輸液港腹腔植入在3例晚期胃癌患者腹腔化療中的護理體會

項小燕，朱 薇，欽曉英，陳立姣，張 燁

浙江省人民醫院·杭州醫學院附屬人民醫院，杭州 310000

胃癌是常見惡性腫瘤，對無法手術切除及術后復發轉移的晚期胃癌，治療多以化療為主。近年來，新輔助腹腔內+系統化療（NIPS）因其具有腹水控制率好，全身副作用小［1］等優點，顯著提高晚期胃癌腹腔轉移患者的生活質量，因此受到廣泛關注。但目前國內報道腹腔內化療基本采用經腹腔穿刺留置單腔中心靜脈導管或直接腹腔穿刺完成化療藥物輸注，反復腹腔穿刺增加感染、出血等風險，給患者治療及生活帶來不便。利用輸液港腹腔置入進行腹腔化療的護理報道較少。選取2018年3月—2018年9月期間浙江省人民醫院胃腸外科3例晚期胃癌患者，經輸液港腹腔置入，行腹腔化療的護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省人民醫院胃腸外科2018 年3 月—9 月間收治的3例晚期胃癌住院患者。男2例，女1例，年齡33～61歲。本組3例均經胃鏡檢查確診胃癌，并在全麻下行腹腔鏡探查，腹膜結節活檢術，手術中1例術中病理活檢提示腹壁結節及腹壁結節纖維結締組織中見少量彌散的異型細胞，免疫組化結果符合低分化腺癌。另2例術中見腹腔內腹水，腹腔彌漫轉移性結節。

1.2 方法

3 例患者均在手術中植入腹腔輸液港，輸液港囊袋位于右側腹直肌外緣，麥氏點處，輸液座使用縫線內固定，導管從皮下囊袋插入骨盆腔，穿透腹壁，3 例患者皮下隧道長分別為2 cm，2 cm，5 cm，體內導管長度分別為7 cm，7 cm，9 cm，導管末端位于骨盆內；術后采用全身系統化療聯合腹腔化療，化療方案為紫杉醇65～80 mg靜脈滴注，紫杉醇30 mg溶于0.9%生理鹽水500 ml中腹腔灌注（每周期第1 d，第8 d用藥）聯合替吉奧3片bid口服，21 d為一周期。

1.3 觀察指標

觀察經腹部輸液港行腹腔化療時患者腹部輸液港相關并發癥，包括港體翻轉、藥物外滲、導管堵塞、感染等情況。

2 結果

目前2例患者完成3周期化療，另1例完成7周期化療。化療期間肝腎功能均正常，白細胞2.47×109～7.94×109/L。腹腔化療期間未出現港體翻轉、藥物外滲、導管堵塞、感染等并發癥。腹腔化療前后護理包括：

2.1 腹腔化療前準備

腹腔化療前準備包括以下內容：（1）指導患者溫水毛巾充分清潔腹部皮膚；穿柔軟并方便脫卸的衣褲。（2）協助患者取平臥位，充分暴露輸液港周圍皮膚；評估患者輸液座周圍皮膚有無破損，發紅；觸摸輸液座及皮下導管，檢查輸液座有無翻轉，判斷皮下導管走向。（3）測量有腹腔積液病人的腹圍并記錄。（4）協助醫生進行輸液港插針。先使用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液消毒輸液港周圍皮膚，非慣用手固定輸液座，慣用手持無損針垂直刺入穿刺膈，回抽腹腔積液，見腹腔積液或生理鹽水推注通暢，無阻力，患者無不適癥狀后，無損傷針用無菌透明貼固定腹部。（5）腹腔化療前向患者及家屬介紹腹腔化療期間的注意事項，與患者交談，隨時掌握患者及家屬的心理狀態；其中2例患者均為高齡重癥患者，非常擔心自己身體不能承受靜脈聯合腹腔雙重化療的毒副作用，患者和家屬均出現精神高度緊張、焦慮的心理。對于患者及家屬提出的問題，耐心傾聽、細致講解，減輕患者及家屬的心理負擔。

