腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療肥胖癥合并2型糖尿病的現(xiàn)狀和發(fā)展

馬鈺宸，王躍生，張立海，尹彥斌，楊成昆

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002

肥胖癥和2型糖尿病（T2DM）已成為危害全世界人民健康的疾病，尤其在中國問題更加嚴(yán)峻。2018年全世界肥胖癥人口已經(jīng)上升到全球總?cè)藬?shù)的10%［1］。肥胖人數(shù)，中國高居世界第一位。2型糖尿病早在2015年宣布為全球公共衛(wèi)生緊急事件，2017年，估計(jì)T2DM患者達(dá)到4.25億人［2］。中國同樣也是擁有2型糖尿病患者最多的國家，90%的肥胖癥患者合并2型糖尿病，肥胖癥與2型糖尿病關(guān)系密切，肥胖癥合并2型糖尿病發(fā)病率逐年增加［1］。近年來由于代謝外科飛速發(fā)展，減重手術(shù)已成為治療肥胖癥及2型糖尿病的主要方式。

1 LSG的發(fā)展歷程

國內(nèi)早有學(xué)者將傳統(tǒng)減重方式（內(nèi)科治療，調(diào)節(jié)飲食、合理運(yùn)動(dòng)、降糖藥物及胰島素控制血糖等）與減重手術(shù)進(jìn)行比較分析，得出結(jié)論，與傳統(tǒng)方法相比，外科減重手術(shù)能提高肥胖患者2型糖尿病的緩解率，減輕肥胖患者體重，且術(shù)后并發(fā)癥較輕［3］。現(xiàn)代減重術(shù)式眾多，例如腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（laparoscopic adjustable gastric band，LAGB）、胃旁路術(shù)（gastric bypass，GBP）、胃成形術(shù)和膽胰分流術(shù)（biliopancreatic diversion，BPD）、十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（duodenal switch，DS）、袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）、腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）、Roux-en-Y胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGBP）、迷你胃旁路術(shù)（mini gastric bypass，MGB）等［4］。在諸多減重手術(shù)中，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）是目前最流行的手術(shù)方法，占全球減肥手術(shù)的50%～60%以上，已經(jīng)超過了“金標(biāo)準(zhǔn)”Roux-en-Y胃搭橋術(shù)（RYGB），趨勢分析表明，與2013年相比，LSG在全球代謝外科手術(shù)中的平均年增長率最高，約為9%［5-6］。這都表明，LSG已經(jīng)被全世界的減重外科醫(yī)生所認(rèn)可，并逐步成為世界上執(zhí)行最頻繁的減重手術(shù)。本文就袖狀胃切除術(shù)的發(fā)展歷程、治療肥胖癥合并2型糖尿病的效果、LSG術(shù)后2型糖尿病各臟器的改善及展望進(jìn)行綜述。

2 LSG治療肥胖癥合并2型糖尿病的效果與并發(fā)癥

作為當(dāng)今世界上執(zhí)行頻率最高的減肥手術(shù)，腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）作為一種治療病態(tài)肥胖的方法已經(jīng)有近二十年的歷史。該手術(shù)最初被認(rèn)為是膽胰分流術(shù)（biliopancreatic diversion，BPD）/十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（duodenal switch，DS）手術(shù)的第一步，在胃大彎側(cè)切除75%的胃以形成胃減容的作用，它不僅是腹腔鏡BPD-DS的第一步，也是腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)的第一步。隨著時(shí)間的推移，臨床證據(jù)表明，大部分患者無需二期手術(shù)，也能達(dá)到良好的減重和緩解合并癥的效果，且袖狀胃切除手術(shù)操作簡易、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等一系列優(yōu)勢，逐漸發(fā)展成為一種獨(dú)立的減重術(shù)式［7］。在第五屆國際共識(shí)中，對腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌證、手術(shù)技術(shù)、管理和并發(fā)癥預(yù)防方面提出了建議，并對手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化及專家經(jīng)驗(yàn)經(jīng)行了總結(jié)。國際共識(shí)的專家小組由24個(gè)中心組成，代表11個(gè)國家，橫跨世界所有主要區(qū)域和所有6個(gè)人口大洲，共有412 000個(gè)病例［8］。于此同時(shí)，國內(nèi)有諸多專家、學(xué)者對袖狀胃術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，對患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、血清甘油三脂、高密度脂蛋白、空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及糖尿病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、脂肪肝等，得出結(jié)論為LSG在減輕體重及治療肥胖癥合并的代謝綜合征方面效果顯著，而且能逆轉(zhuǎn)肥胖相關(guān)疾病（睡眠呼吸暫停綜合征、脂肪肝、關(guān)節(jié)退行性改變）的病情進(jìn)展［9］。眾多患者的生活質(zhì)量由此得到提升。同時(shí)LSG對合并癥2型糖尿病，高血壓，血脂異常等）有積極作用，糖尿病緩解率高達(dá)62%，LSG可以被認(rèn)為是一種安全且相當(dāng)有效的程序［10］。因此，長期數(shù)據(jù)已經(jīng)說明了該程序的質(zhì)量結(jié)果和實(shí)現(xiàn)持久減肥的成功。腹腔鏡袖狀胃大部切除術(shù)安全有效，已成為全球最流行的減肥手術(shù)。

