醫院改擴建項目精細化管理

張福生 錢晨新 于鳳光

（[1]南京工程學院 江蘇·南京 210000；[2]南京工業大學土木工程學院 江蘇·南京 211800）

1 概述

隨著城市化的發展，人們對醫療的需求日益增強，原有醫院的醫療設備以及建設規模已經無法滿足現有需求，除了新建，對醫院的改造、擴建也是緩解醫療供需矛盾的一種手段。即，在已有醫院建筑的基礎上增加一定的建筑量，即通過原醫院周圍土地的購買等手段，形成原院區的擴建。或者，在不改變原有院區主體結構以及總體空間布局的基礎上，進行無增量的建設，即改建醫院現有建筑物。

然而，醫院改擴建項目的實施并不同于一般建筑項目，大多數醫院的區位在城市中心，用地面積緊張，周邊建筑物密集，人口流動性大，環境復雜，項目周邊交通混亂，并且要保證醫院正常運行的情況下還要進行醫院舊建筑物的拆除以及新建筑物的建設，這些問題的存在無疑給醫院改擴建項目建設增加了很大的難度。在項目前期階段、項目建設階段、項目運營階段開展精細化管理是解決醫院改擴建工程項目管理中所面臨各種困難的一個有效方法。

2 問題

2.1 規劃設計整體性不足

院方在醫院改擴建項目的前期策劃階段處于主導地位，但由于本身缺乏對項目總體規劃以及相關建筑設計專業知識，對各個科室的需求沒有進行深入了解，導致醫院改擴建項目無法達到原本管理者節約就診時間、節省醫療資源的設想，無法使其與醫院的就診流程以及整體環境相統一。另一方面，醫院改擴建項目除了建筑結構設計之外，還有很多涉及醫療系統的專項方案設計。然而相關設計人員不熟悉醫院建筑的設計標準和規范，缺少對醫院設施、系統以及運行等方面的專業性認識，造成設計圖紙的反復修改，耗費時間和精力。另外，在進行專項方案設計時，不僅要考慮方案是否滿足功能需求，而且要考慮各專項方案之間的協同問題。因此，設計任務繁重復雜。

2.2 成本控制難度大

項目成本一直是醫院管理者最為關心的問題。由于醫院改擴建項目對工期要求比較高，項目工期一般在幾個月，最長也只不過一年左右，這就要求短時間內完成相關成本管理工作，提高了對造價編制的要求。醫院建筑的特殊性導致造價內容的增多，加大了成本管理的難度。工程項目造價不僅僅要考慮土建方面的造價內容，而且要考慮醫院各個醫療系統的配合所帶來的水電、消防等造價內容。由于醫院工程項目本身的特點，在項目施工階段可能會產生許多工程變更，這也會對項目成本控制增加了難度。

2.3 影響施工的因素多

改擴建項目大多采用插入式建設模式，在保護現有醫院建筑物的基礎上加入新的建筑部分。而受醫院本身核心區位的影響，項目周邊建筑群密集，建筑結構也相對復雜，周邊地下空間都被利用，地下水電管線交錯復雜，基礎開挖的難度也隨之提高，如果處理不好，很容易造成周圍建筑物的傾斜或者塌陷。施工機械、設備的進入占用了醫院可使用空間，原本大規模人、車流量的基礎上又加入施工人員和車輛，大大增加了交通壓力，如果發生交通的紊亂和擁堵，不僅僅會影響工程的成本、進度，而且還會對醫院的運行效率乃至患者的生命安全產生重大影響。另一方面，醫院作為人流量大的醫療機構，對環境有著特殊要求，像住院區就需要相對安靜潔凈的休養環境，而在改擴建中，醫院又作為項目施工現場，施工過程中不可避免的會產生噪聲、粉塵，如何協調兩者之間的關系是值得我們項目管理者深思的問題。

2.4 安全管理難度大

目前，大多數施工單位對于民用建筑建設的經驗是相當豐富的，而醫院作為最為復雜的大型公共建筑之一又具有一定的特殊性，對相關施工單位與人員的專業性要求比較高，施工單位不能照搬以往項目的安全管理流程與方法，需要針對其特殊性進行相應的調整。人員流動性大是醫院改擴建項目的一大特點，施工現場除了相關的施工人員還有醫院工作人員與患者，這些非施工人員的進入，大大增加了施工安全管理的不確定性。另外，醫院作為已建項目，地下空間已被利用，施工單位在開挖路面時，如果沒有對相關地下管線進行仔細摸排的話，萬一挖斷了燃氣管道、電線等，會造成施工人員的傷亡，并且施工過程中會使用大功率用電設備，而醫院原有的線路、設備老化，用電安全存在隱患。醫院作為公共區域對防火有著特殊的要求，施工單位在進行相關施工工藝流程時，如果還是按照以往的用火安全規范，沒有針對其特殊性進行相應的專項安全管理，可能會引起火災。

