肝血管瘤的治療進展

馬亮亮，邵志江，李燦明，蔡雪軍，魏元豪，魏 凱

天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450

肝血管瘤為肝動脈分支的畸形表現(xiàn)，與門靜脈關(guān)系不大，由許多大小不等的血竇組成。其中以海綿狀血管瘤（HCH）最多見。目前發(fā)病率為0.4%～20%，尸檢檢出率為0.4%～7.4%，約80%患者為女性，可發(fā)生于任何年齡段，40～60歲是發(fā)病高峰［1］。白浪等［2］研究證明女性服用避孕藥、雌激素和孕激素替代治療與該病密切相關(guān)。超聲檢查是最常用診斷手段，其準(zhǔn)確率高達70%～80%；MRI是最準(zhǔn)確的確診手段，其靈敏度可達95%。特異度接近100%；對于難以確診的病例可行肝臟穿刺活檢。Adam等［3］認為直徑＞4 cm者有手術(shù)指征；Duxbury［4］認為直徑≥5 cm者，且伴有腹痛等并發(fā)癥或不能排除惡性腫瘤時方才考慮手術(shù)；Terkivatan等［5］認為不應(yīng)以肝血管瘤的大小作為手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。由此可見，把肝血管瘤大小作為手術(shù)指征存在很大的爭論，缺乏大量的系統(tǒng)研究作為科學(xué)依據(jù)。目前專家共識對于腫瘤牽拉肝臟和壓迫周圍臟器、瘤內(nèi)血栓造成腹痛、腹脹、壓迫感、消化不良等臨床癥狀明顯者，腫瘤有潛在破裂者（尤其右肝前葉肝包膜），腫瘤6個月生長直徑大于25%者，鄰近下腔靜脈、肝門及肝內(nèi)主干靜脈容易或已產(chǎn)生壓迫癥狀者，不能排除惡性腫瘤者，出現(xiàn)Kasabach-Merrit綜合癥者都應(yīng)積極治療。

1 肝血管瘤的治療

1.1 開腹瘤體切除或包膜外剝除術(shù)

手術(shù)切除是最有效的治療手段，瘤體和肝組織間有一層纖維包膜分隔，此為“血管瘤包膜外剝脫術(shù)”的解剖學(xué)基礎(chǔ)［6］。閆勇等［7］報道剝離手術(shù)能盡可能的保留肝臟組織，但毗鄰大血管大出血風(fēng)險較大。因此目前精準(zhǔn)肝切除理念應(yīng)運而生，在阻斷血管前提下行肝葉、肝段切除達到治療目的。肝臟切除范圍根據(jù)瘤體大小及位置決定，肝臟組織脆弱、血運豐富、瘤體系血管團樣組織，所以容易出現(xiàn)大出血、從而導(dǎo)致肝缺血進而危及生命。故而肝血管瘤切除術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵是控制出血。常用手段:（1）第一肝門阻斷法（Pringle阻斷法），包括持續(xù)阻斷和間歇阻斷2種方式，間歇阻斷可以有效保護肝臟免受缺血-再灌注損傷，目前常用該法；（2）第一肝門+下腔靜脈阻斷法（又稱全肝血流阻斷（THVE），也稱無血肝切除。全身血流動力學(xué)影響大，并發(fā)癥的發(fā)生率高；（3）選擇性半肝血流阻斷（SHVE），保留了健側(cè)肝血供，避免剩余肝組織受缺血-再灌注損傷［8］。周偉平等［9］報道在不阻斷全肝血供的情況下，完整切除瘤體，完整切除率為100%，效果很好。鄭亞民等［10］認為“血管瘤包膜外剝脫術(shù)”具有:（1）手術(shù)出血少，肝組織破壞小，術(shù)后并發(fā)癥低，肝功能恢復(fù)快;（2）從間隙操作減少肝內(nèi)膽管損傷幾率;（3）瘤體完整剝除降低復(fù)發(fā)率;（4）操作簡單，操作者學(xué)習(xí)周期短。

1.2 經(jīng)腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)

靳小建等［11］認為自1991年Reich利用腹腔鏡行肝臟手術(shù)以來，隨著隨診腔鏡設(shè)備的不斷發(fā)展及微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步，微創(chuàng)不但能達到開腹手術(shù)一樣的治療效果，同時還具備如下優(yōu)勢：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快；（2）在不增加額外創(chuàng)傷同時可完成全腹腔探查及手術(shù)操作；（3）鏡頭的放大效果更易于辨別血管、膽管及組織等。優(yōu)點存在的同時我們不得不承認微創(chuàng)手術(shù)帶來的特有并發(fā)癥，如氣體栓塞、操作技術(shù)困難、醫(yī)生掌握技術(shù)周期長等。

1.3 肝動脈結(jié)扎術(shù)