2.2 腹腔化療中的護理

2.2.1 用藥護理：紫杉醇可引起患者的過敏反應，輕者面色發紅、起疹子，重者可引起患者呼吸道痙攣、呼吸障礙等。因此為了預防過敏反應的發生，應采取以下護理措施：（1）在給藥前對患者應用適量抗過敏藥物。3 例患者在腹腔化療前均使用地塞米松20 mg 靜推預防藥物過敏，紫杉醇化療過程中未出現面色潮紅、蕁麻疹、低血壓、心動過速等過敏體征，無明顯腹痛、腹脹等癥狀出現。（2）給藥前準備好急救措施；對患者進行心電監護，在整個滴注過程中，嚴密監測和記錄患者的心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度的動態變化，一旦發現病情變化及時處理。（3）紫杉醇化療時，嚴格控制滴注速度，先慢后快。在腹腔化療過程中前10 min，速度宜慢，觀察患者若無過敏反應，隨后調整速度。紫衫醇類藥物是強發皰劑，藥物滲漏至皮下組織或外周皮膚可以引起皮膚潰爛甚至壞死，在腹腔化療過程一定要確保導管在骨盆腔內，無損傷針固定良好，輸液裝置連接緊密，避免牽拉，嚴防藥液滲漏。密切觀察輸液港周圍皮膚情況，確保患者安全。

2.2.2 觀察疼痛反應：化療藥液注入腹腔后對腹膜和腸管有刺激，可引起痙攣性腹痛，應時常詢問患者有無腹痛或便意。化療時指導患者平臥，輕揉腹部，使患者放松，藥物輸注速度先慢后快，避免過快。腹痛明顯可使用止痛藥，必要時停止化療藥物輸注。本研究3例患者腹腔化療前均使用異丙嗪25 mg 肌注鎮痛，胃復安10 mg 肌注預防胃腸道反應。腹腔化療前評估疼痛基礎值，每30 min評估一次疼痛評分，采用數字評估量表評分，3 例患者疼痛評分為0～2分，未出現明顯腹痛、腹脹等癥狀。

2.3 腹腔化療后護理

腹腔化療完畢后，協助醫生使用15～20 ml 0.9%生理鹽水脈沖式沖洗導管，30 μ/ml 肝素鈉溶液5 ml 正壓封管；2 %葡萄糖氯已定溶液消毒穿刺點及周圍皮膚，拔除無損傷針后使用紗布壓迫穿刺點2～3 min，透明敷貼加壓覆蓋，密切觀察穿刺點有無滲液及輸液港周圍皮膚情況。指導患者帶港期間避免外力撞擊或重力壓迫輸液座，避免輸液座損壞，保持輸液座周圍皮膚的清潔干燥及完整性。輸液座位于臍與右髂前上棘連線的中外1/3 處，因此需指導患者盡量避免使用皮帶，以防摩擦輸液港周圍皮膚引起皮膚破損，造成感染或港體外露。如輸液港周圍皮膚出現發紅，疼痛，皮溫升高或皮膚破損等及時就診。

