硬通道與軟通道配合側腦室內尿激酶灌注外引流治療全腦室系統鑄型血腫的療效觀察

江勇豪 翟柱文 黃國豪 馮清亮

廣東省東莞市黃江醫院神經外科，廣東東莞 523000

全腦室系統鑄型血腫屬于臨床危急重癥，主要發病群體為中老年人，起病急、進展快，患者可迅速出現昏迷，若不及時進行治療可引發死亡[1]。該病癥預后差、治愈率低、病死率高，患者的生命即便被成功挽救，往往會伴有不同程度的功能障礙，治療該疾病的關鍵在于迅速清除血腫、降低顱壓，以對腦脊液的循環通路進行改善，單純采用傳統的保守治療難以取得理想的療效，手術治療是挽救患者生命的有效方式。近年來，臨床上采用的常規術式為側腦室穿刺腦脊液外引流術，能盡快疏通腦脊液循環通道，避免患者出現繼發性腦積水，而如何提高手術效果一直是臨床研究探討的重點[2-3]。為比較硬通道與軟通道配合側腦室內尿激酶灌注外引流在全腦室系統鑄型血腫中的治療效果，本研究選取了本院70 例患者進行了分組治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2009 年1 月～2018 年12 月在本院接受治療的全腦室系統鑄型血腫患者70 例，按照治療方式的差異分為硬通道組35 例和軟通道組35例。硬通道組男21 例、女14 例；年齡48 ～84 歲，平均（59.2±6.1）歲；格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分：3 ～5 分12 例；6 ～8 分23 例。軟通道組男21 例、女14 例；年齡45 ～82 歲，平均（57.7±5.8）歲；GCS 評分：3 ～5 分15 例；6 ～8 分20 例。納入標準：術前患者或其家屬主訴存在頭痛、嘔吐并伴有不同程度肢體偏癱狀，同時均在數分鐘或十幾分鐘內發生昏迷，經頭顱CT 確診為重癥腦室鑄型血腫；排除標準：合并動脈畸形、動脈瘤患者，同時存在手術禁忌證患者。本研究已經本院醫學倫理委員會審核批準。經比較，兩組患者的性別比例、年齡、昏迷指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

硬通道組使用硬通道（YL-1 型一次性顱內血腫粉碎穿刺針直接行側腦室額角穿刺）行側腦室額角穿刺外引流術；軟通道組使用（側腦室額部切開頭皮，顱骨鉆孔后切破硬腦膜，并使用與YL-1 型穿刺針直徑相同的硅膠管行側腦室額角穿刺）行側腦室額角穿刺外引流術。穿刺后均予尿激酶（麗珠集團麗珠制藥廠，H44020645）沿穿刺針（硬通道）或引流管（軟通道）注入腦室內，液化腦室內血腫外引流，方法：每6 小時注入一次生理鹽水5mL+尿激酶10 萬單位，注入后夾閉引流管2h 后開放4h。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術相關指標，包括手術時間、腦室內血腫廓清時間以及引流拔管時間；術后2 ～7d 采用CT 進行復查，統計兩組患者術后并發癥的發生情況，包括顱內感染、再出血以及腦積水等，統計并發癥發生率。參照格拉斯哥預后（GOS）分級法于術后3 個月對患者的治療效果進行評定，Ⅴ級表示伴有輕度缺陷，恢復正常生活；Ⅳ級表示輕度殘廢，可獨立生活；Ⅲ級表示重度殘廢，日常生活需要照顧；Ⅱ級表示植物生存，處于昏迷狀態；Ⅰ級表示死亡[4]。有效率=（Ⅴ級例數+Ⅳ級例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

統計數據均采用SPSS20.0 軟件進行處理，計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

硬通道組的手術時間、腦室內血腫廓清時間以及引流拔管時間均短于軟通道組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

表1 兩組患者手術相關指標比較

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2.2 兩組患者并發癥發生率比較

硬通道組顱內感染、再出血、腦積水的發生例數均低于軟通道組，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者GOS分級情況比較

硬通道組治療有效率高于軟通道組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者GOS分級情況比較[n（%）]

