安寧療護(hù)中舒適理論、評(píng)估、影響因素研究進(jìn)展

劉 珍，張 艷，趙 敬

（鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001）

現(xiàn)代安寧療護(hù)起源于1967年，Saunders在倫敦南部創(chuàng)立圣克里斯托福護(hù)理院，經(jīng)過50多年的發(fā)展，安寧療護(hù)成為一種改善終末期疾病病人及家屬生活質(zhì)量的方法。主要通過早期識(shí)別、評(píng)估和治療疼痛，解決生理、心理、社會(huì)和靈性問題，緩解病人的痛苦[1]，從而使病人在人生旅途最后一段的舒適需求得到滿足。在安寧療護(hù)過程中，滿足病人的舒適需求作為安寧療護(hù)的核心內(nèi)容[2]，是指幫助病人處于一種平靜、安寧的精神狀態(tài)，是一種不適緩解或超脫不適的狀態(tài)，是一種自我滿足的感覺，是身心健康、沒有疼痛、沒有焦慮的輕松自在的感覺。安寧療護(hù)病人的舒適管理應(yīng)從系統(tǒng)評(píng)估服務(wù)對(duì)象的舒適需求著手，通過制定并實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)方案，提高服務(wù)對(duì)象的舒適水平。護(hù)士作為安寧療護(hù)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)重要成員，為病人提供個(gè)性化的舒適照護(hù)是主要任務(wù)。現(xiàn)對(duì)舒適理論在安寧療護(hù)中的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期使該理論能夠更好地指導(dǎo)安寧療護(hù)實(shí)踐。

1 舒適理論概述

1.1 舒適理論的起源 1991年，Kolcaba等[3-4]初次對(duì)舒適進(jìn)行概念分析，她將舒適分為3種類型和4種情景，并且將3種舒適感和4種情景相結(jié)合，以舒適的3種類型為橫軸，以舒適的4種情景為縱軸，形成舒適的分類結(jié)構(gòu)圖。隨后，Kolcaba博士正式提出舒適理論，她認(rèn)為舒適是一個(gè)復(fù)雜的多維概念，不僅有身體方面的舒適，還包括心理精神、社會(huì)文化和環(huán)境方面的舒適[5]。舒適干預(yù)可提高服務(wù)對(duì)象的舒適水平；服務(wù)對(duì)象舒適度的改善或提高有助于其增進(jìn)尋求健康行為；而服務(wù)對(duì)象良好的尋求健康行為又將有利促進(jìn)機(jī)構(gòu)的完整性[6]。2003年，Kolcaba博士在此前的舒適理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善理論內(nèi)容，將護(hù)士群體加入理論的適用范疇[7]。經(jīng)過20多年的發(fā)展，舒適理論已經(jīng)發(fā)展成為一種基于實(shí)證的中域護(hù)理理論。

1.2 舒適理論的理論內(nèi)涵 舒適理論是圍繞舒適需求、舒適干預(yù)、干預(yù)協(xié)變量、尋求健康行為、機(jī)構(gòu)的完整性5個(gè)主要概念形成的理論框架。Kolcaba認(rèn)為，舒適是護(hù)理產(chǎn)生的即刻性期望結(jié)果。若服務(wù)對(duì)象接受了持續(xù)的舒適護(hù)理，就會(huì)提高其舒適水平及健康行為，以及形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)結(jié)局的良好評(píng)價(jià)。舒適理論框架主要包括三部分理論內(nèi)涵，第一部分：有效的舒適干預(yù)可提高服務(wù)對(duì)象的舒適水平；第二部分：服務(wù)對(duì)象舒適的改善或提高有助于改變其尋求健康的行為；第三部分：服務(wù)對(duì)象積極地尋求健康行為將有力地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的完整性[8]。Kolcaba提出的舒適具有4種性質(zhì)：舒適度具有相同比例的狀態(tài)和特征；舒適度隨時(shí)間變化而變化；當(dāng)安寧療護(hù)的病人接受有效干預(yù)時(shí)，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比舒適度呈線性增加；整體舒適度大于其各部分（放松感、愉悅感、超然感）之和[9]。雖然整體舒適度的提高只是針對(duì)特定的疾病狀態(tài)，但維持長(zhǎng)期持續(xù)有效的干預(yù)措施與病人整體舒適度的提高密切相關(guān)。

