腹腔鏡與經腹子宮肌瘤剔除術的臨床對照分析

徐月紅

子宮肌瘤又名子宮纖維瘤,作為一種婦科生殖器官腫瘤,屬于良性腫瘤,主要是因子宮平滑肌細胞增生所致。目前,臨床醫師主要采取手術治療,傳統以經腹子宮肌瘤剔除術為主,可徹底、有效剔除腫瘤組織,但弊端也比較明顯,比如機體創傷大、并發癥多、恢復遲緩等。近幾年來,伴隨微創技術高速發展和腹腔鏡在臨床上的推廣,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術逐漸成為子宮肌瘤的首選術式,其創傷輕微,可克服經腹子宮肌瘤剔除術并發癥多、康復遲緩等缺陷。但有研究認為［1］,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的操作難度較高,且患者腫瘤體積過大時,往往無法達成腫瘤清除目標,部分患者需要進行二次手術,對患者身心健康的影響較大。因此,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術能否取代經腹子宮肌瘤剔除術,尚未可知,而作者為解決這一問題,現開展前瞻性分組對照試驗,對分別應用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、經腹子宮肌瘤剔除術的兩組子宮肌瘤患者手術療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018 年1 月～2020 年1 月收治的150 例子宮肌瘤患者作為研究對象。納入標準：①主訴月經增多,有陰道不規則出血癥狀,存在下腹腫塊等癥狀,結合宮腔鏡檢查或者超聲檢查確診為子宮肌瘤；②子宮肌瘤直徑均＜10 cm,數目＜5 個；③經美國麻醉醫師學會(ASA)［2］分級為Ⅰ～Ⅱ級；④患者有生育要求；⑤神志清醒,參與本研究前簽訂了知情同意書。排除標準：①子宮肌瘤巨大,或者腹腔存在嚴重粘連者；②子宮肌瘤位置特殊；③酒精或者藥物成癮、精神疾病、妊娠期女性等特征人群。按隨機抽簽法將患者分為對照組和研究組,各75 例。對照組年齡34～46 歲,平均年齡(41.6±4.1)歲；子宮肌瘤直徑3～5 cm,平均子宮肌瘤直徑(4.5±0.5)cm；子宮肌瘤類型：肌壁間肌瘤44 例,漿膜下肌瘤29 例,其他類型肌瘤2 例。研究組年齡35～46 歲,平均年齡(41.9±3.8)歲；子宮肌瘤直徑3～5 cm,平均子宮肌瘤直徑(4.6±0.6)cm；子宮肌瘤類型：肌壁間肌瘤43 例,漿膜下肌瘤30 例,其他類型肌瘤2 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 對照組采用經腹子宮肌瘤剔除術治療,指導患者保持仰臥位,全身麻醉,腹部正中取切口(長度為5～10 cm),暴露腹腔,注射縮宮素10 U,在探索腫瘤突出部位,從子宮漿膜層肌瘤核心,切開,剔除子宮肌瘤,縫合止血,殘腔用微喬線縫合,以生理鹽水沖洗盆腔,縫合腹腔,術后進行預防感染治療。研究組采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療,術中指導患者保持仰臥位,經氣管插管實施全身麻醉,常規消毒后,在臍孔上緣2 cm、麥氏點以及反麥氏點三處取切口作為手術操作孔與觀察孔,其中麥氏點切口稍大,方便經此取出腫瘤。建立二氧化碳氣腹,氣腹壓保持在14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右,將腹腔鏡置入患者體內,根據腹腔情況開展手術。比如漿膜下肌瘤患者,在肌瘤蒂部未充分暴露時,取6 U 垂體后葉素注入子宮肌層,在以單極電鉤劃開瘤體,取出瘤體,最后關閉瘤腔。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術指標、術后并發癥發生情況、術后子宮肌瘤殘留率及術后3 d 血清創傷反應指標。①手術指標包括術中出血量、手術時間、術后住院時間。②術后并發癥包括發熱、尿潴留、腹腔感染、切口疼痛等。③血清創傷反應指標：在術后3 d 使用酶聯免疫吸附法檢測患者血清創傷反應指標,包括缺血修飾蛋白、肌紅蛋白、總抗氧化能力。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較 研究組術中出血量(77.9±17.5)ml 少于對照組的(104.6±16.9)ml,手術時間(122.5±25.6)min 長于對照組的(111.6±21.9)min,術后住院時間(6.4±1.2)d 短于對照組的(8.4±1.6)d,差異均有統計學意義(t=9.505、2.802、8.660,P＜0.05)。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 研究組術后并發尿潴留1 例、切口疼痛1 例、發熱1 例、腹腔感染者1 例,皮下氣腫1 例,并發癥發生率為6.7%(5/75)。對照組術后并發尿潴留2 例、切口疼痛5 例、發熱3 例、腹腔感染3 例,并發癥發生率為17.3%(13/75)；研究組術后并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.040,P=0.044＜0.05)。

