老年人認知衰弱的研究進展

陳近近，蔣秋煥，陳超然，侯獻敏，王 夢，康騰騰

（1.河南大學，河南450000；2.河南省人民醫院）

隨著預期壽命的延長，衰弱與認知障礙已經成為影響老年人一系列不良健康結果的重要決定因素[1]。衰弱被定義為由各種因素引起的與年齡相關的多系統儲備能力的衰退，其與跌倒、抑郁、殘疾和死亡率增加等不良健康結局相關[2]，成為影響老年人健康的臨床綜合征[3]。認知功能障礙的發生率在老年人中越來越高，極大地降低了病人的生活質量，同時給家庭、社會帶來了嚴重的精神和經濟壓力。在過去，衰弱與認知障礙常常被單獨研究，認為兩個是互不聯系的獨立概念。然而，越來越多的研究表明衰弱與認知障礙或癡呆之間存在密切聯系。認知衰弱概念的提出將兩者結合起來，強調身體衰弱與認知障礙同時發生[4]，從而成為健康老齡化[5]及癡呆癥二級預防的新靶點[6]。國外對認知衰弱的研究集中于發病機制、流行病學研究、身體衰弱與認知障礙的因果關系研究、認知衰弱與全因死亡率、不良健康結局之間關系研究等，我國關于認知衰弱的研究鮮有報道。現從認知衰弱的概念、現狀、測評工具、影響和預防等方面對認知衰弱的研究進展進行綜述，旨在提高醫護人員對認知衰弱的認識與了解，開展進一步研究。

1 認知衰弱概念的提出

認知衰弱（cognitive frailty）最早是在2001年Paganini-Hill等[7]的一項關于時鐘繪制測驗的研究中使用。2006年，Panza等[8]以“認知衰弱”作為文章標題，探討了血管危險因素在調節與年齡相關的認知衰退風險中的作用，同時提出了認知衰弱的觀點。2013年，國際營養與老齡化學會(IANA)和國際老年醫學協會(IAGG)在法國圖盧茲組成專家共識小組首次就認知衰弱的定義達成共識。該小組將認知衰弱定義為老年人的一種異質性臨床綜合征，其特征為同時存在身體衰弱和認知障礙[臨床癡呆評定量表(CDR)=0.5分]，但沒有臨床診斷為阿爾茨海默病或其他癡呆[4]。此次共識指出：認知衰弱是由身體因素導致的認知障礙，排除了神經退行性疾病導致的認知障礙。2015年Ruan等[9]進一步完善了認知衰弱的定義框架，建議將認知衰弱定義為在老年個體中發生認知障礙的臨床綜合征(CDR≤0.5分)，是由身體因素(包括身體衰弱和身體衰弱前階段)引起的認知障礙，并且排除阿爾茨海默病及其他癡呆。同時指出認知衰弱包括兩個亞型：可逆性認知衰弱和潛在可逆性認知衰弱?？赡嫘哉J知衰弱的認知損害為主觀記憶下降（subjective cognitive decline，SCD）和（或）陽性生物標志物；潛在可逆性認知衰弱的記憶損害為輕度認知功能障礙。因CDR評分有其自身的局限性，在臨床及研究環境中較難實施，2018年韓國健康技術研發項目對認知衰弱的定義進行了修訂，建議將認知衰弱定義為身體衰弱且認知功能測試比同等年齡、性別、教育程度低-1.5 SD且在日常工具性生活活動（IADL）中無依賴性[10]。