1.3 安寧療護(hù)中的舒適概念 Vendlinski等[10]結(jié)合Kolcaba的舒適理論指出舒適在安寧療護(hù)中的概念，主要包含3個(gè)方面：①舒適一詞起源于拉丁文“comfortare”，提高舒適護(hù)理質(zhì)量是護(hù)士為安寧療護(hù)病人提供舒適的基礎(chǔ)。②舒適護(hù)理包括舒適護(hù)理的過程和結(jié)果兩部分，只有當(dāng)舒適護(hù)理達(dá)到滿意的結(jié)果時(shí)，過程才是有意義的。③安寧療護(hù)的過程需要病人及家屬的積極參與。對(duì)于病人或家屬來說，安寧療護(hù)意味著來自安寧療護(hù)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的持續(xù)專業(yè)指導(dǎo)，并指出安寧療護(hù)中舒適的3種類型及舒適的4種情境。3種類型包括：①放松感，指服務(wù)對(duì)象某種特定需求的滿足所產(chǎn)生的狀態(tài)；②愉悅感，指服務(wù)對(duì)象的滿足與安適狀態(tài)；③超越感，指服務(wù)對(duì)象不受病痛折磨的超然狀態(tài)。4種情境包括：①身體方面的舒適，指機(jī)體生理功能的滿足；②心理精神方面的舒適，指內(nèi)在的自我意識(shí)包括尊重、性及生命意義；③環(huán)境方面的舒適，指與人的經(jīng)歷有關(guān)的外部環(huán)境因素；④社會(huì)文化方面的舒適，指?jìng)€(gè)人、社會(huì)及家庭關(guān)系的影響。

2 安寧療護(hù)中的舒適評(píng)估

國(guó)內(nèi)外對(duì)舒適量表的開發(fā)和修訂已經(jīng)日漸成熟，國(guó)外使用的普適性舒適量表主要包括：視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）、BCS舒 適 評(píng) 分（Bruggrmann Comfort Scale，BCS）、Kolcaba的普通舒適量表（General Comrort Questionaire,GCQ）[11],但上述量表對(duì)安寧療護(hù)人群的舒適度評(píng)價(jià)缺乏針對(duì)性。為了準(zhǔn)確評(píng)價(jià)安寧療護(hù)病人及其照護(hù)者的舒適度，Novak等[12]共同開發(fā)出安寧療護(hù)舒適量表（Hospice Comfort Questionaire,HCQ）[12]，HCQ為自評(píng)量表，其目的在于協(xié)助護(hù)士了解安寧療護(hù)病人及照護(hù)者的整體舒適度，包含Hospice Comfort Questionnaire(Patient)和Holistic Comfort Questionnaire(Caregiver)問卷以及針對(duì)總舒適度（Total Comfort，TC）的水平和垂直視覺模擬量表。其中針對(duì)安寧療護(hù)病人及其照護(hù)者的舒適問卷分別包含49個(gè)條目，采取Likert 6級(jí)計(jì)分法，從“非常不同意”到“非常同意”，得分越高表示舒適度越高。在Novak等[12]的研究中Hospice Comfort Questionnaire(Patient)Cronbach′s α系 數(shù) 為 0.98，Holistic Comfort Questionnaire(Caregiver)Cronbach′s α系數(shù)為 0.97，具有良好的信度，利用舒適量表對(duì)安寧療護(hù)病人及照護(hù)者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的舒適評(píng)估，不僅有利于安寧療護(hù)病人舒適問題的解決，且可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估舒適干預(yù)措施的有效性。

3 影響安寧療護(hù)舒適的因素

3.1 影響安寧療護(hù)病人舒適的因素 長(zhǎng)期以來，提升病人及家屬的舒適度作為安寧療護(hù)的核心內(nèi)容，已經(jīng)受到安寧療護(hù)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)成員的重視。Kolcaba等[4,13-14]認(rèn)為，舒適是包括身體、心理精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)方面的整體舒適，護(hù)士應(yīng)設(shè)計(jì)并實(shí)施整體的干預(yù)措施滿足病人的舒適需求。Chen等[15]在對(duì)終末期肝癌病人提供安寧療護(hù)的過程中發(fā)現(xiàn)，病人對(duì)身體、心理精神、社會(huì)文化、環(huán)境方面的需求均對(duì)舒適有一定的影響，與季愛華等[16]對(duì)婦科晚期癌癥病人舒適需求的調(diào)查結(jié)果趨近。

3.1.1 身體方面的因素 主要包括機(jī)體的感覺，與維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的機(jī)制有關(guān)。在安寧療護(hù)過程中，大部分病人將免于疼痛作為身體舒適的優(yōu)先考慮。Sanders等[17]研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)?shù)奶弁纯刂茖?duì)提高社區(qū)臨終關(guān)懷中老年癌癥病人生命末期的身體舒適度至關(guān)重要，與Blackburn[18]對(duì)癌癥病人的研究結(jié)果一致。

