新冠肺炎疫情下院內會診的防護措施及建議

魏 敏，徐宗洲，李 強

(1 湖北省咸豐縣人民醫院婦科，恩施州 445600；2 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦產科，武漢 430030)

2020年2月8日，國家衛生健康委員會將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“新型冠狀病毒肺炎”，簡稱“新冠肺炎”。2020年2月12日，世界衛生組織(WHO)將其命名為2019冠狀病毒病(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)[1]。國家衛生健康委員會發布2020年第1號公告，將COVID-19納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施[2]。目前，新型冠狀病毒(nCoV-19)確認的傳播途徑主要是飛沫傳播和密切接觸。最新研究表明，nCoV-19的基本傳染數(R0)為3.77，顯示COVID-19具有非常高的傳播效率[3]。截至2月26日，我國湖北境內累計確診COVID-19病例6萬多例，累計死亡2000多例，有疑似病例4000多例，僅恩施州確診就達251例，目前咸豐縣已累計死亡3例。COVID-19的潛伏期一般為1～14天，大多為3～7天，目前發現最長潛伏期為24天[4]。來自武漢大學中南醫院的流行病學調查發現[5]，院內感染COVID-19病例占該組138例確診病例的41.3%(57/138)，其中醫務人員40人，占29%(40/138)，臨床醫師在診療過程中存在巨大的職業暴露風險。

筆者從事婦科專業，疫情期間值班時常會遇到院內其他科并發婦科疾病患者要求到我科會診的情形。2020年2月20日，1例其他科合并婦科疾病患者要求會診的情況再次出現，本次會診的患者家屬當時為疑似病例而后轉為確診病例。筆者就會診這一例患者時防護措施不足，導致會診醫護人員全部補救隔離的局面為例，從這一病例介紹出發，提出一些如何在院內會診時做好防護的措施，以供參考。

1 病例介紹

患者熊某，女，53歲，因“間斷便血、乏力20余年”于2020年2月18日20時49分在患者女兒陪護下入住咸豐縣人民醫院消化內科。入院治療過程中，因發現會陰部有包塊，于2月20日請婦科會診，2月20日15時17分，患者女兒陪同患者(均佩戴護理口罩)自行來到住院部婦科面對面近距離(約0.5 m)咨詢護士及會診的醫生，經專科檢查考慮為前庭大腺囊腫，囑其先診治內科疾病。會診醫生和護士接診該患者及家屬過程中均未按照疑似病例做三級防護，僅僅穿戴平常的工作服、醫用外科口罩及帽子。會診醫生已經從會診病例信息上獲悉患者女兒1月8日于溫州返回咸豐家中，途中經停武漢站，且患者女兒已于2月19日行血常規、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)檢測以及肺部CT檢查，未發現肺部病變，2月20日上午11時咽拭子排查nCoV-19核酸檢測至下午會診時結果未出。2月20日23時接到公共衛生科電話，患者陪護者(患者女兒)nCoV-19核酸檢測陽性，立即將與其密切接觸者(包括熊某、消化內科全體醫護人員、婦科會診醫生及婦科當班護士、會診當時婦科接診的稽留流產患者)送至隔離病區醫學隔離觀察。后補充疫區接觸史：患者兒子1月8日于漢陽返回咸豐家中，返回后兄妹一直與其母親居家，至患者住院當日二人均未訴不適。同時，由縣疾控中心工作人員反向調查患者兒子的身體狀況，對其篩查了血常規、CRP、胸部CT未發現異常，其nCoV-19核酸檢測為弱陽性，之后連續2天復測2次均為陰性，已居家隔離14天，無異常。患者陪護者(患者女兒)送至隔離病區單間隔離，觀察期間仍無咳嗽、乏力、發熱等癥狀，給予中藥抗病毒治療。2月21日對患者陪護者(患者女兒)做了第二次nCoV-19核酸檢測，結果為弱陽性；2月22日做了第三次nCoV-19核酸檢測，結果仍為弱陽性；2月25日第四次nCoV-19核酸檢測，結果為陰性；2月26日第五次nCoV-19核酸檢測，結果為陰性。目前，患者陪護者(患者女兒)仍在居家隔離觀察中，與其密切接觸者均未發現異常，3月6日均已開始居家隔離14天觀察。

2 醫護人員防護措施

以上院內會診防護及診治流程中防護措施不到位，造成大批醫務人員隔離，以致相對不足的醫療資源形勢更加嚴峻。我們吸取經驗教訓，查閱文獻及國家衛生健康委員會制定的防護原則，建議原則上普通會診可待疫情過后再處理，會診醫生評估實屬需要緊急處理的會診可參照以下流程處理。

