相對劑量相統(tǒng)一，以合適的劑量治療復(fù)雜多變的疾病，使藥力直達(dá)病所，從而取得更好的療效。

3 小結(jié)與展望

缺血性腦損傷的中醫(yī)證型多樣，疾病發(fā)展的階段較長，病情的轉(zhuǎn)歸也較為復(fù)雜。因此，準(zhǔn)確的辨病與辨證，是影響疾病發(fā)展的重要因素。方劑因證施量策略重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，對方藥劑量的精確把握，從“隨癥施量”和“因人施量”兩個方面指導(dǎo)臨床實(shí)踐。“隨癥施量”是在中醫(yī)望、聞、問、切的基礎(chǔ)上，對疾病的臨床表現(xiàn)全面把握，辨證分析后選擇合適的中藥劑量；“因人施量”是依據(jù)患者的具體情況，諸如年齡、性別、體質(zhì)、職業(yè)以及地域等作為參考因素，綜合分析后給予適當(dāng)?shù)乃幬飫┝俊Ｒ虼耍嗅t(yī)臨床需明確治則和治法后，靈活運(yùn)用因證施量策略，合理有效的指導(dǎo)中醫(yī)藥防治缺血性腦損傷疾病。