2 認知衰弱的現狀

認知衰弱作為衰弱的組成部分[11]，為老年醫學領域的一個新概念。自2013年首次形成認知衰弱專家共識后，眾多學者紛紛開始了對認知衰弱的研究。Ma等[12]調查了5 708名居住在社區的老年人，通過老年期綜合評估-衰弱指數法和微型精神狀態檢查量表（MMSE）分別對身體衰弱和認知功能進行評估，認知衰弱的患病率為3.3%，女性患病率顯著高于男性。Feng等[13]在新加坡縱向老齡化研究（SLAS）中調查了1 575名55歲以上生活在社區的華人，身體衰弱的評估使用Fried表型，認知功能的評估采用中文版MMSE，認知衰弱的患病率為1%，但隨著年齡的增長，發病率逐漸上升。Liu等[14]通過調查678名年齡在65歲以上的中國社區老年人，認知衰弱被定義為同時出現運動障礙(緩慢和/或乏力)和認知功能受損,認知衰弱的患病率為13.3%。Fougere等[15]在英國圖盧茲衰弱日醫院招募1 620例病人，用Fried表型定義身體衰弱，認知障礙定義為CDR=0.5分，認知衰弱的患病率為26.7%。Jha等[16]在一項對晚期心力衰竭病人的研究中發現，認知衰弱的患病率高達39.7%。Delrieu等[17]在多領域阿爾茨海默病預防試驗(MAPT)中招募了1 617例年齡在70歲及以上的老年病人，這些病人至少滿足以下3個臨床標準中的1個:①主觀記憶能力下降；②工具性日常生活活動(IADL)至少1項受限；③緩慢的步態速度。身體衰弱定義為至少存在一項Fried表型，認知障礙被定義為CDR=0.5分，認知衰弱的患病率為22.0%。可見認知衰弱的發病率隨著年齡的增長明顯增高，且臨床病人認知衰弱的患病率顯著高于社區老年人，但對身體衰弱和認知障礙的操作定義不同，認知衰弱患病率的差異較大。

3 認知衰弱的測評工具

有效的認知衰弱篩查與診斷工具能夠幫助醫護人員明確認知衰弱的原因，探索老年病人未來可能遵循的健康軌跡，從而提供個體化的預防或干預措施[18]。認知衰弱的評估共分為兩部分。①身體衰弱的評估:Fried表型為目前評估身體衰弱的最常用工具。縱觀認知衰弱的相關研究，均使用了不同的認知衰弱操作性定義，但身體衰弱的評估幾乎均是Fried表型評估工具，僅Ma等[12]在對中國認知衰弱的評估中使用了衰弱指數法評估身體衰弱。②認知功能的評估：目前對認知功能的評估和認知障礙的定義方面存在明顯的異質性，國際營養與老齡化協會和國際老年醫學協會（IANA-IAGG）的專家小組建議所有衰弱的病人應該進行全面的認知功能評估以有效識別認知衰弱，如蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、MMSE、CDR、阿爾茲海默病評估量表（ADAS-Cog)[3]?？赡嫘哉J知衰弱的認知障礙建議使用輕度認知功能障礙前期主觀認知能力下降(Pre MCI SCD)的臨床標準并結合主觀認知能力下降(subjective cognitive decline,SCD)的特征作為初步篩選工具[19]。在臨床環境中，MiniCog、RCS和5個互不相關詞語（博物館、蝗蟲、檸檬水、卡車、過濾器）的即時和延遲回憶測試可以快速篩查認知障礙的病人，可應用于臨床醫生診療中[20]。

4 認知衰弱的影響

4.1 認知衰弱和不良健康結局 認知衰弱增加了對功能性殘疾、較低生活質量和全因死亡率等不良健康結果的預測效度。Shimada等[21]在日本老年病學研究中心的一項研究表明：與身體衰弱或認知障礙的病人相比，潛在可逆性認知衰弱的病人發生工具性日?；顒邮芟薜娘L險較高。Tsutsumimoto等[22]的研究表明：認知衰弱的病人更容易發生跌倒相關性骨折。Roppolo等[23]的一項研究表明：認知衰弱的病人比非認知衰弱的病人發生殘疾的風險更高。Feng等[24]在新加坡縱向老齡化研究（SLAS）的一項研究表明：與非衰弱、認知功能正常的病人相比，身體衰弱前期伴有認知功能障礙的病人功能性殘疾和不良生活質量的發生率增加了2倍，死亡率增加了1.8倍，認知衰弱病人功能性殘疾的發生率增加了12倍、不良生活質量的發生率增加了5倍，死亡風險增加了5倍。Solfrizzi等[25]在意大利縱向老齡化研究（ILSA）的一項研究表明，通過3.5年和7年的隨訪研究，具有可逆性認知衰弱的病人出現全因死亡的風險增加。

