老年髖部骨折病人運動療法研究進展

屈 婧，席明霞，肖美慧，鄭露晴

（1.南華大學護理學院，湖南421001；2.長沙市中心醫院；3.湖南中醫藥大學護理學院；4.湖南中醫藥高等專科學校）

髖部骨折是老年人最常見的下肢骨折，隨著人口老齡化，其發病率不斷上升，對老年病人的日常生活造成極大影響[1]。手術治療可縮短病人臥床時間，降低病死率，但術后半年跌倒骨折再發生率增加，術后僅有40%～60%的病人能恢復至骨折前的活動水平，造成老年病人生活質量下降[2]。術后運動康復是一個漫長的過程，長期堅持運動能有效降低術后并發癥，促進術后肢體功能的恢復。現就運動療法在老年髖部骨折病人中的應用及效果進行綜述。

1 運動療法的概念及其必要性

1.2 運動療法的必要性 髖部骨折病人術后盡早進行運動康復治療，有利于促進骨折愈合、降低術后并發癥的發生率。有研究指出，髖部骨折后住院病人99%的時間坐著或躺著[4]，導致機能失調、肌肉損失，并且降低活動能力。杜丹等[5]研究發現，老年髖部骨折病人術后采用漸進式功能鍛煉方式，能夠減輕病人對鍛煉的恐懼，促進髖關節功能恢復，減輕術后疼痛。老年髖部骨折病人術后久坐和缺乏運動是病人高死亡率的危險因素，故應鼓勵病人少坐多動，建立合適的運動康復方案[6]。

1.1 運動療法的概念 運動療法是針對病人機體障礙狀況，通過主動或被動運動，促使病人全身或局部運動、感覺等功能恢復的治療方法[3]。包括有氧訓練、抗阻訓練、四肢肌肉力量與耐力訓練、關節活動度訓練等。運動療法是髖部骨折術后康復的核心，制定并堅持有針對性的運動計劃方能取得理想的效果。

2 運動療法開展現狀

國外對術后耐力訓練、肌力訓練及關節活動度訓練的量化研究已開展了一段時間，國內目前缺乏針對老年髖部骨折病人術后特定的運動指南。盡管我國針對老年髖部骨折病人術后運動療法的研究較多，但大多數圍繞急性住院期的肌力訓練和關節活動度訓練，受相關因素影響，運動康復尚未獲得醫院、社區、病人及家屬重視，未來仍需要多中心、跨學科的醫療團隊共同努力，促進運動康復的實施。

3 運動療法的實施

3.1 急性期的運動訓練 老年髖部骨折病人急性期運動訓練的重點是早期進行肢體功能鍛煉，以床上的主動和被動運動為主，預防并發癥發生，改善髖關節功能。國外主要由門診康復中心對髖部骨折擇期手術病人在術前1 d或2 d進行培訓，指導病人術后康復訓練方法。老年髖部骨折病人急性期術后早期鍛煉可縮短住院時間，降低并發癥發生率，改善術后恢復效果[7]。Taylor等[8]研究表明，髖部骨折術后病人早期康復過程中，由于疲勞、疼痛、合并癥、負性情緒等因素，病人可能難以達到推薦的體力活動水平，每天只能耐受6 min的額外步行。有研究表明，老年髖部骨折術后第1天進行漸進式膝關節伸展力量訓練安全可行，能提高術后病人活動能力[9]。國內主要通過術前一對一、面對面宣教，視頻結合健康宣傳手冊的方式對病人進行運動訓練指導。術后1 d或2 d保持正確的體位，行患側踝關節、股四頭肌等屈伸鍛煉；3 d后繼續各關節的被動訓練，增加髖關節、膝關節主動屈伸訓練，根據個人恢復情況適當增加運動量。有學者認為，在使用鎮痛藥的前提下術后6 h可進行康復訓練，病人取平臥位，先進行下肢肌肉主動收縮和膝關節的屈伸鍛煉，如無不適感，可靠床沿靜坐，雙下肢下垂，進行肌力訓練。術后第2天，在醫生的指導下，借用器械輔助站立和練習行走，以后每天鍛煉6～8 h，直至出院[10]。對于有較多內科基礎病病人，不建議術后立即進行下地功能鍛煉[11]。