3 討論

3.1 輸液港腹腔植入導管堵塞原因及預防

3.3.1 導管堵塞的原因：輸液港腹腔植入是晚期胃癌患者腹腔灌注化療安全可行的治療裝置［2-3］。但經輸液港腹腔化療也存在一定的并發癥，比如導管堵塞。夏鈴麗等［4］認為導管堵塞主要由腹水滯于導管形成結晶、輸液座或無損傷針移位、導管扭曲或打折、化療藥物沉積在導管中以及纖維蛋白鞘包裹等原因引起，Shigenobu E 等［5］則認為導管周圍粘連，鞘的形成以及導管長度是引起導管堵塞的主要原因。本研究2例患者可以順利回抽腹水，推注生理鹽水通暢，推注過程中患者主訴局部無腫脹發涼等情況，另1例輸液港皮下隧道5 cm，導管長度9 cm的患者在行第二次腹腔化療時回抽無腹水，可能由于全身化療聯合腹腔化療后，患者病情得到控制，腹水減少有關，這與之后腹腔超聲檢查結果相一致；該患者腹腔化療前經輸液港推注生理鹽水有阻力感，通過多次脈沖式沖洗導管，仍有阻力，最大滴速約80滴/min，并且推注生理鹽水過程中局部無腫脹等癥狀，當時暫未采用注射造影劑查找是否存在纖維蛋白鞘包裹導管或導管扭曲打折等原因。雖然Shigenobu E等［5］認為導管長度是引起導管堵塞的重要原因，但未指出輸液港腹腔植入時導管的合適長度。國內外也未有相關文獻報道，輸液港腹腔植入長度及皮下隧道長度值得進一步探討研究。

3.3.2 導管堵塞的預防措施：輸液港穿刺前選擇輸液港配套的無損傷針，無損傷針的斜角朝向導管與輸液座連接處通道的反方向，體外測試表明，采用此方式插針，輸液座內腔沖洗更充分［6］。每次腹腔化療前后至少20 ml 的生理鹽水沖管，腹腔化療結束后再肝素液鹽水正壓封管。對于腹腔輸液港封管液濃度，國內有報道［4］采用濃度25 μ/ml～125 u/ml的肝素液封管，國外未有類似報道；目前國內靜脈輸液行業標準要求靜脈輸液港封管液采用100 μ/ml的肝素液［7］，但對腹腔化療時植入的輸液港封管液未作要求；本案例3 位患者均采用30 μ/ml 肝素鈉溶液封管，未發生堵管等情況。

3.2 腹腔化療疼痛的原因及預防

在腹腔化療過程中的疼痛常由腹腔化療藥物輸注速度過快、出現張力性擴張或者腹腔內有粘連及液體輸入腹腔后刺激神經等導致。預防及處理措施：控制輸注藥物的速度，先慢后快，60～120滴/min，每30 min巡視腹腔化療的患者，并結合數字評定量表（Numerical Rating Scal，NRS）及修改版面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale Revised，FPS-R）制定“簡易疼痛評估尺”并隨身攜帶［8］，采用0～10 分計量制，對病人進行疼痛評估。每次行腹腔化療前半小時預防性給予止痛藥物，本文3例患者均采用異丙嗪25 mg 肌注鎮痛。當病人疼痛評分≥5 分時遵醫囑及時干預。

4 總結

部分晚期胃癌患者，由于發現晚，失去手術最佳時機，即便是接受手術切除術的患者，術后仍有較高的復發率；國內外臨床研究［1，3，9］表明，全身化療輔以腹腔內化療可以延長晚期胃癌患者的總生存率，爭取手術時機，降低復發率，并延長生存期。傳統腹腔化療途徑主要經腹腔留置單腔中心靜脈導管或直接腹腔穿刺輸注化療藥物，完成腹腔化療，但有增加感染、出血等風險；與傳統腹腔化療技術相比，輸液港技術具有固定牢靠，安全，一次穿刺長期留管，避免反復穿刺， 降低感染等優點，減輕患者痛苦，減輕醫務人員工作量。因此，本研究3例患者均采用輸液港腹腔植入完成腹腔化療。通過對3例晚期胃癌患者經輸液港腹腔置入行腹腔化療的護理，通過醫護患密切配合，體會到在執行本通路化療時醫護人員應掌握腹部輸液港護理知識，腹腔化療作用方式及相關并發癥，通過護理干預增強患者的治療信心，做好臨床觀察和護理，預防并發癥的發生，降低化療毒副作用，提高患者的生活質量。