2.1 會診前評估

因nCoV-19感染早期或者輕度感染的患者，絕大多數可能無癥狀或癥狀輕微，因此建議醫護人員把所有急診患者視為潛在的疑似患者，采取二級或三級防護。基于國家衛生健康委員會制定的防護標準和分級，患者血液、體液、分泌物(不包括汗液)、黏膜和非完整皮膚均可能含有感染性因子，醫護人員必須采取措施隔離接觸、飛沫和空氣等，并評估暴露風險，選擇不同級別的防護用品[6]。患者和家屬均應提前佩戴好口罩再就診，限制一名固定家屬陪同[7]。陪護家屬需常規篩查血常規、CRP、胸部CT。若檢查結果異常，需請呼吸內科及時會診協助診療。

會診醫師接到會診申請后，需第一時間核查患者及家屬的流行病學史、相關篩查結果是否正常。非急診患者，待患者及家屬nCoV-19排查結果出來后再行會診，快速評估患者是否為COVID-19患者或疑似患者，對CT提示為病毒性肺炎和(或)nCoV-19核酸為陽性的患者，一旦發現陽性病例，應直接收治在感染科病房，婦產科派專人協助處理[8]。對急診患者，做好三級防護準備，并注意詢問除了婦科相關急診病情外，尤其是流行病學問診包括患者及家屬(14天內有無密切接觸者有發熱或疫區個人史)，進行體格檢查，胸部CT檢查可疑陽性或者陽性的患者行咽拭子排查常見呼吸道感染病原體和nCoV-19核酸檢測。

對于可疑陽性或者陽性的患者均應單人單間病房隔離。在科室病房條件允許的情況下，也可對所有住院患者實行單人單間病房收治。

為避免陪護人員導致的病毒擴散，患者入院后簽署患者陪護人員離院告知書，告知患者家屬不能留陪，如患者病情發生變化或治療方案更改，醫務人員將通過短信、電話、微信等方式和患者家屬聯系告知。患者住院期間護理及生活全由醫護人員及醫院后勤人員協調安排妥當。

2.2 會診接診

首先，避免患者自行到其他科會診，減少人員流動。其次，會診過程做到一醫生對一患者的處理，避免不必要的人員接觸。

醫務人員會診檢查時，嚴格執行標準預防和分級防護，按防護用品說明書及國家衛生健康委員會要求執行防護，規范穿、脫、一次性使用等[9]。對于可疑陽性或者陽性的隔離患者做好三級防護；對于非新冠肺炎患者會診，做好二級防護措施；對于患者剛入院(其家屬暫未離院)時的急診，醫務人員需按三級防護處理，此后需嚴密追蹤患者家屬的血常規、CRP、CT檢查結果及必要時的nCoV-19核酸檢測結果，以便及時防控疫情。

2.3 會診后的診療方案

對于會診過程中發現會診患者存在以下流行病學史之一：① 發病前14天內有武漢市級周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史。② 發病前14天內與nCoV-19感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史。③ 發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者。④ 聚集性發病[14天內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發熱和(或)呼吸道癥狀的病例]。并且，合并以下臨床表現任意2條：① 發熱和(或)呼吸道癥狀。② 胸部CT具有COVID-19特征。③ 發病早期白細胞總數正常或降低，淋巴細胞計數正常或減少。

符合以上條件的患者則按疑似病例處理。應當立即進行單人間隔離治療，院內專家會診或主治醫師會診，仍考慮疑似病例，在2 h內進行網絡直報，并采集標本進行nCoV-19核酸檢測，同時確保在轉運安全的前提下，立即將疑似病例轉運至定點醫院。與nCoV-19感染者有密切接觸的患者，即便常見呼吸道病原檢測陽性，也建議及時進行nCoV-19病原學檢測。連續2次nCoV-19核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)且發病7天后nCoV-19特異性抗體IgM和IgG仍為陰性者，可排除疑似病例診斷。疑似病例應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療，應單人單間隔離治療，確診病例可多人收治在同一病室[10]。

3 結語

針對COVID-19疫情，整個社會、醫療機構，乃至每個人都在努力抗擊，目前仍以防控疫情為主。由于醫務工作者與患者及家屬的頻繁接觸，被感染的風險較大，本文通過對這例患者會診過程的回顧性分析，進一步增強對nCoV-19的防控認識，以便不斷調整和完善防控策略和措施。