難治性胃食管反流病的中醫外治法研究進展

李倩，葛玲玉，費文榮

(上海市嘉定區南翔鎮社區衛生服務中心，上海 201802)

胃食管反流病(gastresophageal reflux disease, GERD)，指胃或十二指腸內容物反流至食管，以燒心和反酸為主要癥狀。胃鏡檢查大部分表現為非糜爛性反流病，標準治療為質子泵抑制劑(PPI)[1]，但值得注意的是，10%～40%的患者不適癥狀并不能消除[2]。2017年《中國胃食管反流病共識意見》指出難治性胃食管反流病(refractory gastresophageal reflux disease,rGERD)的診斷為雙倍劑量的PPI治療8～12周反流癥狀不能改善，故又稱PPI治療失敗胃食管反流病。臨床資料顯示中醫外治法在GERD方面有獨特優勢。

1 病因病機

現代醫學研究顯示GERD的發病并非胃酸量的過度分泌，而可能與胃-食管的動力障礙有關，如食管下括約肌(LES)一過性松弛、胃排空延遲、腸動力不足等[3]。難治性、頑固性患者與心理應激有關，焦慮和抑郁與rGERD的發生存在相關性[4]。中醫認為GERD的發病與肝、脾、胃關系密切。或因飲食不節，或因情志內傷，或素體脾胃虛弱。情志不遂是大多難治性胃食管反流病患者的重要特點，七情遏阻，五志化火，肝郁乘脾，胃不和則臥不安，胃失和降，發為噯氣吞酸。

2 中醫外治法

2.1 針刺治療

針刺治療方法多樣，有單純毫針刺，有針刺復合治療如電針、溫針等。另外，穴位埋線、穴位注射是針刺經絡與現代醫學的結合，亦屬針刺治療范疇。

2.1.1 傳統辨證取穴

徐因等[5]應用金針大家王樂亭的“老十針”治療GERD，觀察組口服奧美拉唑，以反酸、燒心、反食癥狀為觀察指標，采用GERD-Q量表評分，治療1個月顯示“老十針”療效更優，安全可靠(P<0.05)。“老十針”以中脘、足三里為主穴，配合太沖、天樞等穴，改善燒心、反食的效果明顯。張冀等[6]認為難治性GERD常伴焦慮、抑郁等異常心理，辨證屬肝氣犯胃，選穴以疏肝和胃為主，取中脘、太沖、合谷及膻中、足三里、內關，治療愈顯率(66.7%)明顯優于藥物組(40.0%)。侯志鵬等[7]運用電針(天突、中脘、氣海、內關、足三里、公孫、太沖)結合走罐(背部督脈及兩側膀胱經)加口服埃索美拉唑，4周后治療組在改善患者反酸反食、燒心、胸骨后灼痛的綜合療效，總有效率(95.5%)明顯優于單純口服埃索美拉唑組(87.5%)。史冬梅等[8]用溫針治療慢性胃炎，8周后評估臨床療效和胃鏡下黏膜病變程度積分；結果顯示，溫針灸較口服PPI能快速改善胃鏡下胃黏膜病變程度，臨床有效率高。具體操作：針刺得氣后于針柄上插入2 cm艾條并點燃，留針30 min。

2.1.2 反應點針刺

李丹慧[9]等探查GERD患者督脈背部T1-T12棘突下陽性反應點(壓痛和/或結節)，行通督導氣針法，統計采用反流性疾病RDQ癥狀頻次量表、Zung焦慮自評量表、Zung抑郁自評量表；結果認為探查T3-T9段陽性反應點可輔助診斷GERD，該方法不但可緩解反流癥狀，還可明顯改善患者精神心理狀態。駱政杰等[10]認為GERD的胃腸功能紊亂即是機體自主神經功能障礙，針刺通過調理自主神經系統，平衡交感、副交感神經功能來調整胃腸功能，而所取的督脈經陽性反應點與西醫解剖學脊神經節段性分布特征基本吻合。

