我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的法律風(fēng)險(xiǎn)及建議

劉秋霞，孫鴻燕，余思萍，黃 棋，黃麒榕

（西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川646000）

我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的產(chǎn)生與發(fā)展不僅是基于護(hù)理人力資源緊張、人口結(jié)構(gòu)變化的強(qiáng)大需求，而且是繼醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之后獲得國(guó)家大力支持的政策。但由于現(xiàn)階段我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)使護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推進(jìn)過程中受到許多限制，發(fā)展過程較緩慢，難以將優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、病人長(zhǎng)期照護(hù)需求深度融合。因此，亟待采取相關(guān)措施解決護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中存在的法律問題，以助力護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

1 我國(guó)實(shí)施護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的背景

截至2017年12月31日，我國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士共380.4萬人，其中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作的護(hù)士數(shù)約80萬人[1]，占執(zhí)業(yè)護(hù)士總數(shù)的21%。護(hù)理事業(yè)在取得顯著成就的同時(shí)，仍然存在著護(hù)理人力資源城鄉(xiāng)差異較大，結(jié)構(gòu)欠合理，大批高素質(zhì)的護(hù)理人員集中在總體機(jī)構(gòu)數(shù)量少、服務(wù)范圍小的城市醫(yī)院等問題[2]。當(dāng)前，我國(guó)老年人口數(shù)量呈井噴式增長(zhǎng)，人口老齡化現(xiàn)狀日趨嚴(yán)重。截至2017年底，我國(guó)60歲以上老年人口為2.41億人，占總?cè)丝跒?7.3%[3]。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇、慢性病發(fā)生率日益攀升、我國(guó)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能的弱化[4]，社區(qū)居家照護(hù)作為養(yǎng)老模式的升級(jí)與補(bǔ)充，逐漸成為老年人普遍愿意接受、政府倡導(dǎo)的主要模式，但以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的基層護(hù)理服務(wù)模式與群眾日益增多的護(hù)理需求之間仍存在較大差距[5]。針對(duì)上述情況，廣東、北京、天津先后探索、試行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不僅可以提高護(hù)士的社會(huì)地位，還能調(diào)節(jié)我國(guó)護(hù)理資源分布不均衡的現(xiàn)狀，更能為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[6-7]。在國(guó)外，護(hù)士普遍多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。近年來，我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)移動(dòng)平臺(tái)映入眼簾、院內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式亦屢見不鮮。但現(xiàn)階段我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士身份合法性、醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)、護(hù)理質(zhì)量與安全保障等法律問題。而如何有效解決相關(guān)的法律問題，是影響護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能否健康發(fā)展的重要因素。

2 我國(guó)現(xiàn)階段護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律風(fēng)險(xiǎn)

2.1 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法性缺乏相關(guān)法律保障 《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》是我國(guó)一部專門用來規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為的法規(guī)，其中明確指出獲得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格者需經(jīng)過執(zhí)業(yè)所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)才能在注冊(cè)所在地執(zhí)業(yè)。《護(hù)士條例》中也明確規(guī)定：護(hù)士在執(zhí)業(yè)注冊(cè)之后，可以根據(jù)注冊(cè)地點(diǎn)，按照注冊(cè)范圍與類別執(zhí)業(yè)；護(hù)士在其執(zhí)業(yè)注冊(cè)有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門變更注冊(cè)手續(xù)之后才能到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。由此可見，這兩部法規(guī)都要求一名注冊(cè)護(hù)士只能在一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。此外，自實(shí)施護(hù)士注冊(cè)制度以來我國(guó)一直默認(rèn)護(hù)士只能有一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。盡管廣東、北京、天津先后頒布了有關(guān)文件探索、試行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但是目前我國(guó)還缺乏一部能真正認(rèn)可與保證護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法性的法律。

2.2 護(hù)理質(zhì)量難以保障 我國(guó)護(hù)理資源分布不均衡，高學(xué)歷、高職稱、高年資的護(hù)理人才主要集中于沿海及中部的大型公立醫(yī)院。國(guó)家相關(guān)部門通過探索、試行護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源社會(huì)共享、解決居家養(yǎng)老問題。但我國(guó)基層醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備參差不齊，加上多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士離開了長(zhǎng)期溝通協(xié)作的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)理質(zhì)量將難以得到保證。此外，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)減少了第一執(zhí)業(yè)單位的工作時(shí)間、分散了第一執(zhí)業(yè)單位工作精力，在一定程度上可能會(huì)降低第一執(zhí)業(yè)單位的護(hù)理質(zhì)量。病人作為護(hù)理服務(wù)的需求方與消費(fèi)者，支付了高昂的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用卻享受到打了折扣的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，不僅侵犯了病人的合法權(quán)益，也使護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)背離其實(shí)施的初衷。

