以自主神經功能障礙為首發癥的復發型格林-巴利綜合征1例報告

喬麗帆·阿爾親，李春榮，劉 珊，張微微，張康慶，劉亢丁

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)被廣泛認為是單相的自限性疾病，GBS及其變異型的復發率較低，據文獻報道，2%～6.8%的患者可出現復發[1]，稱為復發性格林-巴利綜合征(recurrent Guillain-Barre syndrome，RGBS)，其特點是癥狀反復發作、緩解，發作之間功能完全或接近完全恢復[2]。現將我院收治的1例復發性格林-巴利綜合征患者的臨床資料報道如下，并對相關文獻進行總結分析。

1 臨床資料

患者，男性，61歲，因“雙下肢無力、大小便困難1 d，雙手及口角麻木15 h，言語笨拙1 h”于2018年4月29日入院。患者于入院前1 d無明顯誘因出現雙下肢無力，尚能行走，伴小便困難，19 h前雙下肢無力癥狀加重，行走需家人攙扶，15 h前無法站立行走并出現雙手及口角麻木，1 h前突然出現言語笨拙，伴有飲水嗆咳、吞咽困難。既往：2 y前患GBS，經過與此次相似，遺留左腿疼痛；1 y半前行“射頻消融術”；糖尿病病史17 y。入院查體：血壓150/75 mmHg，心率76次/min，構音障礙，雙上肢肌力5-級，雙下肢肌力4級，四肢肌張力減低，四肢腱反射未引出，余神經系統未見異常。輔助檢查：腰穿、腦脊液常規生化、蛋白：6.11 g/L，葡萄糖：5.5 mmol/L，白細胞：6×106/L；腦脊液免疫球蛋白IgG：11.4 mg/L。肌電圖：上下肢周圍神經未測出，RNS未測出。血清及腦脊液抗神經節苷脂抗體譜：陰性；甲功5項、風濕5項、免疫5項、ANA、血尿淀粉酶、腫瘤標志物、外科綜合未見異常。心電：竇性心律，正常心電圖;心彩：左室舒張功能減低，主動脈瓣鈣化。結合患者癥狀、體征、輔助檢查，診斷為GBS，予以丙種球蛋白注射[0.4 g/(kg·d)]。患者于住院當日吞咽困難及肢體無力進行性加重，伴喘息，大汗，血氣分析提示存在Ⅱ型呼吸衰竭，給予氣管插管、呼吸機輔助呼吸治療。病程達高峰時，四肢肌力0級，雙眼球固定，直、間接對光反射消失，右側瞳孔4.0 mm，左側瞳孔4.5 mm。加用地塞米松聯合治療后顱神經改變、肌力、自主神經癥狀逐漸改善。病程1 m時，顱神經改變基本恢復，停用呼吸機。出院后3 m(2018年11月30日)隨訪，四肢肌力4級，助行器可步行20米左右。

患者于2016年1月2日因“進行性四肢麻木、大小便困難3 d，伴四肢無力2 d”入我院，診斷為GBS，間斷應用丙種球蛋白及血漿置換后病情逐漸好轉。此次經過與復發時基本一致，但存在更嚴重的自主神經改變及更廣泛的顱神經受累。病程達高峰時，除復發時改變外，還存在雙側額紋、鼻唇溝變淺，雙眼瞼下垂、閉合無力，頭部無法左右活動，血壓、心率大范圍波動，間斷出現陣發性心房撲動、心房纖顫。期間多次復查心電提示：T波異常(Ⅰ、Ⅱ、avL、Ⅴ5、Ⅴ6)，ST段下移(Ⅰ、avL、Ⅱ、avF、Ⅴ3-Ⅴ6)；心彩：雙房增大，室間隔基底段增厚，室壁節段性運動異常。經治療后上述癥狀逐漸好轉，但其心律失常未見好轉。后期于我院心內科行射頻消融術，術后心律轉為竇性。復查心電正常，心彩：各房內徑正常，室間隔、左室后壁厚度正常，左心室各節段搏動正常。隨訪(2017年1月15日)患者四肢肌力4級，在監護下可獨立行走。

2 討 論

RGBS一般起病急，在4 w或更短的時間內癥狀即達高峰，復發無明顯規律性且不能預測，復發周期數月至數年不等，兩次發作間無明顯相關性，但每次都有相似的臨床表現，復發次數可一次至多次,在間歇期癥狀、體征完全或基本恢復正常，部分可留有神經功能缺損，復發病例從誘因出現到發病的時間及發病起至達高峰的時間均較初發病例縮短，且癥狀及體征與初次發作相比有加重傾向[2～4]。Mossberg N等提出診斷RGBS需符合以下標準：(1)至少兩次以上發作，且均符合GBS診斷，并除外CIDP；(2)每次發作經治療后癥狀有明顯恢復；(3)前后兩次發作之間至少間隔2 m[4]。

RGBS患者，初發與復發之前常有前驅感染史，感染被認為是主要誘發因素，通過分子模擬機制引起周圍神經髓鞘和軸索功能障礙或損傷致神經功能障礙[5]。研究發現RGBS在癥狀、體征、腦脊液、神經電生理、病理等方面與經典的單相GBS結果相同。臨床上主要表現為四肢對稱性弛緩性癱瘓，腱反射減弱甚至消失，伴或不伴有感覺異常、自主神經功能紊亂，并常累及顱神經。大部分患者均存在蛋白-細胞解離，Corson等發現即使未出現蛋白-細胞解離現象，腦脊液中也存在特定氨基酸的改變[6]。神經電生理以神經傳導速度減慢、遠端潛伏期延長、F波潛伏期和H反射潛伏期延長為主要特征，波幅基本正常或輕度異常，嚴重的脫髓鞘也可有嚴重的波幅異常。復發病例中腦脊液蛋白比初次發作時升高更為明顯，并多觀察到以纖顫電位和正尖波形式出現的軸索變性的證據，說明存在更嚴重的神經損傷。病理以脫髓鞘為主，伴血管周圍及神經內膜的淋巴細胞、單核細胞及巨噬細胞的浸潤及髓鞘再生。