3 討論

全腦室系統鑄型血腫是一種具有高致殘率、高死亡率特點的臨床常見急癥，指第三、四腦室、雙側側腦室完全被血腫充填的臨床表現[5]。根據臨床經驗，患者多會出現第三、四腦室充滿血腫，雙側側腦室被大面積填充的情況。全腦室系統鑄型血腫可分為原發性和繼發性兩種類型，前者出血部位為腦室血管，可能由腦室脈絡叢或腦室動脈瘤破裂而引發；后者血腫部位較為明確，由丘腦或腦室周圍腦中組織出血而引發[6]。全腦室系統鑄型血腫可患者腦干上部和丘腦形成明顯的壓迫，使神經中樞出現高熱癥狀，導致患者迅速昏迷。

全腦室系統鑄型血腫的治療方式包括側腦室內尿激酶灌注外引流治療和保守治療，因患者在發病期腦部缺氧、顱壓升高，以往的臨床治療出于對手術安全性的考慮，認為不宜進行手術，故主張對患者進行保守治療[7]。隨著臨床研究的不斷深入，大量研究指出早期手術有利于減少繼發性腦損傷，能獲得更顯著的治療效果。腦室持續阻塞可形成腦積水，對腦組織造成壓迫，從而引起高顱壓；破入腦室的血腫可對腦部結構造成破壞，且易引發腦疝，及時進行手術可對部分腦脊液以及陳舊的血液進行引流，改善腦部受壓情況，保持腦髓液循環通暢，預防腦水腫或防止腦水腫加重，從而腦組織進行保護，促進患者腦部功能的恢復[8-9]。腦室外引流的目的在于降低患者顱內壓、恢復受壓的神經元，及時對血腫進行清除是改善治療效果的關鍵，能有效防止病情惡化，對患者預后的改善具有重要意義。隨著微創技術的飛速發展，微創穿刺術得以應用于腦室外引流術中，通過將直徑為幾毫米的通道置入血腫內部，結合液態抽吸、注入溶解劑以及引流等一系列操作逐漸將血腫清除[10]。微創穿刺術包括硬通道和軟通道，兩種穿刺術均可對腦出血進行有效的治療，其手術效果以得到肯定。本研究比較了硬通道穿刺和軟通道穿刺配合側腦室內尿激酶灌注外引流在全腦室系統鑄型血腫患者中的應有效果，研究結果顯示：硬通道組的手術時間、腦室內血腫廓清時間以及引流拔管時間均短于軟通道組；硬通道組并發癥（顱內感染、再出血、腦積水）發生率低于軟通道組；硬通道組治療有效率為68.57%高于軟通道組的37.14%。由此可見，硬通道配合側腦室內尿激酶灌注外引流治療全腦室系統鑄型血腫效果更佳，可降低并發癥發生率，獲得更理想的手術效果。與軟通道相比，硬通道的優勢主要體現在以下方面：硬通道密閉性更好，能與顱骨孔進行緊密接觸，負壓抽吸時官腔不塌陷，抽吸力更強；硬通道穿刺針側孔與微端側管角度為180°，可實現旋轉抽吸，血腫清除效果更好；硬通道從顳部進行穿刺，與額角破口距離更近，更容易引出腦脊液，流入血腫腔后可對固體的血腫進行稀釋和液化，血腫清除率更高[11]。此外，軟通道需進行顱骨鉆孔，切口硬腦膜后才能進行穿刺和抽吸，而硬通道采用硬性結構的穿刺針進行穿刺，可快速進入血腫腔，且抽吸力更強，能有效縮短抽吸時間[12]。尿激酶屬于纖溶酶原激活劑，是性腦室注射的首選藥物，具有不反應少、無抗原性等優點。腦室外引流疏通了腦脊液循環障礙，使腦脊液循環通路恢復通暢，因第三、四腦室空間狹小，致使固態血凝塊難以在早期排出，術后采用尿激酶對患者的腦室進行反復灌洗能促進血凝塊溶解，能有效縮短引流時間[13]。尿激酶沖管能促進血腫盡快排出，對腦室周圍的微循環進行改善，從而減少腦室感染等并發癥的發生風險。需要注意的是，初次為患者注射尿激酶時要注意選擇適宜的時機，待患者顱內壓處于正常水平時進行注射，防止夾閉引流時患者顱內壓迅速升高，損害患者腦組織；每次注入的劑量不宜過多，避免出現再出血情況；進行抽吸、沖洗等操作時動作盡可能輕柔，防止因動作幅度過大而造成顱內壓的變化[14-15]。

綜上所述，硬通道配合側腦室內尿激酶灌注外引流治療全腦室系統鑄型血腫效果更好、安全性更高，能顯著縮短引流時間，降低并發癥發生率，對患者病情的恢復具有重要促進作用，推廣價值較高。