2.3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任不明確 護(hù)士在第一執(zhí)業(yè)單位繁忙的工作之余承擔(dān)第二執(zhí)業(yè)單位、第三執(zhí)業(yè)單位的工作，由于時(shí)間與精力的限制，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)更易出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)、醫(yī)療事故。而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程中發(fā)生的醫(yī)療事故，根據(jù)現(xiàn)行《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定及依照慣例，應(yīng)由其受聘的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位負(fù)責(zé)處理，但現(xiàn)行法規(guī)對(duì)涉事多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士的責(zé)任劃分及第一執(zhí)業(yè)單位是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任尚不明確。此外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在一定程度上影響護(hù)理工作的整體性與連續(xù)性，難以將醫(yī)療事故責(zé)任界定為病人的責(zé)任護(hù)士還是其后續(xù)的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士。根據(jù)一項(xiàng)制約護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)因素的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，89.6%的調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不清晰、護(hù)士利益得不到保障，86.0%的調(diào)查者認(rèn)為相關(guān)法律不完善[8]。由此可見，解決護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任承擔(dān)、分配問題十分迫切。

2.4 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律監(jiān)管難度增加 目前，我國(guó)大多數(shù)衛(wèi)生人才具有事業(yè)編制，大部分公立醫(yī)院實(shí)行事業(yè)編制管理[9]。在這種形勢(shì)下，執(zhí)業(yè)護(hù)士與醫(yī)院之間存在著身份隸屬關(guān)系，護(hù)士是體制內(nèi)的“單位人”。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意味著護(hù)士進(jìn)入流動(dòng)的“護(hù)士池”中，護(hù)士的身份由“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”，護(hù)士并不局限于固定的執(zhí)業(yè)單位。隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，醫(yī)院為適應(yīng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要對(duì)護(hù)士執(zhí)業(yè)管理、薪酬、福利、獎(jiǎng)金等配套制度做出相應(yīng)的調(diào)整，這將造成醫(yī)院內(nèi)部的摩擦與矛盾、加大醫(yī)院管理難度。其次，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的出發(fā)點(diǎn)是調(diào)節(jié)我國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源分布現(xiàn)狀，但如何將高素質(zhì)、高水平、高年資的護(hù)理人才從大城市、大型公立、教學(xué)醫(yī)院引導(dǎo)到農(nóng)村、基層、非教學(xué)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源社會(huì)共享。此外，護(hù)士通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)獲得的收入如果缺乏合理、有效的監(jiān)督機(jī)制與監(jiān)控系統(tǒng)，致使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士的灰色收入泛濫、偷稅漏稅現(xiàn)象嚴(yán)重。

3 完善我國(guó)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的建議

3.1 完善相關(guān)法律法規(guī)，保證護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化 保證護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的順利實(shí)施應(yīng)解決其合法性問題。2008年5月12日起，我國(guó)《護(hù)士條例》的頒布與貫徹落實(shí)使護(hù)理隊(duì)伍得到快速發(fā)展、護(hù)理業(yè)務(wù)水平與專科服務(wù)質(zhì)量得到明顯提升[10]，但此條例存在諸如執(zhí)業(yè)注冊(cè)變更復(fù)雜、執(zhí)業(yè)范圍界定不明確[11]、不利于實(shí)際操作[12]等問題，且未涉及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)內(nèi)容。因此，一方面，需要推進(jìn)《護(hù)士條例》的完善與修訂工作，進(jìn)一步明確護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)限，在保障合法權(quán)益的基礎(chǔ)上讓護(hù)士在更多的崗位上實(shí)現(xiàn)自己的社會(huì)價(jià)值；另一方面，應(yīng)當(dāng)加快建立《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士法》，從法律層面上明確規(guī)定護(hù)士的合法工作時(shí)間與工作待遇，界定護(hù)士執(zhí)業(yè)范疇與規(guī)則、執(zhí)業(yè)行為中的權(quán)利、責(zé)任與義務(wù)，保證護(hù)士開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠做到有法可依。

