超聲引導下股神經聯合股外側皮神經阻滯復合全身麻醉在骨科髖關節置換手術中的臨床應用效果觀察

漆啟榮 黃 彥 劉曉寧 陳水傳

廣東省惠東縣人民醫院，廣東惠東 516300

骨科髖關節置換術是臨床外科中常見的手術。由于臨床工作中這些骨科患者常常高齡且通常伴有一些內科疾病，如心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病、代謝疾病等，加上各器官功能均有不同程度的降低，這些因素的疊加可導致患者麻醉風險的加大，因此需要選擇合適的麻醉方式，盡量減少對患者生理功能的影響，從而使患者平穩地度過圍術期。目前，隨著人口老齡化的趨勢發展，高齡患者接受手術治療的人數越來越多。雖然通過手術治療后的效果顯著，但對于老年患者來說這是一種非常大的創傷。為了保證手術的順利實施，減少麻醉和手術因素導致的身體傷害，有必要合理地選擇一種更加安全可靠的麻醉方法，而超聲引導下的外周神經阻滯技術就是這樣一種更加安全可靠的麻醉方法。超聲引導使得麻醉醫生具備了神奇的“透視眼”功能，可以很容易的辨別出需要阻滯的神經和周圍其他的組織器官，觀察到整個神經阻滯的過程，從而大大提高了外周神經阻滯的準確性，避免了反復“盲穿”對患者造成的不必要傷害，提高了穿刺的安全性，減少了麻醉相關的并發癥的發生[1]。本研究將2016 年7 月～2018 年10 月我院骨科擬擇期行髖關節置換手術的患者40 例隨機數字表法分組。全身麻醉組實施單純的喉罩全身麻醉，復合麻醉組實施超聲引導下股神經聯合股外側皮神經阻滯復合全身麻醉。分析了超聲引導下股神經聯合股外側皮神經阻滯復合全身麻醉在骨科髖關節置換手術中的臨床應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016 年7 月～2018 年10 月我院骨科擬擇期行髖關節置換手術的患者40 例隨機數字表法分組。復合麻醉組男12 例，女8 例；ASA Ⅱ級/Ⅲ級為11 例/9 例。年齡62 ～89 歲，平均（78.3±2.6）歲。其中，術前合并冠心病有2 例，術前合并心律失常有1 例，術前合并高血壓有2 例，術前合并阻塞性通氣功能障礙2 例。平均體重（68.11±2.52）kg。全身麻醉組男12 例，女8 例；ASA Ⅱ級/Ⅲ級為10 例/10 例。年齡61 ～92 歲，平均（78.6±2.5）歲。其中，術前合并冠心病有2 例，術前合并心律失常有1例，術前合并高血壓有2 例，術前合并阻塞性通氣功能障礙2 例。平均體重（67.21±2.45）kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。納入標準：符合髖關節置換手術治療指征的患者，無麻醉禁忌和手術禁忌，可配合本次治療。

1.2 麻醉方法

全身麻醉組實施單純的喉罩全身麻醉，復合麻醉組實施超聲引導下股神經聯合股外側皮神經阻滯復合全身麻醉。超聲引導下實施股神經聯合股外側皮神經阻滯復合全身麻醉，患者仰臥位下先實施股神經聯合股外側皮神經阻滯，超聲引導下給予0.33%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，H20060137）20 ～30mL，注射完畢之后實施喉罩全身麻醉，方法：靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，H10980025）0.02 ～0.04mg/kg、 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20051842）1.5 ～2.0mg/kg、芬太尼0.2μg/kg，待患者入睡后將LMA 喉罩置入，使患者自主呼吸保留。對照組患者實施單純的喉罩通氣全身麻醉，靜注咪達唑侖0.02 ～0.04mg/kg、丙泊酚1.5 ～2.0mg/kg、芬太尼（人福醫藥集團股份公司，H42022076）0.2μg/kg、 順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20090202）0.2mg/kg 誘導，完成后將喉罩置入并進行機械通氣。兩組患者喉罩置入后，均靜脈微量泵注丙泊酚1 ～2mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 ～0.2μg/（kg·min）維持患者術中麻醉，腦電雙頻指數維持在45 ～55；根據患者血壓、心率的變化，術中酌情應用阿托品、麻黃堿或間羥胺，使其術中的血壓波動范圍不超過基礎值的20%。術后兩組均進入麻醉后恢復室，觀察患者直至完全清醒，拔除喉罩。