2.1.3 穴位埋線

張東磊等[11]發現GERD患者至陽穴和神道穴有明顯壓痛(壓痛陽性率93%)，通過羊腸線對穴位持續刺激，療效顯著(86.67%)；且因埋線針較粗，同時還具放血功效，開通孔穴而利于邪出。劉惠燕等[12]采用透刺穴位埋線治療功能性消化不良，如上脘透中脘、胃俞透脾俞等，透刺埋線有效率(93.3%)明顯高于常規埋線和口服莫沙必利。穴位透刺埋線優勢在于同時作用雙穴，增強局部代謝，促進氣血循環。

2.1.4 穴位注射

穴位注射有三重作用，即經絡、腧穴、藥物的聯合效應。張云波等[13]運用復方丹參注射液，取胃俞和足三里行穴位注射治療痰阻胃絡型慢性胃炎，兩周后結果顯示：總有效率(96.1%)和胃鏡下病變胃黏膜改善情況，穴位注射組均明顯優于奧美拉唑口服組(P<0.05)。李運峰[14]收集慢性萎縮性胃炎55例行黃芪和當歸注射液穴位注射治療，另31例口服胃復春，兩組患者HP陽性者同時口服麗珠胃三聯。12周后穴位注射組總有效率(91.3%)明顯高于藥物組(76.67%)，兩組HP根除率也有極顯著差異，分別為87.71%和63.64%，提示穴位注射能提高胃三聯對HP的根除治療率。

2.2 灸法

2.2.1 艾灸類

“藥之不及，針之不到，必須灸之。”灸法是中醫外治法的重要內容之一，臨床最常應用艾灸，通過燃燒時溫熨體表穴位，激發經氣，調節臟腑和免疫功能。

彭艷紅[15]懸灸氣海、中脘、足三里(雙側)，治療2周即能較好地改善痞滿、疼痛、納呆、便溏等主要癥狀。謝華等[16]研究不同施灸時間的治療觀察，溫和懸灸20 min和40 min在遠期(1個月)改善癥狀上均優于單純西藥組，但兩組療效無明顯差異；故認為灸法須達一定的“量”才可見效，但并不是越長越好，灸治20 min即可獲佳效。郭克勤[17]隔藥鋪灸足陽明經穴區、中脘穴區、背腧穴區，顯示療效優于常規針刺(P<0.05)；隔藥鋪灸將藥物與艾灸相結合，且同時作用于多個穴區，較單穴施灸能明顯增強療效。鋪灸操作：用鮮姜汁擦拭穴區皮膚后鋪撒藥末，放置鮮姜泥，再將長蛇形艾柱置于姜泥上；點燃頭、身、尾三點后自然燃燒；每次2～3壯。

2.2.2 非艾灸類

江莉君[18]采用天灸藥膏(白芥子、細辛、甘遂、延胡索打粉與生姜按比例調配)貼敷于穴位(脾俞、膈俞、胃俞、足三里及中脘、氣海、關元交替選穴)上，胃部癥狀積分比較顯示總有效率(96.67%)明顯高于西藥組(83.33%)，且半年后隨訪天灸組無復發。壯醫屬于民族醫學，是中醫的重要組成部分。熊榮等[19]以壯醫藥線點灸背俞穴(脾俞、胃俞、膽俞、肝俞)治療肝胃不和型GERD取得滿意療效(總有效率93.3%)。藥線為壯藥液浸泡過的苧麻線，將點燃后的圓珠狀炭火迅速灸灼穴位，火滅即起，局部可有經絡傳導之感。

2.3 推拿手法

推拿手法的治療有從腹部脾胃論治，也有從背部脊柱著手。

2.3.1 常規推拿

“后天之本在脾，調中者摩腹”。魏林林等[20]運用駱氏腹診推拿治療40例患者，點按、摩動上腹部(任脈及旁開第一線為主)及雙手反復合摩側腹部(約T9-L2)；通過綜合評判生理、情感、精神健康等積分的改善，顯示其生活質量明顯提高。金建東等等[21]治療肝氣犯胃型胃痛，采用傳統推拿背部膀胱經路線配合推擦雙脅(期門至章門，有熱感滲透)，取得良好療效(96.56%)。金氏認為脅肋部為肝、膽經所循行，消化性潰瘍(胃脘痛)常見證型是肝氣郁滯，反復推擦雙脅可疏肝和胃。

