基于遠程醫(yī)療的健康扶貧路徑探索*

李思慕，李福軍，張彥杰，呂金捍

寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，銀川 750002

2018 年國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展改革委員會、財政部、國家醫(yī)療保障局和國務院扶貧辦聯(lián)合發(fā)布《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》（國衛(wèi)財務發(fā)［2018］38號）明確提出要通過加強人才綜合培養(yǎng)，加強健康促進與教育，實施互聯(lián)網+醫(yī)療健康，深入推進三級醫(yī)院對口幫扶等措施，促進貧困地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升，健康教育和健康促進工作明顯加強，貧困地區(qū)群眾健康素養(yǎng)明顯提升。實踐證明，新醫(yī)改背景下，在貧困地區(qū)推行遠程醫(yī)療應用，是提高基層醫(yī)療機構服務能力和效率，緩解“看病難、看病貴”難題的關鍵路徑。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院作為寧夏綜合性三級甲等醫(yī)院，對口扶貧寧夏彭陽縣孟塬鄉(xiāng)草灘村和虎山莊村。自2011年起，探索和實踐基于遠程醫(yī)療的健康扶貧路徑，借助遠程醫(yī)療和互聯(lián)網醫(yī)院服務平臺，以醫(yī)療資源整合、下沉和共享為舉措，延長醫(yī)療服務半徑，建立了具有區(qū)域特色的健康扶貧路徑。

1 彭陽縣孟塬鄉(xiāng)健康扶貧現(xiàn)狀和困境

1.1 孟塬鄉(xiāng)健康扶貧有關現(xiàn)狀

孟塬鄉(xiāng)位于彭陽縣東北部，是寧夏境內的貧困鄉(xiāng)，距離縣城43 公里，距離寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院450 公里。2018 年孟塬鄉(xiāng)人均可支配收入為9 536 元，全鄉(xiāng)人口16 333人，建檔立卡貧困人數(shù)4 600人，占比28.2%，未脫貧85 人，低保人數(shù)2 741 人。孟塬鄉(xiāng)衛(wèi)生院設內、外、婦、兒、慢病以及公共衛(wèi)生科，現(xiàn)有職工19名，中級及以上職稱占比21%，僅能進行常見病和多發(fā)病的門（急）診診斷和處理。孟塬鄉(xiāng)設11 個標準化村衛(wèi)生室，村醫(yī)年齡40～60歲，村衛(wèi)生室配備藥品100 種左右；轄區(qū)85%的村民已建立健康電子檔案，并進行日常管理；目前在冊登記高血壓患者940名、糖尿病患者340名、精神病患者42名和癲癇患者35 名，健康扶貧156 人，轄區(qū)1 140 戶精準扶貧戶建立了扶貧檔案，精準扶貧人員家庭醫(yī)生簽約率100%。

1.2 孟塬鄉(xiāng)健康扶貧面臨的困境

由于政策宣講不到位，缺少信息設備和遠程醫(yī)療技術，貧困地區(qū)對遠程醫(yī)療認知程度和接受程度不高［1］。基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術人才匱乏，執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度意識差，醫(yī)療質量控制和監(jiān)管存在漏洞，業(yè)務能力明顯不足，急需培訓提升；慢病家庭醫(yī)生簽約和履約率不高，執(zhí)行效果差；村醫(yī)日常工作繁雜，沒有精力和時間進行貧困戶健康管理工作；村民健康缺乏有效連續(xù)管理，村民健康素養(yǎng)有待提升；人口基數(shù)大、村醫(yī)年齡偏高、醫(yī)務人員短缺、基層診療能力弱，健康扶貧工作效果不顯著。

2 遠程醫(yī)療助力健康扶貧

2.1 搭建遠程醫(yī)療服務平臺

針對遠程醫(yī)療認知應用不暢、設備設施缺乏的問題，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院在已建成“國家-自治區(qū)-市-縣-鄉(xiāng)”五級遠程醫(yī)療服務體系的基礎上，依托已獲批的寧夏遠程醫(yī)療中心和互聯(lián)網醫(yī)院，幫助和指導鄉(xiāng)衛(wèi)生院和草灘村、虎山莊村衛(wèi)生室搭建遠程診療平臺，配備相關設備，使其具備遠程會診、遠程門診、遠程檢查（心電、影像、超聲）、遠程健康教育、遠程合理用藥指導等功能。基層醫(yī)生可將患者病歷、影像、檢驗、心電圖、超聲等檢查和就診資料實時傳輸，醫(yī)院專家通過書面或語音方式指導診療。緊急會診20 分鐘內完成，普通會診1 小時可得到答復，危急重癥患者可線上預留床位進行轉診。

2.2 加強基層人員培訓培養(yǎng)

針對醫(yī)務人員短缺、能力薄弱、醫(yī)療安全核心制度和醫(yī)療質量控制意識不強等問題，醫(yī)院組織開展線上遠程教學培訓。借助“互聯(lián)網＋醫(yī)療服務”平臺，通過日常工作中的遠程會診、遠程門診、遠程檢查（心電、影像、超聲）、遠程健康教育、合理用藥指導、醫(yī)療設備使用、醫(yī)療質量與安全核心制度和醫(yī)療質量控制等對醫(yī)務人員進行培訓指導。以醫(yī)院全科醫(yī)學科、心血管中心、內分泌科、兒科、婦產科、神經中心（精神科）、護理、藥學和醫(yī)務等學科為重點，結合手機移動端功能，提供多樣化的醫(yī)學在線課程和醫(yī)學教育資源，不定期在線對孟塬鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)務人員和全體鄉(xiāng)村醫(yī)師進行培訓。不斷提高基層醫(yī)療機構醫(yī)務人員的技術水平和服務能力。

