美國(guó)臨床護(hù)理崗位及護(hù)士類別對(duì)我國(guó)護(hù)理專業(yè)發(fā)展方向的啟示

薛小靜，楊小林，Ka Yee Chan，何 芳*

（1.綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川621000；2.Mercy Hospital in Chicago）

臨床護(hù)理工作對(duì)于醫(yī)院發(fā)展和病人安全有重要意義,護(hù)士是全球變革的重要力量[1]。由于醫(yī)療保健正在從急性護(hù)理轉(zhuǎn)移到門診和社區(qū)，護(hù)理專業(yè)發(fā)展使臨床護(hù)士的角色也在擴(kuò)展。2016年，美國(guó)護(hù)理專業(yè)發(fā)展聯(lián)盟重新修訂了注冊(cè)護(hù)士的專業(yè)發(fā)展方向，專注于跨專業(yè)的繼續(xù)教育和協(xié)作[2]。現(xiàn)綜述如下。

1 美國(guó)臨床護(hù)理崗位分類及崗位職責(zé)

美國(guó)護(hù)理教育專業(yè)劃分清晰，為臨床護(hù)士執(zhí)業(yè)方向奠定了基礎(chǔ)。根據(jù)崗位職責(zé)不同，美國(guó)臨床護(hù)理類別包括床旁護(hù)士、主管護(hù)士、護(hù)士助理，同時(shí)設(shè)有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理教育者崗位。除此之外，旅行護(hù)士[3]和專科護(hù)士是兩種特殊的護(hù)理崗位類別。每類崗位之間的工作內(nèi)容互相交叉，但又相對(duì)獨(dú)立。

1.1 臨床護(hù)理崗位層級(jí)及職責(zé) 根據(jù)教育程度和工作經(jīng)歷的不同，臨床護(hù)理分為不同的崗位級(jí)別。自低向高依次為護(hù)士助理、職業(yè)操作護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士、開(kāi)業(yè)護(hù)士。護(hù)士助理不需要執(zhí)照考試，只要具有一定的閱讀能力，經(jīng)過(guò)150個(gè)課程的學(xué)習(xí)，即可獲得證書(shū)并上崗工作。護(hù)士助理在注冊(cè)護(hù)士的指導(dǎo)下工作，工作內(nèi)容以病人的起居和衛(wèi)生護(hù)理為主，如擦澡、喂飯、換床單、翻身、測(cè)量生命體征（體溫、血壓、呼吸、脈搏）等；可進(jìn)行“輸出性”工作，如抽血、測(cè)血糖，但不可以進(jìn)行“輸入性”操作，如口服給藥、靜脈給藥等。職業(yè)操作護(hù)士需經(jīng)歷更長(zhǎng)時(shí)間和更專業(yè)的教育，并要進(jìn)行執(zhí)照考試。一般經(jīng)過(guò)1年的專業(yè)學(xué)習(xí)，可以協(xié)助實(shí)施注冊(cè)護(hù)士制定的護(hù)理計(jì)劃，職責(zé)偏重于護(hù)理技術(shù)方面，如傷口護(hù)理、無(wú)菌技術(shù)操作等，但不能進(jìn)行病人的評(píng)估和分析，不能靜脈給藥。本科護(hù)生畢業(yè)后考取美國(guó)護(hù)士執(zhí)照，成為注冊(cè)護(hù)士，之后經(jīng)過(guò)3個(gè)月的臨床一對(duì)一帶教后獨(dú)立上崗，成為床旁護(hù)士。床旁護(hù)士負(fù)責(zé)1～3例病人，進(jìn)行病情觀察、醫(yī)囑執(zhí)行、醫(yī)患溝通等，是對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程的控制者。從接收病人開(kāi)始，做出護(hù)理評(píng)定、護(hù)理分析、提出護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃，指導(dǎo)職業(yè)操作護(hù)士和護(hù)士助理執(zhí)行相關(guān)的護(hù)理工作，然后根據(jù)執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和修正。由于美國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，加之護(hù)士培養(yǎng)體系完善，注冊(cè)護(hù)士對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程非常熟悉，具有獨(dú)立判斷能力，針對(duì)病人的不同情況，能做出安全、正確的決定，達(dá)到護(hù)理病人的目的。開(kāi)業(yè)護(hù)士為具有碩士學(xué)位的注冊(cè)護(hù)士，通過(guò)2年的學(xué)校教育，進(jìn)行某個(gè)專業(yè)方向的學(xué)習(xí)，如兒科、家庭保健、婦產(chǎn)科、老年病學(xué)等。根據(jù)各州政府不同的法律規(guī)定，可以從事部分醫(yī)生的工作，如搜集病史、體格評(píng)定、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、開(kāi)處方，指導(dǎo)注冊(cè)護(hù)士護(hù)理工作，做出醫(yī)療診斷，進(jìn)行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)等。