2.3.2 整脊療法

脊柱定點旋轉復位法，簡稱整脊療法，通過特殊手法將錯位、紊亂的小關節恢復至正常的解剖位置，從而達到治療疾病的目的。臨床除運用于骨傷科疾病，還可運用于脊柱相關性呼吸、循環、消化系統等內科疾病，認為“脊柱為多種慢性病之源”，如頸心綜合征、頸源性胃病等。

高月等[22]臨床發現10例賁門失弛緩癥患者X線片在頸胸椎交界部出現側彎伴小關節紊亂，采用美式整脊法結合龍氏整脊療法，7例治愈。高氏認為椎體錯位壓迫刺激交感神經，導致食道賁門括約肌持續痙攣；整脊治療能矯正錯位椎體，擴大椎間孔，改善神經的牽拉，從而恢復效應器(括約肌)的正常功能。張煜新等[23]將60例功能性消化不良患者分為整脊治療組和西藥組，先坐位擴胸整脊手法整復上、中胸椎段，再俯臥位整復下胸段椎體，操作時可聞及彈響聲。整脊組治療期間療效與西藥組相當，但半年后隨訪顯示復發率低，遠期療效穩定。

3 結語

文獻檢索過程中發現目前臨床研究存在諸多問題。眾所周知，針刺是實踐性很強的技術，醫者的操作手法和診療經驗對療效的影響很大，研究設計需重視。另外辨證分型不夠規范，多為小樣本研究，對于無效病例的分析不夠，患者的病程長短，依從性、反應性等對治療結果均有影響，通過積極探尋有效病例和無效病例之間的差異，有助于提高臨床療效[24]。醫者應根據患者特點綜合考慮，選擇合適的個體化治療方案。

現代人工作壓力大，生活節奏快，造成精神心理上的不良情緒產生，導致胃腸消化液分泌減低、胃蠕動減慢、胃腸功能紊亂等。資料檢索顯示，臨床試驗的研究設計除反流癥狀的問卷，還常用如SAS量表、SDS量表、Zung焦慮量表等心理問題評定表。西醫學者認為部分慢性胃炎屬于心身醫學，焦慮抑郁等不良情緒不僅是致病因素，同時也是加重患病的不良因素，故需結合心理治療，如加入黛力新、帕羅西丁等抗抑郁藥往往可取得較好的療效[25-26]。故筆者認為，“久病必郁，郁則致病”，焦慮、抑郁是現代都市生活的常見病，與功能性消化系統疾病關系密切。情志失調，肝氣郁滯，對于頑固性的rGERD常規治療無效者，尤應重視精神心理上的干預。長期不能緩解的癥狀和心理壓力互為因果，在治療時應“從郁論治”，疏肝解郁與降逆和胃并重，從而返流癥狀可得到有效緩解[27]。

慢性胃炎在現代針灸疾病譜上位列前茅[28]。針刺治療機理可能是針刺促進消化道黏膜血流量，加快黏膜修復，并通過神經-內分泌-免疫調整胃腸功能，調節食管下括約肌壓力，從而防止反流[29]。辨證屬脾胃虛寒者，宜選用溫中散寒之灸法，“火氣通則血脈行”。常規推拿通過對腹部的機械刺激，調節胃腸道植物神經功能，鼓舞機體正氣，從而達到暢通腑氣、和胃止痛之功。近年來越來越重視脊柱脊椎的形態和功能，整脊治療在臨床中的應用亦頗多。文獻顯示因椎體錯位引起的反流癥狀行整脊復位治療，復發率低，遠期療效較穩定。不論針、灸、還是推拿、手法的治療總原則，包括主流的從脾胃論，及近年來興起的從脊柱論，總歸寒則熱之，虛則補之，實則瀉之，瘀則通之。

綜上所述，中醫外治療法不但能提高藥物療效，減少患者用藥痛苦，減輕返流癥狀，同時客觀指標也可得到明顯改善，如胃鏡下胃黏膜病變程度、HP根除率等[30]；而且操作簡便、毒副作用小、安全性較高，值得臨床推廣應用。