3.1.2 心理精神方面的因素 主要指病人內(nèi)在的自我意識(shí)。Walker等[19]對(duì)22名安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談時(shí)發(fā)現(xiàn)，安寧療護(hù)病人精神心理需求的滿足沒有明確的界限，不同病人對(duì)生命意義的理解而有所差異，尊重病人的意愿，提高病人家庭支持，滿足病人多方位的需求是對(duì)病人心理精神舒適的最大滿足。

3.1.3 社會(huì)文化方面的因素 指?jìng)€(gè)體與個(gè)體、家庭、社會(huì)之間的相互關(guān)系以及文化習(xí)俗的適應(yīng)性。Kim等[20]對(duì)韓國(guó)乳腺癌病人的研究發(fā)現(xiàn)，文化舒適與癌癥病人的整體舒適度相關(guān)。Nunez[21]在對(duì)西班牙家庭文化進(jìn)行研究時(shí)強(qiáng)調(diào)文化價(jià)值觀在西班牙家庭臨終關(guān)懷中扮演著重要的角色。

3.1.4 環(huán)境方面的因素 指人體周圍的外界環(huán)境，舒適的環(huán)境是促進(jìn)安寧療護(hù)病人舒適的重要因素，適宜的聲響、光線、氣味、溫濕度能提高環(huán)境的舒適度，對(duì)病人舒適度的提高有重要的作用[22]。

3.2 影響安寧療護(hù)照護(hù)者舒適的因素 有研究采用安寧療護(hù)舒適量表對(duì)接受安寧療護(hù)的癌癥病人照顧者的舒適程度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，照護(hù)者的整體舒適水平、身體舒適、心理精神舒適、社會(huì)文化舒適、環(huán)境舒適均呈良好水平，其中病人的身體狀態(tài)更好，可以得到幫助的老年照護(hù)者有更高的舒適度[23]。此結(jié)果強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)照護(hù)者與安寧療護(hù)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)的聯(lián)系，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)該及時(shí)、有效地提供有關(guān)病人疾病的說明，指導(dǎo)家庭照護(hù)者做好照顧病人的準(zhǔn)備，并對(duì)照護(hù)者在護(hù)理過程中遇到的困難給予指導(dǎo)及幫助。有研究采用普通舒適量表對(duì)葡萄牙的88名癌癥照護(hù)者的研究發(fā)現(xiàn)，影響照護(hù)者舒適度的因素包括年齡、照護(hù)時(shí)間、職業(yè)、關(guān)懷、心理精神狀態(tài)、病人身體狀況及照護(hù)環(huán)境，其中照顧者沒有工作收入或休閑活動(dòng)得分較低[24]。通過對(duì)照護(hù)者舒適影響因素的分析可以識(shí)別并實(shí)施干預(yù)，滿足照護(hù)者可干預(yù)的需求，有助于多學(xué)科協(xié)作成員對(duì)安寧療護(hù)的對(duì)象實(shí)施干預(yù)措施，以提高安寧療護(hù)病人舒適度[24]。

4 啟示

4.1 提供適宜舒適護(hù)理技術(shù) 安寧療護(hù)病人大多處于疾病終末期，且患有多種并發(fā)癥，減輕病人的身體癥狀，提高病人的舒適水平對(duì)于提高病人的生活質(zhì)量具有非常重要的意義。在護(hù)理過程中，舒適護(hù)理技術(shù)貫穿于護(hù)理工作的始終，滲透于每個(gè)細(xì)節(jié)，并且應(yīng)將護(hù)理服務(wù)的效果及病人舒適度作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2017年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南》提出，舒適照護(hù)包括以下內(nèi)容：病室環(huán)境管理、床單位管理、口腔護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理、腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理、靜脈導(dǎo)管的護(hù)理、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、協(xié)助沐浴和床上擦浴、床上洗頭、協(xié)助進(jìn)食及飲水、排尿異常的護(hù)理、臥位護(hù)理、體位轉(zhuǎn)換、輪椅與平車的使用[25]，旨在為安寧療護(hù)病人提供完善的舒適照護(hù)服務(wù)。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)85例安寧療護(hù)病人的研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的臨終脫水治療不能提高病人的舒適度，而通過腸外水合治療可以有效提高止痛藥的作用，改善病人的舒適度[26]。Krout[27]對(duì)安寧療護(hù)病人實(shí)施為期3個(gè)月的音樂療法，發(fā)現(xiàn)音樂治療可有效改善受試者疼痛控制以及身體舒適度[27]。有研究對(duì)1例臨終病人實(shí)施按摩療法，幫助病人安靜、無痛、舒適地走向死亡[28]。國(guó)內(nèi)王晨霞等[29]應(yīng)用耳穴按壓配合芳香療法能有效減輕大腸癌手術(shù)病人的焦慮，穩(wěn)定血壓和心率，且效果優(yōu)于單獨(dú)使用耳穴按壓和芳香療法。