白浪等［2］報道結(jié)扎血管瘤的供血動脈可以使瘤體減小并達到治療效果。圍術(shù)期輔助放療將瘤體變硬，對于改善患者癥狀、控制腫瘤進展具有積極意義，亦有放射性肝炎并發(fā)癥風(fēng)險。羅宗將等［12］認為肝動脈結(jié)扎術(shù)后使瘤體變小，對于巨大血管瘤具有二期治療希望。

1.4 肝血管瘤捆扎術(shù)

吳伯文等［13］報道肝血管捆扎術(shù)治療理念類似于肝動脈結(jié)扎術(shù)，通過將瘤體的血液供應(yīng)切斷以達到瘤體萎縮、機化并消失，以達到治療效果。捆扎治療是一種實施簡便易行，安全有效，手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快的治療方法，隨著介入治療及手術(shù)治療技術(shù)的不斷進步，目前僅用于其他治療方法的輔助治療。

1.5 肝動脈栓塞術(shù)（transhepatic arterial embolization，TAE）

咸玉濤等［14］報道TAE治療肝血管瘤是借鑒TAE治療肝癌的經(jīng)驗應(yīng)用Seldinger技術(shù)治療，其理論基礎(chǔ)是栓塞瘤體供血血管，血栓機化、纖維化使瘤體縮小達到治療目的。顧祝新等［15］認為其對血管內(nèi)皮的非特異性抑制和破壞作用（祛血管作用），可致內(nèi)皮細胞變性壞死，形成血栓，閉塞血管而達到治療目的。其具有造成正常肝臟組織或其他重要臟器栓塞而導(dǎo)致器官障礙的可能性，需要我們重視。腹痛、高熱等并發(fā)癥常見，因此避免并發(fā)癥的發(fā)生主要取決于栓塞技術(shù)和栓塞劑劑量。

1.6 射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）

其治療原理是多電極射頻針刺入血管瘤病灶，使血管瘤凝固壞死，機化吸收。目前有經(jīng)皮穿刺射頻消融（PRFA）、腹腔鏡下射頻消融（LRFA）、開腹射頻消融（ORFA）三種主要方法。Abaalkhail等［16］研究表明該法不但可以起到治療效果，還能有效控制出血。

1.7 微波固化術(shù)

由于微波熱能局限散熱特點，容易造成瘤體出血，所以治療關(guān)鍵是阻斷第一肝門，減少出血并發(fā)癥發(fā)生［17］。由于外科手術(shù)治療手段和介入栓塞治療技術(shù)的不斷進步，以及微波治療的局限性，目前，該法已逐漸被淘汰。

1.8 肝血管瘤瘤體內(nèi)注射術(shù)

目前主要有彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺硬化劑注入術(shù)和平陽霉素注入術(shù)。聞英奎報道［18］CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺向肝血管瘤注射平陽霉素具有良好的臨床療效，雖存在一些不良反應(yīng)以及肝損傷、骨髓抑制等情況發(fā)生，但發(fā)生率極低，瘤體內(nèi)注射鹽酸平陽霉素是一種操作簡單、術(shù)后美觀、安全性較好的治療方式。

1.9 藥物治療

對于嬰幼兒患者，有研究［19］證實普蔡洛爾有一定的療效，治療效果優(yōu)于激光、口服類固醇及長春新堿藥物的方法，但對于成人尚無臨床證據(jù)。有研究報道［20］索拉菲尼對于治療肝血管瘤亦有確切效果。另有研究顯示肝血管瘤內(nèi)高表達血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和抗血管內(nèi)皮生長因子受體2（VEGFr2）抗體［21］，使用貝伐珠單抗可大大縮小腫瘤體積，從而證實血管靶向藥物具有一定效果。

1.10 肝移植

Vaqefin等［22］報道肝移植適應(yīng)癥為臨床癥狀明顯，失去手術(shù)切除機會、瘤體包裹整個肝臟的患者。李雪松等［23］報道肝移植是許多終末期肝病的最終治療手段，對于臨床上無法切除的肝血管瘤伴K-M綜合征、巨大肝血管瘤伴嚴重肝功能損害、肝內(nèi)多發(fā)動靜脈短路、具惡性行為的彌漫性肝血管瘤病人，可選擇肝移植。

1.11 局部放療

曾傳發(fā)等［24］報道認為局部放射治療巨大的肝血管瘤療效確切，最佳的腫瘤照射劑量為30Gy。Biswal等［25］在一項單中心的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)放射治療存在治療不徹底，需要再次放射治療。

2 結(jié)語

目前對于肝血管瘤的手術(shù)適應(yīng)證及治療方法尚未有統(tǒng)一的意見。腫瘤的大小已不是手術(shù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，只有對于那些有明顯的臨床癥狀或發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險的患者才考慮干預(yù)治療。至于采取何種方式，必須以安全、有效為前提，以患者最大利益化為目的，微創(chuàng)治療是首選，但近年來隨著介入治療手段的不斷進步，介入治療以及射頻消融也越來越成為我們的首選方法。