RGBS除了一般治療如營養支持、呼吸道管理及其他對癥治療外，目前以免疫治療為主，包括血漿置換(PE)和靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)，是否應用激素治療尚存在爭議。

RGBS應與治療相關波動性格林-巴利綜合征(GBS-TRF)與急性起病的慢性炎性脫髓鞘性多神經病(A-CIDP)相鑒別。GBS-TRF被定義為:4 w內MRC評分改善至少5分或者功能評分改善至少1級,隨后在發病后頭2 m內出現MRC評分降低至少5分或者功能評分惡化至少1級;或者臨床穩定至少1 w后，在發病后頭2 m內，出現MRC評分降低至少5分或者功能評分惡化至少1級[1]。CIDP多無前驅感染史，一般首次發病呈急性起病，病情在8 w內達到高峰，此后表現為慢性病程，緩慢進展及反復波動，在臨床上被稱為A-CIDP，緩解期癥狀一般很少完全改善，且一般較少累及顱神經[7]。

本例患者起病急，兩次發作均表現為四肢遠端對稱性的麻木無力，伴顱神經及自主神經功能損害，查體腱反射未引出，腰穿腦脊液存在蛋白-細胞解離，肌電圖可見上下周圍神經嚴重受損，每次發作均符合GBS診斷標準，前后兩次發作之間間隔大于2 m，符合RGBS的診斷。

患者臨床特征、實驗室檢查、電生理改變與單相病程GBS的特點相符合，但仍存在以下特殊之處：(1)患者既往否認任何心臟病史，入院時心電圖、心臟彩超檢查結果未見明顯異常，血液動力學穩定，后因病情進一步進展，氧分壓持續下降，行插管治療。此后患者開始出現血壓、心率大范圍的波動，心電圖提示非特異性ST-T改變(T波倒置，ST段下移)，肌鈣蛋白、BNP輕度升高，復查心臟彩超提示射血分數為45%，室間隔、室壁節段性運動異常，并出現陣發房撲、房顫。因GBS的自主神經功能障礙可以導致血壓波動、各型心律失常、急性冠脈綜合征、心肌炎等，故認為因病變累及自主神經所致。但在文獻復習中發現GBS有一罕見并發癥，稱為可逆性應激性心肌病，又稱為Takotsubo心肌病(Takotsubo cardiomyopathy，TC)。TC可發生在急性精神或身體應激之后，其特征是無心外膜冠狀動脈疾病患者的心室收縮功能障礙，可出現肌鈣蛋白、BNP的輕度升高。患者存在室壁的一過性運動障礙，心電圖異常，存在無法解釋的心功能不全，血管造影未見異常，基本符合梅奧診所提出的診斷標準[8,9]，故患者無法排除TC。TC很難與GBS心血管并發癥相區分，且二者關系還不是很清楚，國內也尚無任何文獻報道，對TC尚無深刻認識。(2)Yu等曾報道1例罕見的PNC型GBS病例，有廣泛的顱神經損害，累及Ⅲ～ Ⅻ對顱神經[10]。在GBS所能侵犯的所有顱神經中，以雙側面神經受累最多見，其次為舌咽、迷走神經，其他受累顱神經依次為動眼神經、滑車神經、外展神經、舌下神經。本病例發作符合AIDP，非PNC型GBS，但其顱神經損害較廣泛，除第Ⅰ、Ⅷ、Ⅻ對顱神經外余均受累，且有嚴重自主神經功能受損，損害范圍非常廣泛，包括心血管系統、胃腸道系統、內分泌調節功能、括約肌功能以及睡眠障礙、出汗異常、疼痛等，臨床罕見。(3)RGBS在復發時會有更嚴重的臨床癥狀和殘留癥狀，從發病到達高峰的時間縮短，經治療后恢復更慢[1]。本例患者復發時達高峰時間較初次更快，臨床癥狀更重，但免疫治療后恢復較迅速，殘留癥狀未見明顯加重。比較前后兩次治療過程，患者初發時先后運用IVIG及PE治療，癥狀恢復較慢，復發時IVIG聯合大劑量激素治療后病情較快好轉。Hayashi等曾報道對引起顱神經損傷的患者使用激素治療后癥狀迅速改善，但其機制尚不明確[11]。在趙燕等的研究中，采用IVIG及激素沖擊治療，患者均獲得滿意效果[12]。故目前仍需國內外大樣本研究激素聯合治療的作用機制，且東西方格林-巴利綜合征的差異是否導致療效差異也尚不明確。

綜上所述，RGBS是多次發作的經典單相GBS，在臨床工作中需注意與GBS-TRF及A-CIDP鑒別。如遇到GBS患者出現心電圖異常(如倒置T波)和不穩定的血流動力學，應注意TC的存在，須與自主神經功能障礙相區別。所以當GBS患者出現心電圖異常，即使是無癥狀的患者，也應早日行心臟彩超，并排除急性冠狀動脈疾病和心肌炎。早期診斷可使患者獲得適當的治療策略并改善預后。