4.2 維護(hù)安寧療護(hù)病人尊嚴(yán) 安寧療護(hù)病人多患有慢性病，而在慢性病晚期病人經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的生理、心理、家庭及社會(huì)多方壓力，以及對(duì)未來的不確定性，焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性情緒很容易產(chǎn)生。此外，也有病人因病恥感或述情障礙，不愿或不能向他人流露真實(shí)感受，情緒因得不到抒發(fā)而導(dǎo)致情緒功能失調(diào)，進(jìn)一步削弱其尊嚴(yán)感并形成惡性循環(huán)。曹艷梅等[30]采用中文版癌癥病人尊嚴(yán)量表對(duì)150例晚期癌癥病人的尊嚴(yán)感調(diào)查發(fā)現(xiàn)，疲倦、疼痛、失眠、氣促、食欲喪失等因素均與病人的尊嚴(yán)感呈正相關(guān)，因此對(duì)病人的癥狀進(jìn)行控制，提升病人尊嚴(yán)感有助于提高病人舒適度。Houmann等[31]的研究結(jié)果與之相近。

4.3 提高病人及照護(hù)者家庭社會(huì)支持系統(tǒng) 安寧療護(hù)的著力點(diǎn)大多放在病人癥狀管理、提供整體護(hù)理、心理護(hù)理、情感支持等有可能影響生活質(zhì)量的因素，很少提及病人及照護(hù)者的家庭社會(huì)支持。Hansen等[32]的一項(xiàng)研究表明，家庭支持與安寧療護(hù)病人的舒適度密切相關(guān)，家庭支持度高的病人舒適度也會(huì)相應(yīng)地增高。在Boucher等[33]對(duì)哥倫比亞2014年—2015年的安寧療護(hù)社會(huì)支持調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一直以來很少有人注意到解決病人及照護(hù)者的基本社會(huì)需求，提議由社會(huì)工作者對(duì)安寧療護(hù)的社會(huì)需求及醫(yī)療需求進(jìn)行評(píng)估，協(xié)調(diào)相關(guān)機(jī)構(gòu)、組織并提供個(gè)性化的社會(huì)支持，減輕安寧療護(hù)病人及照護(hù)者的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)病人社會(huì)支持方面的舒適，以提高護(hù)理質(zhì)量。但目前我國(guó)的安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展缺少社會(huì)支持[34]，作為人口大國(guó)，提升安寧療護(hù)的社會(huì)支持，盡快將安寧療護(hù)納入醫(yī)保的報(bào)銷范圍，增加群眾基礎(chǔ)才能使安寧療護(hù)深入人心。

4.4 提高舒適照護(hù)環(huán)境 物理環(huán)境是影響病人身心舒適的重要因素，為病人創(chuàng)造舒適的環(huán)境（適合的空間、溫濕度、裝飾等）是護(hù)理人員重要的護(hù)理活動(dòng)，有利于病人的康復(fù)治療。如果病房?jī)?nèi)空氣不新鮮、衛(wèi)生間有異味、噪聲過強(qiáng)、床上用品不清潔等，均可使病人感到不適。2017年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)》指出，安寧療護(hù)住院病區(qū)應(yīng)當(dāng)劃分病房、護(hù)士站、治療室、處置室、談心室（評(píng)估室）、關(guān)懷室（告別室）、醫(yī)務(wù)人員辦公室、配膳室、沐浴室和日常活動(dòng)場(chǎng)所等功能區(qū)域[35]。舒適的物理環(huán)境以及良好的社交環(huán)境能夠縮短病人適應(yīng)環(huán)境的時(shí)間，同時(shí)還能提高社會(huì)適應(yīng)能力，使病人達(dá)到最佳身心舒適狀態(tài)[36]。

5 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)還沒有形成有關(guān)安寧療護(hù)病人舒適照護(hù)的規(guī)范評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)舒適護(hù)理理論結(jié)合國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)病人及家屬的實(shí)際情況，發(fā)展適合我國(guó)的安寧療護(hù)舒適評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有助于安寧療護(hù)的本土化發(fā)展。此外，由于醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理的理念轉(zhuǎn)變到以人的健康為中心的階段，強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理理念。但目前安寧療護(hù)專業(yè)人員主要關(guān)注病人身體方面的舒適，對(duì)心理精神、社會(huì)文化和環(huán)境方面的關(guān)注度不足，且舒適護(hù)理的針對(duì)性不足，缺乏對(duì)安寧療護(hù)病人個(gè)性化的舒適照護(hù)措施。因此，在安寧療護(hù)病人及家屬的舒適照護(hù)中應(yīng)注重整體性和個(gè)體性，以提高病人及家屬的舒適度。