趙玉庸教授治療膜性腎病經驗研究*

河北中醫學院第一附屬醫院

鄭琳琳 高 卉 李 琦 任 冉 魏曉娜(石家莊 050011)

提要 趙玉庸教授對膜性腎病的治療提出了“腎絡瘀阻”的病機，并指出健脾補腎、活血通絡的治療原則，自擬“芪苓通絡方”應用于臨床，療效改觀明顯，為膜性腎病的中醫治療開辟新的途徑。

膜性腎病(MN)多表現為大量蛋白尿及不同程度的水腫，通常分為特發性膜性腎病和繼發性膜性腎病。中醫并無膜性腎病一稱，但可依據臨床癥狀，可按照“水腫”等疾病進行治療。膜性腎病治療的個體差異較大，相關研究顯示[1-2]：膜性腎病患者中，部分患者可自行緩解，30%～50%的患者會緩慢發展至終末期階段。膜性腎病患者在腎小球腎炎的發病人數中仍占有較高比例，已經成為60歲以上慢性腎小球腎炎患者最常見的病理類型之一。[3]華北地區因空氣污染等原因使得膜性腎病的發病率較前明顯升高。[4]膜性腎病具有單使用激關元穴為先天之氣海，小腸募穴，亦是足三陰、任脈的交會穴，是周身氣血精元匯聚之處。[11]針刺中極穴、關元穴能溫腎益精、通絡祛瘀及通調水道。三陰交是足部三條陰經(肝經、脾經、腎經)的交會穴，起著調理肝、脾、腎三臟的作用，同時可祛濕濁、行瘀滯。[12]水道穴屬足陽明胃經，顧名思義，可知其有利水道之功，《針灸甲乙經》云:“三焦約, 大小便不通, 水道主之。”針刺水道可以清熱活血利水。以上數穴相配，達到調節臟腑，逐瘀通經，通利膀胱的作用。

本研究結果表明口服保列治的總有效率為73.33%，而沈氏芒針針刺次髎穴加口服保列治的總有效率為93.33%，遠高于單服保列治。這表明通過沈氏芒針配合西藥的治療效果優于單純西藥治療。而且沈式芒針療法簡便易行，取穴少而精，痛苦小，無其他毒副作用，療效確切、治療優勢明顯。

素治療無效的特點，但聯合使用免疫抑制劑后會產生不同程度的副作用。[5-6]臨床研究顯示，中醫治療膜性腎病療效顯著，可明顯減輕患者的臨床癥狀，減輕相關免疫抑制劑不良反應。

趙玉庸教授，乃全國第二、三、四、五批中醫專家學術經驗繼承工作指導教師，多年致力于腎臟病的中醫治療。趙教授通過觀察膜性腎病患者癥狀及體征，參照膜性腎病病理診斷，提出了“腎絡瘀阻”的關鍵病機，遂以健脾補腎、活血通絡為治療原則。趙老對膜性腎病的治療有其獨到之處，臨床療效頗佳。

1 病因病機

趙玉庸教授根據臨床經驗認為此病為標實本虛之證[7]，本虛是指脾腎之氣虧虛。就臨床癥狀而言，膜性腎病患者多有不同程度的水腫，此癥主要責之于肺脾腎臟氣虧虛：脾氣虧虛，致津液失于運化發為水腫；腎為水臟，調節并參與津液代謝，腎氣虧虛，腎司開闔及溫煦氣化作用減弱，津液不化，致尿少水腫；肺氣虧虛，水道失于通調，津液代謝障礙，導致水腫。膜性腎病患者尿檢多提示存在大量尿蛋白，此癥主要為脾腎之氣虧虛所致，腎氣虛，封藏不固，脾氣虛，固攝失職，二者均可致精氣下泄，因而可見大量尿蛋白。標實多是指瘀血、氣滯、水濕、濁毒等實邪阻滯腎絡。腎絡是邪氣侵犯腎臟的路徑，為人體經絡中較為細小的分支。當邪氣侵襲腎絡或久病入絡，極易導致腎絡氣血運行不暢而停留致瘀?！把霰丶鏆鉁?，瘀血形成會影響氣機運行，腎臟主水、藏精、氣化等生理功能無法正常發揮；“血不利化為水”，水濕內停，氣機受阻，氣機不暢則血行澀滯而成瘀；膜性腎病患者脾腎之氣虧虛，脾失運化，腎失氣化，致水濕內停，久則釀成濁毒。由此可見，瘀血、氣滯、水濕、濁毒等實邪可相互膠著致病。此外，膜性腎病患者脾腎之氣虧虛，無力推動氣血運行，五臟六腑失于溫煦，會進一步促使瘀血、氣滯、水濕、濁毒等病理因素的形成而導致“腎絡瘀阻”的病理結果。同時，趙老在治療過程中發現膜性腎病患者多伴有不同程度的血脂升高和血栓形成，再結合患者腎穿刺的病理診斷，也證實了“腎絡瘀阻”這一病機學說的合理性。[8-9]

