瘢痕子宮再次妊娠592例陰道試產妊娠結局分析

盧柳娟 陳慧青

廣東省江門市新會區婦幼保健院產科，廣東江門 529100

瘢痕子宮是指婦女曾接受剖宮產、子宮破裂修復或穿孔、子宮肌瘤剔除等手術后，導致切口處留下瘢痕，其中患者具有剖宮產史是最重要的因素[1]。近年來，隨著剖宮產手術的普及，形成瘢痕子宮的女性數量也逐年增長。瘢痕子宮對婦女再次妊娠時的妊娠結局具有很大影響，極有可能出現前置胎盤、子宮破裂或產后大出血等現象，因而，需提高對瘢痕子宮再次妊娠婦女分娩方式的關注度[2]。瘢痕子宮再次妊娠婦女在生產時的分娩方式仍存在爭議，在日常中普遍存在瘢痕子宮再次妊娠婦女生產時無法進行陰道分娩的誤區，但在多數研究中表明，采用剖宮產分娩雖然能夠減少新生兒缺氧窒息的發生，但手術創面較大，易增加產后出血、感染等術后并發癥，甚至造成子宮切除，而進行陰道分娩能夠降低產后感染率，在嚴密監護下進行生產分娩時間更短[3-4]。本研究選取2016 年1 月～2018 年12 月在我院進行陰道試產的瘢痕子宮再次妊娠的患者592 例為研究對象，研究瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的妊娠結局，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月～2018 年12 月在我院進行陰道試產的瘢痕子宮再次妊娠的患者592 例為研究對象，并設為研究組。并另選同期收治的592 例初次妊娠分娩的足月產婦為對照組。研究組納入標準[5]：（1）曾接受過剖宮產、子宮肌瘤剔除術等宮腔手術；（2）前次剖宮產子宮切口為下段橫切口，且切口無撕裂，無產后出血、感染，或子宮肌瘤剔除術肌瘤＜3 個、單個肌瘤直徑＜5cm、未穿透子宮內膜；（3）距上次剖宮產等宮腔內手術間隔時間超過兩年，且前次剖宮產指征不存在，未出現新的剖宮產指征；（4）宮頸成熟，骨產道正常，頭盆評分≥6分，子宮下段前壁肌層連續性好，自愿接受陰道試產；（5）研究經倫理委員會批準，患者簽署協議自愿參加實驗研究。排除標準[6]：（1）曾接受兩次及以上剖宮產等手術；（2）距上次剖宮產等宮腔內手術相隔時間未超過兩年；（3）子宮下段前壁肌層連續性不佳；（4）患者及家屬不愿接受陰道試產；（5）合并患有其他原發性臟器病癥或精神疾病類患者。其中研究組患者年齡26 ～37 歲，平均（31.4±2.6）歲，孕周35 ～40 周，平均（38.74±3.48）周，據剖宮產手術時間距離為2 ～8 年，平均（5.67±1.36）年；對照組患者年齡27 ～39 歲，平均（33.4±3.3）歲，孕周34 ～41 周，平均（39.64±3.27）周，兩組患者的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行陰道分娩：（1）產前講解分娩流程，增加患者認知；（2）簽署授權委托書，完成腹部備皮、交叉配血、抗生素（華北制藥股份有限公司，H13020655）皮試等，以備緊急剖宮產；（3）臨產后禁食，宮口開大1cm 轉產房開通靜脈通道、行分娩鎮痛、留置尿管，產程中應用BT-250 多普勒胎心監護儀行持續胎心音監護；同時對患者生命體征、血壓、宮縮狀況及有無壓痛等基本情況進行嚴密監測，每小時一次進行血壓及脈搏指標檢測；（4）若發生強烈子宮壓痛、胎心異常、宮縮時間超過1min/次、產程不順利等情況需停止陰道試產并轉為剖宮產分娩；（5）生產后，使用10U 縮宮素（上海通用藥業股份有限公司，H31021003）靜脈滴注以加強子宮收縮。

試產失敗患者進行剖宮產分娩：按照剖宮產分娩流程進行手術，出現先兆子宮破裂、子宮破裂行5min 緊急剖宮產，并向患者及其家屬講解手術存在的風險。

1.3 觀察指標[7-10]

觀察兩組患者產程時間、產后24h 出血量、新生兒體重、新生兒Apgar 評分.其中產程時間正常范圍為初產婦8 ～16h，經產婦6 ～9h，因此，在本研究中，產程時間在16h 內屬于正常；采用容積法估計產后24h 出血量，超出500mL 時為產后出血；新生兒體重正常范圍為2.5 ～4kg；新生兒Apgar評分主要包含肌張力、脈搏、刺激反應、膚色、呼吸，滿分10 分，8 分及以上表示正常，7 分以下新生兒患有窒息。