1.2 旅行護(hù)士崗位職責(zé) 旅行護(hù)士/合約護(hù)士產(chǎn)生的原因主要是護(hù)理人力資源短缺[4]。目前，美國(guó)有25 000名旅行護(hù)士，其中25～30歲的旅行護(hù)士占17.1%，31～40歲 占26.9%，41～50歲 占34.7%，超 過(guò)50歲 占21.3%[5]。旅行護(hù)士為注冊(cè)護(hù)士，至少經(jīng)過(guò)本科護(hù)理教育，工作關(guān)系不隸屬于醫(yī)院，而有自己的代理公司。目前，美國(guó)約有340家旅行護(hù)士代理公司。旅行護(hù)士有統(tǒng)一的管理機(jī)構(gòu)（美國(guó)旅行護(hù)士協(xié)會(huì)），并為其提供繼續(xù)教育課程和資格認(rèn)證、工作機(jī)會(huì)。醫(yī)院提出使用需求，與代理公司聯(lián)系，公司至少提前1周通知護(hù)士上崗工作。旅行護(hù)士的使用主要是應(yīng)對(duì)臨床護(hù)理人員缺乏而臨時(shí)補(bǔ)充護(hù)理人力資源的需求。旅行護(hù)士收入較普通注冊(cè)護(hù)士高，一般需要至少1.5年的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，且有至少1年的專科護(hù)理（如急診護(hù)理、重癥護(hù)理、手術(shù)室護(hù)理等專業(yè)）經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)取得某個(gè)州的旅行護(hù)士資格認(rèn)證才可以從事相關(guān)工作。根據(jù)所考取執(zhí)照范圍的不同，分為洲際旅行護(hù)士和國(guó)際旅行護(hù)士。旅行護(hù)士的每個(gè)工作周期為4～13周，可根據(jù)護(hù)士自身意愿及醫(yī)院需求延長(zhǎng)或縮短[4]。醫(yī)院負(fù)責(zé)旅行護(hù)士的所有成本開(kāi)銷，如住宿費(fèi)、交通費(fèi)、餐食費(fèi)，因而雇傭旅行護(hù)士的成本較高。實(shí)際工作中，旅行護(hù)士分管的病人一般病情較重、較復(fù)雜，因而對(duì)其能力提出了較高要求，除了要有良好的適應(yīng)能力和溝通能力，還要有扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)能力。復(fù)雜多變的環(huán)境、短時(shí)間內(nèi)良好有效溝通、服務(wù)的病人病情危重均是旅行護(hù)士收入較高的原因。