1.3 觀察指標

比較兩組病例使用不同麻醉方法的麻醉效果；術后譫妄和認知功能障礙的發生率；干預前后患者平均動脈壓以及平均心率；平均下床活動的時間、平均拔管時間、持續阻滯時間、麻醉起效時間。顯效：生命體征穩定，術中無疼痛；有效：生命體征基本穩定，但出現一定波動；無效：達不到上述標準。總有效率=顯效率+有效率[2]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

復合麻醉組效果高于單純喉罩全身麻醉組，P ＜0.05。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 兩組干預前后平均動脈壓以及平均心率比較

干預前兩組平均動脈壓以及平均心率差異無統計學意義（P ＞0.05）；干預后復合麻醉組平均動脈壓以及平均心率優于單純喉罩全身麻醉組，P ＜0.05。見表2。

表2 兩組干預前后平均動脈壓以及平均心率比較

表2 兩組干預前后平均動脈壓以及平均心率比較

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2.3 兩組術后譫妄、認知功能障礙發生率比較

復合麻醉組術后譫妄、認知功能障礙發生率低于單純喉罩全身麻醉組，P ＜0.05，見表3。

表3 兩組不良反應比較

2.4 兩組平均下床活動的時間、平均拔管時間、持續阻滯時間、麻醉起效時間比較

復合麻醉組平均下床活動的時間、平均拔管時間、持續阻滯時間、麻醉起效時間短于單純喉罩全身麻醉組，P ＜0.05。見表4。

表4 兩組平均下床活動的時間、平均拔管時間、持續阻滯時間、麻醉起效時間比較

表4 兩組平均下床活動的時間、平均拔管時間、持續阻滯時間、麻醉起效時間比較

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3 討論

由于骨科患者大多數是高齡患者的緣故，其組織器官常常合并有一種或多種內科疾病，導致其對麻醉的耐受性比正常患者降低。因此正確的選擇麻醉方法對于骨科髖關節置換術患者而言可直接影響到患者圍術期的安全性和預后。老年患者由于腰椎退行性變化和圍術期抗凝藥物的使用限制了腰硬聯合麻醉的使用[3-4]。單純全身麻醉不會阻止手術區域中疼痛的刺激感應傳入中樞神經系統。諸如手術的傷害性刺激仍然可以傳遞到中樞神經系統，這可能導致患者術中血流動力學的波動，影響患者術中生命體征的平穩和術后的恢復，且可能導致肺部感染和深靜脈血栓形成等并發癥，這也是骨科手術中老年患者髖關節置換術后死亡率高的重要原因。與氣管插管相比，一般喉罩使用簡單，插管成功率高，對心血管反應小，可降低術后心肺方面并發癥的發生率，減少氣管黏膜、聲帶和會厭黏膜的刺激，它是一種聲門上的通氣裝置，可以發揮強大的麻醉作用，但是單純使用對患者的呼吸頻率會產生一定的抑制作用[5-7]。

通過在超聲引導下進行股神經及股外側皮神經阻滯，可以避免局麻藥中毒和神經損傷等并發癥，可以減少盲穿的次數，提高外周神經阻滯的成功率，減少對周圍組織的損傷，可更好地維持患者血流動力學的穩定，有利于患者術后的快速康復[8-10]。超聲引導下的外周神經阻滯可以在視覺上看到神經的位置和局麻藥液的擴散情況和范圍。與傳統的依靠人體解剖學標志進行盲穿或者利用神經刺激儀定位相比，提高了穿刺的成功率和準確性，可更好減輕患者的痛苦和降低麻醉相關并發癥的發生率[11-15]。

本研究中，全身麻醉組采用單純喉罩通氣全麻，復合麻醉組進行超聲引導下股神經聯合股外側皮神經阻滯復合喉罩全身麻醉。結果顯示，復合麻醉組的效果高于全身麻醉組，P ＜0.05；復合麻醉組術后譫妄和認知功能障礙的發生率低于單純實施喉罩通氣全麻組，P ＜0.05；干預前兩組平均動脈壓以及平均心率并無明顯差異，P ＞0.05；干預后復合麻醉組平均動脈壓以及平均心率優于單純實施喉罩通氣全麻組，P ＜0.05。復合麻醉組平均下床活動的時間、平均拔管時間、持續阻滯時間、麻醉起效時間短于單純實施喉罩通氣全身麻醉組，P ＜0.05。

綜上所述，超聲引導下股神經聯合股外側皮神經阻滯復合全身麻醉在骨科髖關節置換手術中的臨床應用效果確切，值得臨床推廣應用。