3.2 明確法律責(zé)任，建立醫(yī)療責(zé)任保障制度 首先，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士應(yīng)與所在單位和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老院簽訂協(xié)議，明確第一執(zhí)業(yè)單位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士各自的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，以及醫(yī)療事故發(fā)生后三方的責(zé)任分擔(dān)問題。建議：第一執(zhí)業(yè)單位不應(yīng)承擔(dān)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士的連帶責(zé)任，由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士與第二執(zhí)業(yè)單位、第三執(zhí)業(yè)單位為醫(yī)療合同的特定主體，依據(jù)勞動(dòng)合同的相對(duì)性原則，第一執(zhí)業(yè)單位的連帶責(zé)任應(yīng)排除在外。此外，如果第一執(zhí)業(yè)單位需要承擔(dān)賠償責(zé)任，卻享受較少利益，勢(shì)必會(huì)不支持本院護(hù)士開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。最后，考慮到醫(yī)療事故侵權(quán)人及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償能力的問題，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須建立在健全的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)之上。可通過第一執(zhí)業(yè)單位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士按照一定比例共同承擔(dān)購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用的方式，更好地保障各自利益，提高護(hù)士參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的信心。

3.3 嚴(yán)格實(shí)行準(zhǔn)入制度 護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)尚處于探索階段，要在保證安全的前提下積累經(jīng)驗(yàn)。因此，開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要慎重，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士要滿足更高的資質(zhì)要求。考慮到各公立醫(yī)院護(hù)理職稱評(píng)定難易程度的差別和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床技能的需求，建議護(hù)士申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需通過衛(wèi)生行政部門的綜合考評(píng)。考評(píng)應(yīng)以綜合素質(zhì)的考量為主，不僅包括護(hù)士的職稱及學(xué)歷、學(xué)位，還應(yīng)包括其健康狀況、工作經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療事故發(fā)生率、病人的滿意度等內(nèi)容。調(diào)查結(jié)果顯示，31～45歲、高學(xué)歷、高職稱、專科護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿較高[13]。在此基礎(chǔ)上，建議申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的護(hù)士應(yīng)為工作5年以上、經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師，鼓勵(lì)專科護(hù)士、中醫(yī)護(hù)士、門診護(hù)士、社區(qū)護(hù)士參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，在時(shí)間與精力允許的情況下向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)。最后，還需要對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位進(jìn)行資格審查，只有達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部門要求的合法平臺(tái)及機(jī)構(gòu)，才能實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

3.4 簽訂多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議，加強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律監(jiān)管 醫(yī)院與護(hù)士的人事關(guān)系問題是阻礙多點(diǎn)執(zhí)業(yè)順利開展的主要制約因素。通過人事管理制度改革實(shí)現(xiàn)“身份管理”到“崗位管理”的轉(zhuǎn)變，完善多點(diǎn)執(zhí)業(yè)系列配套制度是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，由于目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用簽訂協(xié)議的方式與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不存在法律上的沖突[14]，現(xiàn)階段可鼓勵(lì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)單位與護(hù)士參照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》與《勞動(dòng)合同法》以簽訂勞動(dòng)協(xié)議的形式來跨越人事制度的限制。同時(shí)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立衛(wèi)生人才檔案管理系統(tǒng)，堅(jiān)持多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的公益性原則，順應(yīng)我國(guó)醫(yī)療體制改革的發(fā)展方向，制定科學(xué)的規(guī)劃，鼓勵(lì)、引導(dǎo)優(yōu)秀護(hù)理人才向基層及欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院、養(yǎng)老院、護(hù)理院流動(dòng)。其次，定期對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士進(jìn)行技能水平、理論知識(shí)、道德素養(yǎng)等內(nèi)容的考評(píng)，并設(shè)置統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)以評(píng)估多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士是否合格。對(duì)考評(píng)不合格的護(hù)士，監(jiān)管機(jī)構(gòu)可定期、統(tǒng)一組織培訓(xùn)；對(duì)多次考評(píng)不合格的護(hù)士應(yīng)取消其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格，以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、保證病人安全。最后，建議建立合理、有效的薪酬監(jiān)督機(jī)制，制定透明的分配方案，保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士收入的公開化、透明化。

4 小結(jié)

護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)代表了護(hù)理人力資源管理新的發(fā)展方向，有利于解決我國(guó)護(hù)理資源分布不均衡和居民日益增長(zhǎng)的護(hù)理需求之間的矛盾；居民可以更加便捷地獲得健康咨詢、健康教育等護(hù)理服務(wù)；推動(dòng)了我國(guó)分級(jí)診療制度，助力新醫(yī)改；有助于解決我國(guó)居家養(yǎng)老難題。除了存在法律盲區(qū)外，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在探索過程中還會(huì)遇到諸多問題，如服務(wù)內(nèi)容、項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等尚不完善，仍待進(jìn)一步深入研究與探索。