1.3 美國(guó)專科護(hù)士崗位 美國(guó)護(hù)理早期的專業(yè)化體現(xiàn)在工作中培訓(xùn)或醫(yī)院培訓(xùn)，護(hù)士通過(guò)臨床實(shí)踐和繼續(xù)教育發(fā)展專科技術(shù)，之后繼續(xù)進(jìn)行碩士教育，取得注冊(cè)護(hù)士證書(shū)是專科護(hù)士的前提。美國(guó)專科護(hù)士分為3類。第1類是專科護(hù)理團(tuán)體，如造口、重癥、腫瘤、圍術(shù)期、康復(fù)護(hù)理、術(shù)后復(fù)蘇護(hù)理，其中重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士是美國(guó)最大的專科護(hù)理團(tuán)體。這些專業(yè)的發(fā)展通過(guò)繼續(xù)教育完成，護(hù)士選定自己感興趣的專業(yè)方向，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)，依托相應(yīng)的護(hù)士協(xié)會(huì)，進(jìn)行相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，并通過(guò)考試認(rèn)證。如美國(guó)傷口造口護(hù)士，需具有學(xué)士學(xué)位、5年及以上護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、有較強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)能力并正式完成經(jīng)傷口、造口、失禁護(hù)士協(xié)會(huì)（Wound,Ostomy＆Continence Nurses Society,WOCN）認(rèn)證的教育項(xiàng)目[6]。第2類是臨床高級(jí)護(hù)士。20世紀(jì)60年代，聯(lián)邦政府允許護(hù)理學(xué)校增設(shè)臨床專科護(hù)理，如內(nèi)科、外科、兒科、重癥監(jiān)護(hù)的碩士教育。高級(jí)臨床護(hù)理實(shí)踐包括高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士（NP）、臨床護(hù)理專家（CNS)、助產(chǎn)士、注冊(cè)麻醉護(hù)士3類。第3類是專業(yè)教師、護(hù)理研究者，美國(guó)培養(yǎng)專門的人才進(jìn)行臨床護(hù)理教育和學(xué)術(shù)研究。每個(gè)病區(qū)都有專業(yè)教師進(jìn)行新員工的帶教培訓(xùn)，有護(hù)理研究人員與醫(yī)生，或其他研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行項(xiàng)目研究，促進(jìn)臨床科研的發(fā)展。

2 我國(guó)臨床護(hù)理崗位分類及發(fā)展方向現(xiàn)狀

我國(guó)臨床護(hù)理崗位包括責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)理管理3類。按照責(zé)任制整體護(hù)理的原則，我國(guó)臨床護(hù)士負(fù)責(zé)的核心工作內(nèi)容與美國(guó)基本相同，臨床工作以執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)理計(jì)劃為主[7]，但同時(shí)需承擔(dān)多種非護(hù)理工作，在一定程度上影響了護(hù)理專業(yè)品質(zhì)的提升。與美國(guó)相比，我國(guó)臨床崗位層級(jí)中，沒(méi)有統(tǒng)一對(duì)護(hù)工/護(hù)理員的歸口管理，管理欠規(guī)范[8]，沒(méi)有明確提出護(hù)工/護(hù)理員服務(wù)在護(hù)理體系中的地位和內(nèi)涵。我國(guó)目前正在嘗試進(jìn)行開(kāi)業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)。2017年，北京大學(xué)舉行了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士培養(yǎng)研討會(huì)，指出了我國(guó)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士培養(yǎng)的迫切性、可行性[9]，我國(guó)學(xué)歷教育中尚無(wú)對(duì)專科護(hù)士的培養(yǎng)，目前的培養(yǎng)模式以臨床實(shí)踐培養(yǎng)為主，如我國(guó)現(xiàn)有8所傷口專科護(hù)士培訓(xùn)學(xué)校，所有課程設(shè)置借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)由各自學(xué)校自己決定，教材自編，國(guó)內(nèi)暫時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一的課程設(shè)置和教材[6]。

3 啟示

3.1 臨床護(hù)理崗位應(yīng)專業(yè)化和專職化，層次分明，職責(zé)清晰 從我國(guó)醫(yī)療管理發(fā)展路徑可以看出，專業(yè)的醫(yī)院管理教育體系尚不健全。目前，我國(guó)醫(yī)院管理人員普遍是從專業(yè)技術(shù)考核中選拔的優(yōu)秀人才，忽略了管理思維和能力的專業(yè)培養(yǎng)和考核。臨床護(hù)理類別應(yīng)多樣化、專業(yè)化，相應(yīng)的崗位發(fā)展側(cè)重點(diǎn)也應(yīng)有所不同，實(shí)現(xiàn)專職護(hù)理。因此，建議護(hù)理管理、臨床護(hù)理、護(hù)理研究、護(hù)理教育崗位分開(kāi)，臨床護(hù)理崗位專業(yè)化、專職化。充分挖掘人才自身優(yōu)勢(shì)，如實(shí)踐能力、研究能力、管理能力等，實(shí)現(xiàn)相應(yīng)的崗位管理，如床旁護(hù)理、護(hù)理研究、護(hù)理管理、護(hù)理教育等。