3.2 亞急性期的運動訓練 老年髖部骨折病人亞急性期運動訓練的重點是保證病人安全、有效地進行有氧訓練、抗阻訓練、四肢肌力與耐力訓練、關節活動度訓練、平衡訓練等，以部分和完全負重的主動運動為主，根據病人病情及恢復程度，遵循循序漸進、逐漸加強的原則，指導病人進行個體化的運動鍛煉。國外老年髖部骨折病人出院后的康復主要在專業的康復機構、社區以及家庭進行。Turunen等[12]以家庭為康復場所，證實漸進性家庭鍛煉計劃可加強病人肌肉力量，提高耐力與步行速度，增強身體活動水平。Peiris等[13]探討了社區居民在髖部骨折后步行的最大耐受劑量，老年髖部骨折病人在出現明顯不適(如呼吸困難、疼痛等)之前，所有病人最大耐受步行劑量為每周100 min，也初步證明老年髖部骨折后3個月完成中等強度步行是安全可行的。Overgaard等[14]對31例髖部骨折術后社區居民實施漸進式的膝關節伸展訓練和雙側腿部力量訓練，每周2次，為期6周，結果顯示，漸進式社區康復訓練能夠改善病人術后步行速度及膝部伸展力度。國外也有研究證實，髖部骨折術后病人接受常規護理后進行高強度阻力訓練（每周3次，每次60～80 min，為期12周），包括熱身、平衡練習、坐式、步態和下肢阻力訓練等，短期效果顯著，病人肌肉力量和身體功能均有所改善，但缺少長期的追蹤調查，安全性還有待研究[15]。國內髖部骨折病人出院后的康復主要在家庭進行，僅有少數在康復機構。大部分病人在住院期間由醫務人員簡單宣教運動康復方法，出院后定期復查，很少跟蹤其依從性及效果。近幾年，也有學者研究家庭康復對老年髖部骨折病人出院后的影響。賈曼等[16]通過專業指導小組電話隨訪、家訪、微信交流及組織講座等對病人進行功能鍛煉注意事項及合理的運動康復指導等，結果發現，老年髖部骨折病人術后實施家庭康復，可降低骨折再發生率，改善髖關節功能及日常生活能力，從而提高病人生活質量。國內研究的運動方式大多為肌力及耐力訓練，如步行、瑜伽、踩單車、太極拳等有氧運動，較為多見的是一些聯合的運動療法，如有氧訓練結合肌肉力量訓練、步行結合關節活動度訓練等，考慮到安全和可行性因素，髖部骨折病人術后進行高強度抗阻鍛煉的研究較少。趙明妍等[17]對老年骨質疏松性髖部骨折病人每天給予低中等強度有氧運動訓練和不同部位的力量練習，如散步、快走、慢跑和太極推手等，結果顯示，低中等強度有氧運動可有效改善病人骨密度，降低骨折再發生率。邢曙[18]為老年髖部骨折出院后病人研制了一套專業、簡單的家居音樂康復操，供醫務人員指導術后病人進行標準的家居康復訓練，使髖關節功能達到最佳狀態，提高病人生存質量。

4 運動療法的影響因素

4.1 病人相關因素

4.1.1 心理因素 髖部骨折病人多為老年人，由于手術創傷較大，術后部分病人缺乏生活自理能力，在進行運動康復時，會因抑郁、焦慮和恐懼心理及術后疼痛等因素導致運動康復依從性差、關節功能恢復效果差。季艷萍等[19]運用貝克抑郁量表對300例老年髖部骨折病人進行研究發現，抑郁評分越高的病人，康復訓練參與度越低，生活質量越差。Olsson等[20]對266例行全髖關節置換術病人調查發現，有一半以上病人會因術后強烈的疼痛刺激而對運動康復感到恐懼，害怕跌倒，然而這種因恐懼而產生的回避行為并不會減輕疼痛，反而導致病人日常活動能力降低。

4.1.2 動機因素 動機是激發個體的活動，并維持該活動朝著一定目標的內在心理過程或內部動力[21]。老年髖部骨折病人由于術后疼痛、負性情緒和康復訓練信息缺乏，普遍存在動機缺陷，功能鍛煉依從性低。研究表明，對髖部骨折行全髖關節置換術病人進行信息-動機-行為技巧模型的干預，能加強病人功能鍛煉的動機和信念，提高康復積極性，避免盲目性，從而促進髖關節功能的恢復[22]。O’Halloran等[23]發現，老年髖部骨折病人采用動機性訪談，可激發病人術后功能鍛煉的動機，提高鍛煉依從性，從而改善關節功能和生活質量。

4.1.3 自我效能感因素 自我效能感是個體對自己能否完成某一行為所進行的能力判斷，可決定病人面對運動鍛煉的困難時是否有信心攻克[24]。術后病人因害怕跌倒和術后疼痛，康復鍛煉依從性降低；因長時間臥床，并發癥的可能性增加，康復難度加大；疾病本身康復過程長，起效慢，術后病人戰勝疾病的信心慢慢被削弱，以上這些因素使病人的自我效能水平普遍偏低[25]。通過提高老年髖部骨折病人的自我效能感，增強功能鍛煉的信心，克服運動帶來的困難，可增強病人功能鍛煉的依從性，改善康復效果[26]。

4.2 社會支持因素 老年髖部骨折病人社會支持主要來源于醫療支持和家庭支持兩方面。成立一個包含醫生、護士、社區工作者及康復師在內的多學科團隊，共同促進老年髖部骨折病人的康復。其中，社區護士對病人出院后運動康復指導具有重大意義。邢曙等[27]提出，由社區護士在老年髖部骨折病人出院后1個月、3個月、6個月家訪時進行康復指導，病人能堅持運動療法，提高日常活動能力。家庭支持包括家人、親友的鼓勵與照顧，老年髖部骨折病人進行家庭康復，通過對家庭成員進行專業的運動康復指導，使家庭成員給予病人更全面的支持，可提高鍛煉的有效性，減少骨折再發生，促進運動功能的恢復。

4.3 健康相關因素 高齡、體力差、外傷、手術刺激、臥床、疼痛、體位受限、較多基礎合并癥等會導致病人不愿進行運動鍛煉，是運動療法開展的阻礙因素。Francesca等[28]對352例髖部骨折病人的一般資料、共病情況、認知功能、骨折前活動力進行分析發現，高齡、較多內科基礎疾病、認知功能低下、骨折前行走和日常活動能力差會導致病人術后運動能力和術后功能恢復差，影響預后。

5 小結

老年髖部骨折病人術后康復過程漫長，堅持運動療法能有效降低并發癥、改善生活自理能力、提高生命質量。本研究從病人、社會支持、健康相關因素3個層面分析了老年髖部骨折病人開展運動療法的影響因素，并提出針對性的護理干預。未來也可借鑒國外經驗，通過多學科合作幫助老年髖部骨折病人開展運動療法。