4.2 認知衰弱與認知相關結局 不同的認知衰弱模型與阿爾茲海默病(AD)、血管性癡呆(VAD)和神經認知功能障礙的相關性尚存在爭議。Feng等[24]SLAS的一項研究顯示：身體衰弱與認知障礙的獨立和聯合作用對輕度和重度神經認知障礙具有相關性，潛在可逆性認知衰弱增加了發生神經認知障礙(輕度和重度神經認知障礙)的風險。Montero-Odasso等[26]對步態與大腦的一項研究顯示：潛在可逆的認知衰弱模型增加了癡呆的發生率，但沒有增加進展為癡呆的風險，但步態緩慢與客觀認知障礙的結合（運動認知風險綜合征）構成了進展為癡呆的最高風險。Solfrizzi等[25]ILSA的一項研究結果表明：可逆性認知衰弱（身體衰弱+輕度認知功能障礙前階段Pre MCI SCD是癡呆的短期和長期預測因素，尤其是VAD。然而，ILSA的另一項研究結果表明：與身體衰弱和認知障礙相比，潛在可逆性認知衰弱不能成為增加癡呆發生的預測因素[27]。

5 認知衰弱的干預

5.1 體育運動 多項研究表明：散步等有氧運動可以防止正常老年人的認知功能下降，阻力運動可以改善老年人的認知功能。一項系統評價顯示：太極拳對老年人的認知能力有積極影響[28]。Liu等的一項隨機對照試驗結果表明：24個月的結構化、中強度的體育運動能夠降低老年人認知衰弱的嚴重程度[1]。Langlois等[29]的研究結果表明，有氧運動和力量訓練聯合能夠改善體弱老年人的身體耐力、認知能力和生活質量。Suzuki等[30]研究了多成分運動項目（包括有氧運動、阻力訓練、平衡訓練等）對遺忘性輕度認知障礙老年人認知功能的影響，發現多成分運動改善了認知障礙老年人的認知能力。此外，Bossers等[31]還發現與不鍛煉的對照組相比，有氧運動和力量訓練相結合在減緩認知能力下降方面比有氧運動更有效。

5.2 地中海飲食 單一的飲食成分，如多種維生素、礦物質、脂肪酸、化合物等并不能明確證明可以改善老年人認知功能下降的風險，對于大腦健康的益處可能來自不同飲食成分之間的協同作用[32]。以蔬菜、豆類、水果和谷物為主；橄欖油為脂肪主要來源；攝入少量飽和脂肪酸、乳制品、肉類，用餐時輔以適量紅酒的地中海飲食被稱為健康飲食的典范[33]。Singh等[34]在一篇關于地中海飲食對認知功能影響的系統綜述中表明,堅持地中海飲食能夠在一定程度上降低輕度認知功能障礙和阿爾茨海默病的發病風險。Valls-Pedret等[35-36]的隨機對照試驗表明，地中海飲食干預能夠改善認知功能。然而，由于種族與飲食習慣不同，在應用該飲食模式前應進行大樣本的相關研究。

5.3 多模式干預 Rezola-pardo等[37]對188名衰弱老年人進行一項多中心隨機對照試驗，實驗組采用多種類型運動和認知訓練同時進行的多模式干預形式，對照組僅采用多類型運動干預，研究結果表明，多模式干預形式能夠明顯改善衰弱老年人的認知表現，尤其是執行能力得到提高。Ng等[38]進行一項隨機對照試驗表明，運動、營養和認知訓練聯合干預的方法能有效逆轉社區老年人的認知衰弱狀況。2013年，IANA和IAGG在法國圖盧茲組成專家共識小組并指出：針對認知衰弱的老年人，可以考慮實施體育活動、認知刺激、健康飲食習慣、戒煙、促進情緒恢復、保持最佳睡眠、維持適當體重、控制血脂和血壓等預防性綜合干預措施，并且在進一步明確導致認知衰弱的主要原因后，實施具有針對性的個性化多模式干預[9]。

6 展望

認知衰弱強調身體衰弱與認知障礙的同時發生，具有可逆性與潛在可逆性，是健康老齡化的新靶點，對于認知衰弱的病人進行早期篩查、早期干預，多數病人能夠恢復正常的認知，或者減緩向癡呆癥的進展，從而實現健康老齡化。目前，認知衰弱的研究尚處于起步階段，對認知衰弱的定義和篩查標準還缺乏統一的意見，我國對于認知衰弱流行病學的研究還需要大樣本的臨床調查，尚有很多問題有待解決。