2.1 腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)并發(fā)癥

腹腔鏡下袖狀胃的手術(shù)方式及步驟已經(jīng)在國際及國內(nèi)的操作指南中有了詳細(xì)的指導(dǎo)，已無太多爭議，但是對于術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理，相對于手術(shù)過程還是有許多分歧，就如何預(yù)防及處理術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)行淺談。

2.1.1 出血：腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)后出血的防治，必須從整個(gè)胃手術(shù)期經(jīng)行防治，據(jù)報(bào)道，LSG后出血的平均發(fā)生率為2%［11］。出血的主要危險(xiǎn)因素與患者自身因素（高血壓，抗凝治療和門靜脈高壓等）［12］和手術(shù)技術(shù)有關(guān)［13］。手術(shù)前必須控制高血壓。除失代償情況外，肝硬化不再被視為減肥手術(shù)的絕對禁忌證［14］。然而，門脈高壓的存在對于胃吻合釘處增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前1周以上停用抗凝藥物以降低其抗凝或血小板抑制作用［7］。血細(xì)胞分析中血紅蛋白進(jìn)行性下降可指導(dǎo)診斷，并發(fā)癥出現(xiàn)后，疼痛不明顯或不發(fā)生。胃腔內(nèi)出血較為罕見，此類出血一般為術(shù)后早期輕微出血，其形成阻塞的血凝塊可通過內(nèi)鏡吸引方式處理。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者以及有重要腹膜內(nèi)血腫的患者均適合再次手術(shù)。手術(shù)探查可以疏散血塊，并最終明確出血位置并止血［15］。此外，血腫可通過吻合線進(jìn)入胃內(nèi)并繼發(fā)感染。如果發(fā)生內(nèi)窺鏡檢查失敗或無法進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查，可以通過縫線縫合或者吻合釘來止血。另一方面，就手術(shù)技術(shù)而言，相對于胃的不同厚度以及在吻合前要壓縮的組織長度的長度，選擇不同成釘高度釘倉，以減少成釘不良、切割線分離等造成胃的切緣出血［14］。目前有以下幾種加固胃吻合口方式：通過縫線或連續(xù)縫線，金屬夾，生物密封膠和支撐材料（可吸收或永久性）。通過支撐材料加固吻合釘可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，而縫制可增加手術(shù)時(shí)間，而不會(huì)降低并發(fā)癥發(fā)生率［16］。有報(bào)道稱，在有風(fēng)險(xiǎn)的患者可使用生物可吸收吻合釘支持物可顯著降低術(shù)后出血率［13］。故應(yīng)在整個(gè)圍手術(shù)期進(jìn)行預(yù)治，進(jìn)而減少出血的幾率。

2.1.2 狹窄：狹窄是LSG術(shù)后罕見的并發(fā)癥。發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行內(nèi)窺鏡或手術(shù)治療的狹窄率約為0.6%［17］。患者通常出現(xiàn)嘔吐并感到飽腹和反流。胃狹窄一般分為兩種類型：解剖狹窄和功能狹窄，解剖狹窄通常位于胃小角的水平，并且是由于標(biāo)定管的放置不正確所致，特別是如果在未安裝校準(zhǔn)管的情況下進(jìn)行縫合［18］。LSG術(shù)后另一種狹窄，為非解剖性質(zhì)的狹窄，表現(xiàn)為兩型：1型是胃管的局部扭曲，在內(nèi)窺鏡下出現(xiàn)“防回流閥”，而2型則是由于胃縫合的螺旋形過程纏繞在胃周圍［15］。上消化道（GI）內(nèi)鏡可以建立診斷并擴(kuò)大解剖狹窄。功能性狹窄的診斷可能很困難，因?yàn)閮?nèi)窺鏡很容易通過，上消化道內(nèi)鏡通常無貢獻(xiàn)。腔內(nèi)弓形架應(yīng)放置在遠(yuǎn)端進(jìn)入竇腔，以沿縫合線的整個(gè)長度校準(zhǔn)SG。但是，使用腔內(nèi)弓形架不能防止產(chǎn)生扭曲的SG。為避免扭曲，每個(gè)連續(xù)的吻合訂艙發(fā)射必須沿著同一條線進(jìn)行。外科醫(yī)生在胃后壁上的過度側(cè)向牽拉通常易引起這種并發(fā)癥［19］。在行胃切割時(shí)保持對稱的適度側(cè)向牽引和避免胃前后壁的旋轉(zhuǎn)可降低術(shù)后狹窄發(fā)生率。