2.3 開展居民健康連續(xù)管理

針對村民健康缺乏有效連續(xù)管理問題，依托寧夏家庭醫(yī)生簽約服務平臺，醫(yī)院組織完善扶貧地區(qū)村民個人健康檔案、健康體檢檔案及其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄，進行線上跟蹤分析、交流反饋，監(jiān)督和指導慢病管理、重點人群管理、主要健康問題管理，實行線上就醫(yī)隨診［2］。同時，針對高血壓和糖尿病等常見病、慢性病制定電子臨床路徑，通過互聯(lián)網在線指導，一般患者進行遠程指導和質量控制，發(fā)生并發(fā)癥、病情變化的患者由醫(yī)院相關科室進行點對點簽約，為特殊群體制定個性化管理方案并進行連續(xù)管理。

2.4 持續(xù)提升居民健康素養(yǎng)

針對村民健康素養(yǎng)有待提升問題，根據(jù)不同人群特點開展健康教育與促進，提倡主動學習健康知識，養(yǎng)成健康生活方式。以互聯(lián)網+遠程醫(yī)療為載體，建立和完善健康科普專家?guī)旌唾Y源庫，開辦適合當?shù)厝罕娦枨蟮膬?yōu)質網絡健康課堂，面向家庭和個人普及疾病預防、早期發(fā)現(xiàn)、緊急施救、及時就醫(yī)、合理用藥等維護健康的知識與技能［3］。與此同時，開展寧夏健康扶貧政策宣講，如先診療后付費、“一站式”結算、慢性病服務簽約管理等工作內容與流程，使貧困人口真正享受到政策福利。

2.5 實施遠程醫(yī)療的宣傳和質量監(jiān)管

針對政策宣講不到位，貧困地區(qū)對遠程醫(yī)療認知程度和接受程度不高的問題，醫(yī)院推進互聯(lián)網+遠程醫(yī)療的標準化與規(guī)范化建設，建立健全互聯(lián)網醫(yī)療的硬件設施與服務、診療過程、診斷結果、患者個人信息數(shù)據(jù)與共享等方面的制度和標準，并保證患者通過互聯(lián)網診療的安全［4］。建立健全遠程醫(yī)療人員崗位職責、服務流程，推動遠程醫(yī)療健康穩(wěn)步發(fā)展，切實保護患者的診療安全。

3 工作啟示

3.1 完善遠程醫(yī)療運營機制是健康扶貧的保障

根據(jù)健康中國行動推進委員會健康中國行動（2019—2030 年），遠程醫(yī)療是促進區(qū)域內醫(yī)療同質化的有效手段之一，將三甲醫(yī)院優(yōu)質資源下沉到邊遠基層醫(yī)療單位，是實現(xiàn)醫(yī)療健康扶貧的重要舉措。與此同時，面臨著遠程醫(yī)療建立、維護和運營的成本高，政府補償機制不到位，遠程醫(yī)療服務收費難等問題。為此，政府有關部門應統(tǒng)籌公立醫(yī)院的運營情況和產出效益，加大對貧困地區(qū)遠程醫(yī)療建設的資金投入，明確互聯(lián)網醫(yī)院和遠程醫(yī)療的收費標準，推動部門和區(qū)域間健康信息共享，建立三級公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)生和運營方之間合理的遠程醫(yī)療運營機制，保障健康扶貧的的深入開展和持續(xù)發(fā)展。

3.2 實施精準靶向對口扶貧是健康扶貧的關鍵

根據(jù)寧夏回族自治區(qū)黨委和政府精準扶貧總體安排，寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院以孟塬鄉(xiāng)草灘村和虎山莊村為試點，探索基于遠程醫(yī)療的區(qū)域內健康促進、精準扶貧的路徑，初步解決了以往健康扶貧計劃不明確、操作性差，扶貧難度大、效果差的難題。同時，不斷探索精準扶貧管理體制，建立信息報送機制、督導和檢查機制、多維度的中末期評估機制及工作考核機制，將任務分工完成情況作為醫(yī)院有關責任部門和學科的考核要點，主動查找健康扶貧實施過程中存在問題，總結經驗并及時糾正和完善，建立健康扶貧長效機制，確保健康扶貧舉措精準有效。

3.3 提升貧困人群健康素養(yǎng)是健康扶貧的目標

提高居民健康素養(yǎng)是健康扶貧的重要內容，以健康素養(yǎng)需求評估為抓手，輔以遠程醫(yī)療和數(shù)據(jù)支持平臺為支撐，以健康扶貧結果為產出，著力推進居民“健康中國行動”［5］。我國醫(yī)療資源分配不均，基層衛(wèi)生機構服務能力不強，在健康扶貧過程中，要強化三級公立醫(yī)院的主導作用，聯(lián)合基層醫(yī)療機構，以基層需求為突破點，以提升區(qū)域貧困人群健康素養(yǎng)為出發(fā)點和落腳點，靶向解決群眾的健康問題。三級醫(yī)院應搭建信息化數(shù)據(jù)平臺，借助大數(shù)據(jù)技術，將健康促進過程中產生的健康信息和數(shù)據(jù)進行整合分析，并將健康評估結果和健康促進計劃總結及時向社會披露，讓群眾了解健康扶貧的內容、進度和結果，讓農村家庭特別是貧困人口享有更充分和公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，防止“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，最終實現(xiàn)居民健康長壽［6］。