2.3 兩組患者術后子宮肌瘤殘留率比較 研究組患者術后子宮肌瘤殘留率為10.7%(8/75),高于對照組的1.3%(1/75),差異有統計學意義(χ2=5.792,P=0.016＜0.05)。

2.4 兩組患者術后3 d 血清創傷反應指標比較 研究組術后3 d 的缺血修飾蛋白、肌紅蛋白、總抗氧化能力分別為(67.5±5.1)U/L、(25.4±1.3)ng/ml、(10.6±0.5)kU/L,均優于對照組的(73.7±4.3)U/L、(28.0±2.3)ng/ml、(8.3±0.4)kU/L,差異有統計學意義(t=8.049、8.523、31.108,P＜0.05)。

3 討論

子宮肌瘤好發于30～50 歲女性,表現為子宮出血、白帶增多、腹部包塊壓迫等,且有研究顯示子宮肌瘤患者流產率較正常人群高出4 倍,且可導致宮腔變形,壓迫輸卵管,導致患者的不孕風險成倍增加,這對患者本身生理健康以及家庭和諧均構成了一定威脅［3］。由此可知,子宮肌瘤即使不發生惡變,也會對女性生活質量造成嚴重影響,因而必須高度重視,確診后立即安排治療。目前,子宮肌瘤患者的臨床癥狀不同,臨床治療方式也存在差異,若子宮體積較小、病情輕微,可采取藥物保守治療；反之,若患者病情較重,或經藥物治療無效在,則需進行手術治療。關于子宮肌瘤的手術治療指征,醫學界研究者的意見相對統一,并一致認為,以下3 種情況必須實行手術治療：①出現月經異常、繼發性貧血,藥物治療無效；②腹痛,經影像學檢查提示子宮壓迫嚴重；③不孕、流產,且處于惡性增長狀態中［4］。

經腹手術可達成徹底剔除子宮肌瘤的目標,但創傷大,且有明顯瘢痕,女性尤其是青年女性往往難以接受。因此,微創手術逐漸成為子宮肌瘤患者外科治療的主流術式,并憑借微創、不開刀、無瘢痕、保留生育能力等優勢迅速推廣。然而,關于腹腔鏡手術缺陷的報道日益增多,有學者反饋子宮肌瘤剔除術操作難度大,且僅適合直徑＜9 cm 的子宮肌瘤,且無法徹底清除子宮肌瘤,存在二次手術風險［5］。為此,作者特開展本次分組對照試驗,并從手術指標、安全性、子宮肌瘤剔除程度、創傷4 個方面展開分析,結果提示：研究組術中出血量少、住院時間短,體現了其微創性特點,但手術時間較長,可見腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在操作上確實存在一定難度,但手術安全性高、康復快等優勢也比較明顯,這一點結果2.2 和2.3 中亦有體現。結果2.2 提示：相較于對照組,研究組術后并發癥發生率較低,尤其是切口疼痛、腹腔感染等,發生率較低,與其無需開刀、術野清晰、操作精準度高等優點相關,但可能存在皮下氣腫,但僅并發1 例,發生率較低,不影響手術安全性。結果2.4 提示：研究組術后3 d 的缺血修飾蛋白、肌紅蛋白均較低,而總抗氧化能力較高,可見該組患者機體雖在一定程度上受損,但影響不大,這種暫時性創傷可在短時間內恢復正常,進一步彰顯了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術用于子宮肌瘤外科手術治療中的微創優勢。然而,腹腔鏡手術也存在一定缺陷,在子宮肌瘤手術中應用的弊端也在本次對照試驗中暴露,其子宮肌瘤殘留率高于對照組,可見該術式存在子宮肌瘤清除不徹底的隱患,要求臨床醫師嚴格把握腹腔鏡子宮肌瘤剔除術適應證,綜合分析子宮肌瘤體積、數目、位置、類型等后再確定具體手術方案。而作者相信,在不久的將來,腹腔鏡技術必然更加成熟,而腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療范圍也必會進一步拓展。

綜上所述,腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的安全性、微創性優于經腹子宮肌瘤剔除術,但存在手術時間長、肌瘤殘留問題,應根據實際情況選擇相應手術方式。