2.1.3 胃漏：胃漏是LSG最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因?yàn)橐坏┌l(fā)生胃漏，將會(huì)大大延長患者的治療時(shí)間。高達(dá)90%的SG滲漏發(fā)生在食管胃底交界處（EGJ），而很少發(fā)生在吻合釘末端［20］。胃漏的發(fā)生原因較多，局部組織血供、殘胃大小、手術(shù)技術(shù)等多方面因素影響。因此，在手術(shù)過程中要注意以下幾點(diǎn)：首先，應(yīng)避免最后一次縫合太靠近食管或在切除的胃上施加過多的側(cè)向牽引力，預(yù)防胃角切跡處造成生理的狹窄。其次，由于胃竇部至胃底部的胃黏膜厚度不同，因此應(yīng)在術(shù)中選擇合適的釘高訂倉進(jìn)行吻合。最后，胃校正管尺寸選擇適當(dāng)，當(dāng)胃校正管尺寸＞40 Fr時(shí)，瘺管的發(fā)生率會(huì)明顯降低［21］。在國際袖狀胃切除專家共識(shí)中39.2%的專家選擇36～37 Fr的胃支撐管，21.7%的專家選擇35～36 Fr的胃支撐管［8］。當(dāng)胃漏發(fā)生后，應(yīng)積極治療，早發(fā)現(xiàn)，早治療。患者可能出現(xiàn)發(fā)熱、腹部疼痛、寒戰(zhàn)、伴或者不伴惡心及嘔吐，當(dāng)出現(xiàn)心動(dòng)過速時(shí)，也是胃漏重要的臨床體征，當(dāng)心率達(dá)到120次/分時(shí)表明需要再次手術(shù)［22］。保守治療最經(jīng)常采用，充分腹腔引流（原腹腔鏡引流管引流、超聲引導(dǎo)下穿刺引流和CT定位下穿刺引流）、留置胃管和充分的營養(yǎng)供應(yīng)（腸外營養(yǎng)結(jié)合空腸營養(yǎng)管下的腸內(nèi)營養(yǎng)）等保守措施，必要時(shí)可以采用內(nèi)鏡治療等措施［23］。在鏡治療下，大約90%的早期胃漏能在5周內(nèi)治愈，而晚期發(fā)生的內(nèi)漏內(nèi)鏡治愈率在40%～80%之間，內(nèi)鏡治療包括：內(nèi)鏡下支架覆蓋漏口，腹腔內(nèi)向胃腔的引流和漏口的直接閉合［24］。在保守治療下4個(gè)月未愈合的需要手術(shù)治療，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或彌漫性腹膜炎，需要立即急診手術(shù)。手術(shù)治療是胃漏治療的最后選擇，最常采用的手術(shù)方式為胃轉(zhuǎn)流手術(shù)、Roux-en-YESO-空腸吻合術(shù)，全胃切除術(shù)等［25］。在行LSG時(shí)，應(yīng)從整個(gè)圍手術(shù)期進(jìn)行防治，尤其在術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作，將胃漏的發(fā)生率將到最低。

3 LSG術(shù)后對2型糖尿病患者各臟器的改善

隨著全面2型糖尿病發(fā)病率的升高，2型糖尿病患者肝、腎、肺等臟器的損傷也相應(yīng)的增加。于此同時(shí)，國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)長期的高血糖同樣也會(huì)導(dǎo)致肺的通氣功能下降（以限制性為主）和彌散功能障礙，糖尿病對腎臟及肺臟功能損害的機(jī)制尚未明確［26］。但國內(nèi)諸多學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，推測袖狀胃切除術(shù)可能通過對2型糖尿病大鼠血糖的控制，進(jìn)而減少肺組織內(nèi)炎癥因子的表達(dá)并改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，最終緩解2型糖尿病大鼠的肺組織損傷［27］。腎臟在袖狀胃切除術(shù)后的改善，推測袖狀胃手術(shù)可能通過改善腎小球系膜擴(kuò)張及保護(hù)腎小球足細(xì)胞來改善腎功能［28］。在未來，經(jīng)過不斷的實(shí)驗(yàn)研究及臨床病例回顧，逐步發(fā)掘LSG對2型糖尿病患者各臟器功能改善的機(jī)制。

4 結(jié)論

現(xiàn)在腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)已成為在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的減重術(shù)士，如今，諸多專家及學(xué)者對LSG術(shù)后隨訪結(jié)果來看，LSG已成為獨(dú)立的減重術(shù)士，并憑借其手術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，成為全球最流行的減重手術(shù)。但隨著科技不斷發(fā)展，減重手術(shù)的術(shù)式也在不斷增加，逐步降低患者的痛苦及承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。LSG在諸多減重手術(shù)中仍占有重要的位置。在未來通過不斷的改善及提高及規(guī)范的腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)，可以在減少并發(fā)癥和獲得良好減重效果、緩解肥胖相關(guān)合并癥獲得更好的效果。