27G玻璃體切割聯合硅油填充術治療復雜性視網膜脫離病人的護理

(山西省眼科醫院，山西030002）

視網膜脫離是指視網膜神經上皮層與色素上皮層分離，病人表現為視力下降，視物變形，眼前有小黑點、閃光感等[1]。復雜性視網膜脫離是指視網膜脫離時間長、裂孔大、增殖反應明顯，術后效果及預后較差的病例，實施玻璃體切割聯合硅油填充術可提高病人術后視力和視網膜復位率[2]。27G玻璃體切割術切口僅為0.4 mm，具有手術創傷小、術后恢復快等優點[3]。硅油是一種高黏性的油狀物，比重輕于水，注入玻璃體腔內不膨脹、不吸收，病人呈俯臥位時，硅油對視網膜起壓迫作用，可幫助視網膜復位[4]，待視網膜復位3～6個月時，需再次行硅油取出術。現將復雜性視網膜脫離行27G玻璃體切割聯合硅油填充術病人圍術期護理總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 抽取2017年1月—2018年6月在我院行27G玻璃體切割聯合硅油填充術治療的復雜性視網膜脫離病人96例，均為單眼視網膜脫離。其中男49例，女47例；年齡37～67（55.0±7.9）歲；糖尿病性視網膜病變引起牽拉性視網膜脫離38眼，外傷性視網膜脫離24眼，巨大裂孔性視網膜脫離19眼，高度近視黃斑裂孔15眼；術前視力：0.1～0.2者14眼，0.05～0.09者27眼，指數者17眼，手動者20眼，光感者18眼。納入標準：各種原因引起的復雜視網膜脫離病人。排除標準：單純的孔源性視網膜脫離，合并青光眼、嚴重的并發性白內障及發病3年以上的陳舊性視網膜脫離。

1.2 手術方法 所有病例均在局部浸潤麻醉、睫狀神經節阻滯麻醉下實施27G玻璃體切割聯合硅油填充術。于患眼顳下方放置27G灌注，在鼻上方及顳上方角膜緣后3.5 mm做兩個穿刺口，切除前部玻璃體組織，曲安奈德染色，誘導人工玻璃體后脫離，切除中軸部玻璃體，注入重水，徹底清除周邊部玻璃體，行視網膜激光光凝封攔裂孔及變性區，氣液交換吸除重水，填充硅油。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 體位護理 術前病人應絕對臥床休息（必要的檢查除外），根據裂孔的位置取不同體位，使裂孔處于最低位，防止視網膜下積液壓迫視網膜，擴大脫離范圍。視網膜脫離范圍大且呈漏斗狀的病人，平臥位休息，雙眼包蓋，減少眼球轉動，減輕對視網膜的震蕩。

1.3.1.2 飲食護理 囑病人多吃蔬菜、水果及粗纖維食物，預防便秘，術前雖可進食，但不宜過飽，避免術中牽拉眼肌引起惡心、嘔吐。

1.3.1.3 術前準備 完善全身及眼部各項檢查，按內眼手術準備。術前3 d術眼點左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥），每日4次；潑尼松龍滴眼液，每日4次；阿托品眼用凝膠，每日1次；術前1 h遵醫囑給予復方托吡卡胺滴眼液（美多麗）點術眼，充分散瞳；剪睫毛；生理鹽水沖洗淚道及結膜囊。

1.3.1.4 生活護理 視網膜脫離病人視力差，影響病人的自理能力。病人入院后，護士應做好入院指導，生活上給予照顧和關懷，保持病室安靜，溫濕度適宜，保證病人充足的睡眠，使病人盡快適應環境。

1.3.1.5 心理護理 入院后向病人講解本病的相關知識，提高病人對疾病的認識，術前鼓勵、安慰病人，向病人及家屬講解手術相關知識，術中如何配合及術后注意事項，使病人精神放松，配合手術，樹立手術成功的信心，消除恐懼、焦慮心理，確保手術成功。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 病情觀察 觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓，發現異常情況及時向醫生報告。觀察術眼疼痛發生的時間、性質及伴隨癥狀，一般術后切口疼痛發生于術日及術后第1日，遵醫囑給予止痛藥。術后每天查眼壓、視力、眼底，病人眼壓高應及時采取降眼壓措施，防止嚴重高眼壓導致視力喪失。

1.3.2.2 體位護理 視網膜脫離復位術后保持正確的體位是手術成功的關鍵[5]。術后向病人講解體位的重要性，正確的臥位可使呼吸道通暢，減輕關節、肌肉疲勞、緊張，保護術眼，利于疾病的治療與康復[6]。由于硅油比重輕，俯臥位可利用硅油的浮力壓迫視網膜，使視網膜復位。術后可交替采用俯臥位、坐位頭低位、站立頭低位、跪式頭低位，但無論采取何種體位，均要求頭面部與地面平行，每天頭面部向下的時間累計不少于16 h，持續20～60 d[7]。

1.3.2.3 飲食護理 術后給予易消化、高蛋白、富含維生素的飲食，多食水果、蔬菜，忌煙、酒、辛辣刺激食物，多食粗纖維食物，保持大便通暢，鼓勵病人養成定時排便的習慣[8]，避免便秘導致視網膜再次脫離，如病人發生便秘，遵醫囑給予緩瀉劑，糖尿病病人給予糖尿病飲食。避免喝濃茶、咖啡，一次飲水不超過500 mL，以免血容量劇增，房水產生過多，形成高眼壓。