3 解決措施

3.1 策劃精細化

改擴建項目實施的第一步就是策劃階段，如果這一步沒走好，會對項目的成本、工期產生很大程度的影響。因此，醫院改擴建項目前期策劃工作的開展一定要基于醫院的總體宏觀布局，整體性考慮項目從設計到實施再到運營維護整個全壽命周期內的因素，做好各個科室前期的需求調研工作，反復論證推敲各方提出來的建設意見，制定出最優的策劃方案。在項目圖紙設計時，我們往往都追求空間利用的極致性，把每平米的建筑空間都填滿。例如，某醫院的層高為3.3米，但當醫院安裝完大型醫療設備之后發這樣會造成后期運行一段時間過后出現面積不夠用的情況現最低處的凈高只有0.9米，這樣的高度會增加日后檢修的難度。因此，在醫院改擴建項目的策劃工作中，我們一定要進行精細化管理，規劃設計好建筑的每一處細節，把醫院的近期需求與長遠發展有機的結合起來，為建筑適當的預留一些彈性空間，避免由于策劃問題而造成的損失。

3.2 成本精細化

在項目的前期策劃階段，做好項目論證和可行性研究工作，全面分析醫院建筑的復雜性，確保投資估算內容的完整性，盡可能爭取到當地政府建設標準費用的上限，為之后可能出現的調整預留一定的空間。在設計階段，設計標準應該嚴格控制在投資估算的范圍內，將設計的技術性與效益的經濟性相結合，針對設計人員的工作可制定相應的獎懲制度。建筑設計人員應加強與相關醫院人員之間的溝通，詳細掌握醫療設備對建筑空間的特殊要求，避免出現由于雙方信息對接的不到位而造成的設計變更，防止出現造價編制中錯項、落項的情況。在招投標階段，可以針對項目的具體情況選擇合適的工程承包合同計價方法。合理計價方式的選擇有利于降低施工過程中的風險，便于對造價進行控制。當項目規模比較大、設計施工難度大、環境比較復雜、工期比較長時，可以選擇單價合同。當項目比較簡單、設計圖紙齊全、工程量變化程度不大時，可選擇總價合同。

3.3 改擴建項目管理中BIM技術的應用

針對醫院改擴建項目的特殊性所帶來的建設空間小、周邊環境復雜、交通壓力大等問題，傳統的工程項目管理模式已經不完全適用。可以將BIM技術引入到改擴建項目中，在電氣、暖通等專項方案設計時，利用revit軟件將審核通過的二維設計圖紙轉化成BIM模型，在此模型的基礎上進行各種管線的碰撞檢測和凈高分析，這樣可以減少各個管線系統之間的沖突，協調了管線布置、建筑平面布置和豎向高程三者之間的關系，還可以有效避免了施工時因前期設計深度不夠而引起的設計變更與調整，從而達到優化成本和保證工期的目的。在進行房間裝修的深化設計時，我們可以將虛擬現實技術融合到構建的BIM模型中，讓醫院管理者確定虛擬裝修后的場景是否滿足其要求，方便其提出修改建議，提高了院方溝通設計的效率，避免了建筑二次裝修的問題。另外，可以把時間維度加入到完成的3D建筑信息模型中，通過可視化設備展現項目建造的全過程，提前發現施工過程中存在的問題和風險并進行針對性改正，達到優化施工計劃的目的，增強了項目的可預見性，避免了傳統被動式的管理模式所帶來的造價成本高和工期延誤的問題。在項目交付運行階段，可以進一步發揮BIM技術的優勢，將項目的建筑、結構、系統、設備、管線等信息整合到運維管理系統，形成BIM運維模型，并結合BA等感應系統，對醫院運行數據進行實時監測，能夠三維立體化的展示醫院各個醫療系統和設備的運行情況，有利于運維人員及時準確的發現漏洞和故障，從而實現項目運維階段精細化管理。

3.4 安全精細化

施工單位要建立并落實安全管理責任制，明確項目管理者和相關施工人員的安全責任，同時制定相應的責任考核機制，通過這兩項制度來規劃出醫院改擴建項目安全管理的“紅線”，讓項目參與者明白每個人肩上背負的責任，從而約束他們的行為，提高他們的安全管理意識，使相應的安全措施在施工過程中不折不扣的實施。對于特別容易出現安全問題的施工工序，施工單位應制定專項安全管理方案。例如，建設單位要在施工前對現場的地下管道、供電供水設備以及醫療系統進行認真地勘探，查清管線布置情況，機械開挖時應注意挖掘深度，在靠近管線一米范圍內采用人工挖掘。在建筑物周圍進行開挖作業時，應特別注意相關建筑物基礎支撐的分布，防止出現因破壞支撐而造成的坍塌。對于一些安全隱患，施工單位應提前做好預防措施。例如，施工單位應將施工區域與醫院的工作區域用圍擋嚴格劃分開來，施工車輛應有專門的出入通道，施工材料及設備也應安全堆放在施工區域內，減少醫院工作人員或患者的進入而引發的安全風險。針對醫院改擴建項目中存在的一系列安全管理問題，除了需要施工單位的各項安全措施的保障，還需要院方的積極配合，醫院在施工期間也應加強對施工安全的宣傳工作，設立相關安全提示牌，提醒相關醫護人員和就醫人員可能存在的安全風險，如高空墜物、建筑坍塌等。

4 結語

相比于一般的民用建筑工程項目，醫院改擴建項目附帶特有的醫療屬性，專業涉及面更廣，項目人員構成和面臨的情況更加復雜，影響項目目標實現的風險因素更多，成本、進度、質量控制更加困難。因此我們需要將精細化管理引入到醫院改擴建項目中，以全壽命周期的角度，深度細致的研究醫院改擴建項目從規劃設計階段到施工階段再到運營維護階段所遇到的管理問題并提出相應建議與措施，保證能在有限的時間內交付出低成本高質量建筑產品。