2 治療原則

趙老認為脾腎之氣虧虛為此病之本，“腎絡瘀阻”是關鍵病機，故以健脾補腎、活血通絡為主要治療方法。趙老根據膜性腎病的病因病機自擬芪苓通絡方，并在此基礎上根據治療經驗臨證加減，取得良好的臨床效果。

3 芪苓通絡方分析

3.1 方藥分析 趙老自擬芪苓通絡方，藥物組成：黃芪、燈盞花、翻白草、金雀根、云茯苓、焦白術、蟬蛻、土茯苓、僵蠶、龜板、地龍、烏梢蛇。趙老認為，黃芪味甘，為補益脾氣之要藥，同時也可利水消腫，故方中以黃芪為主藥，配以云茯苓、焦白術二藥健脾益氣通絡，三藥合用，使脾氣健旺，運化有權。燈盞花性溫，功善活血祛濕活絡，翻白草清熱解毒，金雀根歸肺、脾經，善清肺氣、益脾氣，活血化瘀通脈，三藥為趙老減少蛋白尿的經驗用藥，臨床療效明顯，相關臨床實驗表明，燈盞花、金雀根能夠明顯改善患者的血脂水平，降低患者24 h尿蛋白。[10-11]土茯苓善清熱祛濕，有直達腎絡之力，能夠清除腎絡中的瘀血，也有助于其他藥物藥力在腎絡的發揮。僵蠶、地龍、龜板、烏梢蛇、蟬蛻等藥以通絡之力見長，在暢通腎絡方面發揮著重要作用?？v觀全方，既能夠健脾補腎，又能夠益氣、活血、通絡，標本兼顧，攻補兼施。

3.2 臨證加減 針對因脾腎之氣虧虛，精微物質下泄導致大量尿蛋白的患者，趙老多加用全蝎、水蛭、土鱉蟲、地龍等蟲類藥，取其善走竄，剔腎絡的特性，使腎絡暢通，腎之溫煦氣化恢復正常。臨床研究表明，蟲類藥能夠有效改善腎小球毛細血管的通透性，改善腎臟灌注情況，減輕腎臟病理損害，降低尿蛋白，保護腎功能。[12]由于低蛋白等原因造成腹水、胸水明顯的患者加用葶藶子、茯苓、桑白皮等以攻逐水飲，相關研究發現，葶藶子、桑白皮能夠提高腎小球濾過率，減少體內液體潴留。[13]茯苓因善利尿在臨床已經被廣泛應用，且茯苓不會引起電解質大幅度波動，因此更適合于長期應用。[14]久病必虛，膜性腎病患者久病難愈，正氣虧虛，易于受到外感之邪的侵襲，此時可增加黃芪用量，也可加用白術、荊芥、防風等藥，旨在表達玉屏風散之意。