1.3.2.4 生活護理 保持病室清潔、安靜，每日開窗通風，保持空氣流通，床單位整潔，注意保暖，避免感冒、咳嗽、打噴嚏引起切口出血，影響切口愈合、導致高眼壓等并發癥。失眠病人睡前可喝一杯熱牛奶，必要時口服鎮靜劑。

1.3.2.5 心理護理 術后多與病人及家屬交流，及時發現病人心理變化，給予心理疏導。術后被動體位會使病人感覺不適，情緒煩躁，調節室內光線，減少噪聲，條件允許時白天可播放輕柔的音樂，舒緩病人煩躁情緒。

1.3.2.6 高眼壓的護理 硅油填充術后高眼壓的發生率為3%～43%，無晶體眼較有晶體眼發生率高[9],每日測眼壓，密切觀察病人有無頭痛、眼脹、惡心、嘔吐等高眼壓癥狀，以便及時給予降眼壓處理，防止視力永久喪失[10-11]。如病人眼壓暫時升高在30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下且無癥狀，可暫不做降眼壓處理[12]；若眼壓超過30 mmHg，病人頭痛、眼脹，遵醫囑給予0.5%噻嗎心胺眼藥水點術眼，口服醋甲唑胺25 mg，每日2次，必要時靜脈輸注20%甘露醇注射液250 mL降眼壓。

1.3.2.7 出院指導 告知病人及家屬出院后遵醫囑取相應體位，繼續用藥，注意術眼衛生，不能用手觸碰術眼，避免角膜上皮脫落，引發交叉感染[13]。出院后休息3個月，避免劇烈運動及重體力勞動，避免用眼過度，出院1周復查術眼，之后每個月復查1次，術后3～6個月再次手術取出硅油，告知病人如發現術眼疼痛、視力下降、閃光感立即來院就診。

1.4 效果評價

1.4.1 復位情況 完全復位：術后視網膜各象限完全復位；部分復位：術后視網膜局限脫離＜1個象限或黃斑區存在局限脫離；未復位：術后視網膜仍存在廣泛脫離≥1個象限。

1.4.2 滿意度情況 采用我院自制病人滿意度調查表，調查病人術后滿意度，包括非常滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。

2 結果

術后視網膜完全復位80眼，部分復位13眼，未復位3眼；1例病人術后19 d視網膜脫離復發，再次行手術治療，術后視網膜復位良好；術后矯正視力：0.3～0.4者18眼，0.1～0.2者21眼，0.05～0.09者23眼，指數13眼，手動9眼，光感12眼；術后并發癥：結膜下出血11例，并發性白內障32例，一過性高眼壓6例；術后病人滿意度：非常滿意90例，滿意5例，一般1例。

3 討論

20世紀初，25G及23G玻璃體切除手術的問世，使玻璃體手術進入微創時代。隨著高切速玻璃體切割機及清晰的廣角系統的發展，2010年，日本學者Oshima等[14]推出了27G玻璃體切割手術，切口直徑僅0.4 mm，手術創傷小，病人術后恢復快，并發癥更少，在玻璃體手術中逐漸得到廣泛認可。27G玻璃體切除手術圍術期護理存在一些特殊性：27G玻切頭較25G更為細軟，術中易發生彎曲甚至折斷，27G玻切頭切割口靠近頭端，距離視網膜更近，易戳傷視網膜，引起醫源性裂孔，因此對病人術中的配合度要求更高。由于玻璃體切除手術為局部麻醉手術，術中病人易因緊張、焦慮，發生咳嗽、亂動等情況，是手術的危險因素。病人入院后，護理人員給予精心的護理，減少咽炎、感冒等的發生，減少術中咳嗽、呼吸困難等不適；術前給予心理護理，緩解病人緊張情緒，讓病人了解治療經過及預后，提高病人治療的依從性及配合度。96例病人中，術后80例達到完全復位，但因病人病情復雜、視網膜脫離時間長，黃斑區功能受到影響，故術后大部分病人視力低于0.1；由于加強了術前護理，提高了病人對治療和預后的理解，僅有1例病人不滿意，主要是因術后高眼壓導致視神經萎縮，視力較術前下降所致。視網膜脫離病人，尤其是波及黃斑的病人，術后應給予富含葉黃素、胡蘿卜素的健康飲食，促進黃斑區視功能及光敏感度的恢復。因此，護理人員在病人出院指導內容中增加了飲食指導，幫助病人通過增加營養，改善術后視力，同時，使病人感受到醫護人員對病人術后康復的關心和重視，進一步提高了病人對治療的心理接受度和對醫療服務的滿意度。

本組96例病人，均為復雜視網膜脫離病人，手術難度大，操作時間長，術后反應重，加之術后特殊體位，使病人耐受力下降，故要加強對病人手術前后心理、體位、飲食、生活護理及健康宣教，采取相應的護理措施，從生理到心理對病人進行全方位、系統的護理，是保證手術成功及防止視網膜脫離復發的關鍵。