3.2 培養(yǎng)護(hù)士助理，完善臨床護(hù)理崗位體系 鑒于護(hù)理人力資源短缺，以及國(guó)外普遍存在護(hù)士助理和職業(yè)操作護(hù)士，加之近些年我國(guó)廣東、安徽等省探索護(hù)士助理的實(shí)踐，且效果較好[10]，建議設(shè)立護(hù)士助理崗位。在學(xué)校教育體系尚未納入護(hù)士助理的情況下，各臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選拔適宜人員進(jìn)行集中培訓(xùn)和上崗實(shí)踐，作為臨床護(hù)理的有益補(bǔ)充。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，護(hù)士助理的設(shè)置應(yīng)作為提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的有益補(bǔ)充，不能因此減少注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量或作為不補(bǔ)充注冊(cè)護(hù)士的理由[11]。

3.3 培養(yǎng)具有引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展能力的專科護(hù)士 目前，我國(guó)護(hù)理院校教育的專業(yè)設(shè)置中尚未涉及專科護(hù)士培養(yǎng)，專科護(hù)士培養(yǎng)以進(jìn)修和實(shí)踐教育為主。由于國(guó)內(nèi)病人數(shù)量多，我國(guó)專科護(hù)士臨床操作技能突出，但由于缺乏系統(tǒng)的學(xué)校教育，科研能力和專業(yè)發(fā)展思維欠缺，需要專業(yè)的專科護(hù)士管理人才引領(lǐng)學(xué)科專業(yè)的發(fā)展和亞專業(yè)的建立。

3.4 護(hù)理學(xué)歷教育應(yīng)與臨床崗位需求相結(jié)合，培養(yǎng)臨床適用性人才 國(guó)內(nèi)護(hù)理教育層次包括中專、專科、本科、碩士研究生、博士研究生教育，但在臨床工作中，各學(xué)歷教育層次護(hù)理人員的崗位和崗位職責(zé)并未有明確的區(qū)分，未體現(xiàn)學(xué)校教育的優(yōu)勢(shì)，會(huì)在一定程度上造成人才浪費(fèi)。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)學(xué)歷教育的重視，對(duì)各層次受教育者進(jìn)行職業(yè)和崗位規(guī)劃；同時(shí)，借鑒美國(guó)的護(hù)理實(shí)踐教學(xué)方式，內(nèi)容緊跟醫(yī)療體系改革、社會(huì)發(fā)展需求而改變，如家庭護(hù)理、老年護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、經(jīng)濟(jì)學(xué)等內(nèi)容[12]，并且與臨床崗位需求相結(jié)合，培養(yǎng)勝任臨床崗位的優(yōu)秀人才。在護(hù)理碩士研究生和博士研究生教育體系中，加強(qiáng)護(hù)理專科化教育和進(jìn)階教育，進(jìn)一步將護(hù)理研究方向與臨床實(shí)踐相結(jié)合。如設(shè)置護(hù)理研究、護(hù)理教育、護(hù)理管理和各專業(yè)護(hù)理等研究方向。學(xué)校教育培養(yǎng)相應(yīng)的專業(yè)人才，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專業(yè)崗位的設(shè)置，學(xué)校教育與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，培養(yǎng)適用性人才。汪健等［13］研究指出，隨著我國(guó)護(hù)理教育的發(fā)展，培養(yǎng)臨床型研究生是今后護(hù)理研究生教育的趨勢(shì)，應(yīng)加快我國(guó)臨床護(hù)理專家（CNS）隊(duì)伍建設(shè)[14]。

4 小結(jié)

美國(guó)由于護(hù)理教育體系完善、自身社會(huì)制度特點(diǎn)和醫(yī)院管理體系的發(fā)展，臨床護(hù)理專業(yè)分工實(shí)現(xiàn)了專職化和專業(yè)化。我國(guó)臨床護(hù)理專業(yè)發(fā)展方向應(yīng)結(jié)合我國(guó)護(hù)理教育體系的發(fā)展和醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)各層次護(hù)理人員的發(fā)展方向進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，既為護(hù)理人員做好職業(yè)規(guī)劃，又要促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展，維護(hù)人民群眾的健康。