4 典型病案

于某，女，65歲，退休工人，2019年6月24日就診。患者2018年8月無明顯誘因出現雙下肢水腫，活動后加重，患者未予重視，遂未予系統治療。11月初，患者雙下肢水腫加重，遂就診于當地醫院，行腎穿刺活檢術為II期膜性腎病，予治療方案為糖皮質激素加環磷酰胺，使用后，患者自訴雙下肢水腫間斷出現，效果不佳，期間查24小時尿蛋白定量(24 h-UTP)4.1～7.2 g，尿常規示尿蛋白+～+++，化驗指標示血紅蛋白138 g/L，血肌酐65～78 μmol/L，白蛋白24.1～25.7 g/L。2 d前，患者雙下肢水腫加重，遂來就診，現主癥：雙下肢水腫，活動后加重，乏力，偶有腰痛，小便泡沫多，靜置后未見減少，大便可，日行1次，納欠佳，寐可，舌黯紅、苔白膩，脈沉細無力。西醫診斷：Ⅱ期膜性腎?。恢嗅t診斷：水腫病(脾腎氣虛、血瘀濕濁)。治宜健脾補腎、益氣活血、通絡瀉濁。予芪苓通絡方加減。具體處方：黃芪35 g，云茯苓、焦白術各15 g，燈盞花12 g，翻白草20 g，金雀根30 g，蟬蛻6 g，僵蠶9 g，地龍12 g，龜板、烏梢蛇各9 g，土茯苓20 g，續斷12 g，芡實15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚2次分服。2019年6月30日二診：患者雙下肢水腫減輕，尿中仍有泡沫，舌黯紅、苔薄白，脈沉細，查尿常規示尿蛋白++，24-UTP 3.24 g，白蛋白35.4 g/L，于上方增黃芪為40 g，加黨參12 g，豬苓9 g，茯苓15 g，14劑，囑患者注意飲食，勿勞累，隨診。2019年7月14日三診：患者雙下肢水腫較前明顯減輕，活動后稍有浮腫，尿中泡沫減少，無乏力、腰痛等不適，舌淡紅、苔薄白，脈細。查尿常規示尿蛋白++，24 h-UTP 1.89 g，白蛋白37.6 g/L，患者病情及各項檢查均好轉改善，繼續調整上方為黃芪35 g，去豬苓、加炒山藥、積雪草各15 g，14劑，隨診。

按語：患者行腎穿刺示II期膜性腎病，診斷明確，予糖皮質激素聯合免疫抑制劑后效果欠佳，遂至趙老門診求診?；颊邽槔夏昱?，以雙下肢水腫就診，納欠佳，脈沉細無力，為脾腎之氣虧虛之象。脾氣不足，水液運化失職；腎氣虧虛，不能溫煦氣化；肺失宣降，水液輸布障礙，故見水腫；脾腎開闔失司，精微物質溢泄，故見尿蛋白；腰為腎之府，腎氣不足，故見患者腰痛，乏力，脈沉細；患者病情持續時間較長，久病入絡，腎絡瘀阻，可見舌黯紅、苔白膩。本病病位在脾腎，以脾腎虧虛為本，腎絡瘀阻為標，故治療上以健脾補腎為主，兼以活血通絡?；颊叱踉\水腫明顯，脾腎不足較重，故以黃芪為首，配以云茯苓、焦白術來健脾益氣；患者原方案治療后仍有大量尿蛋白，故予燈盞花、翻白草、金雀根以減少尿蛋白；患者舌黯紅，故予土茯苓直達腎絡以清熱，加用僵蠶、地龍、蟬蛻、龜板、烏梢蛇以搜風剔絡；患者訴腰痛，乏力，脈沉細，也是久病腎氣虧虛所致，故予芡實、續斷以溫補腎氣。二診時患者雖水腫減輕，但尿中仍有泡沫，故加大黃芪用量，加用黨參以益氣，予豬苓、茯苓以利水。三診時患者尿蛋白明顯減少，白蛋白也較前增加，水腫也明顯緩解，故稍減少黃芪用量，加用炒山藥以益氣健脾，積雪草以減少尿蛋白?；颊咦陨戆Y狀減輕，實驗指標也有所改觀，為防止病情反復、鞏固療效，故要求患者繼續口服中藥湯劑治療。