統計兩組患者產褥感染、新生兒窒息、子宮切除、胎兒窘迫、尿潴留等不良情況的發生率。

采用多因素Logistic 回歸分析模型計算產婦年齡、自然妊娠史、產前BMI 值、入院宮口擴張、孕周等因素與陰道試產成功的相關性，研究影響妊娠結局的因素[11]。

1.4 統計學分析

選擇統計學軟件SPSS20.0 進行數據統計，計量資料采用（）表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者妊娠結局成功率比較

研究組患者共計592 例，試產成功462 例，占78.04%，試產失敗130 例，占21.96%；對照組分娩成功469 例，占79.22%，試產失敗123 例，占20.78%，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組患者妊娠結局比較

兩組患者產程時間、產后24h 出血量、新生兒體重差異均無統計學意義（P ＞0.05）；研究組新生兒Apgar 評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者妊娠結局比較

表1 兩組患者妊娠結局比較

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2.3 兩組患者不良妊娠事件發生情況結局比較

兩組患者不良妊娠結局的發生率差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者不良妊娠結局比較[n（%）]

2.4 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產成功影響因素的多因素Logistic回歸分析

以陰道試產成功為因變量建立多因素Logistic回歸模型，根據結果顯示，影響妊娠結局的主要因素中產婦年齡、自然妊娠史、產前BMI 值、入院宮口擴張等影響因素與孕婦陰道試產成功有關。見表3。

表3 瘢痕子宮再次妊娠陰道試產成功影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

剖宮產作為解決難產等高危妊娠的有效方式已被廣泛普及，剖宮產率不斷提升，因手術引起的并發癥發生率也隨之增加[12]。瘢痕子宮便是指子宮在術后切口處留有瘢痕，在臨床中多表現為子宮內膜變薄或局部缺損，瘢痕處凹凸不平，收縮功能較差，再次妊娠后極易發生子宮破裂、產后大出血等風險狀況[13-14]。因此，需重視瘢痕子宮婦女再次妊娠的生產問題，同時，絕大多數患者因害怕子宮破裂而選擇剖宮產手術，由此也增加了產后并發癥的發生率[15]。

多數研究表明，子宮瘢痕處的是否愈合是決定瘢痕子宮婦女再次妊娠可否采取陰道試產的重要因素，若瘢痕處愈合不良，極易發生絨毛植入，致使內膜缺損，生產時子宮破裂威脅患者生命。因此，有需要對臨床分娩方法及其相應指征進行價值研究，從而提高生產效率。

在本研究中，通過與初次妊娠分娩的婦女比較，分析瘢痕子宮婦女再次妊娠進行陰道試產的妊娠結局，結果顯示，在592 例瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道試產的婦女中試產成功共計462 例，成功率為78.04%，初次妊娠分娩的婦女分娩成功469 例，成功率為79.22%，瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道試產及初次妊娠分娩的婦女分娩成功率無顯著差異。說明在嚴格監控試產適應證的情況下瘢痕子宮再次妊娠采取陰道試產具有可行性。目前對于瘢痕子宮婦女再次妊娠可進行陰道試產的臨床指征并無統一標準，但多數研究認為，子宮瘢痕能否愈合是影響瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道試產成功的重要因素，本研究對瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道試產成功的原因進行分析，結果顯示，產婦年齡、自然妊娠史、產前BMI 值、入院宮口擴張等因素與孕婦陰道試產成功有關，產婦年齡超過35 歲時身體功能將會下降，增加了子宮破裂及試產失敗風險；有自然妊娠史的患者心理接受程度及分娩經驗強于沒有自然妊娠史的患者，陰道試產成功率更高；產前BMI 指數較低的患者腹肌力強于肥胖患者，有助于順利分娩；此外，入院宮口擴張較大的孕婦陰道試產成功率更高。

對妊娠結局的研究結果表明，在生產時進行陰道試產的婦女平均產程時間略短于初次妊娠的婦女，但相較而言，進行陰道試產的婦女與初次妊娠分娩的婦女平均產程時間、產后24h 出血量、新生兒體重等情況均無顯著差異。說明瘢痕子宮再次妊娠的婦女采取陰道試產能夠控制住院時間且不會造成產后大出血，具有較高的安全性，陰道試產的婦女新生兒Apgar 評分顯著高于初次妊娠分娩的婦女，出現該結果可能由于本研究中研究對象狀態較好且在分娩過程中對妊娠指征把控嚴格，因而未對新生兒狀況產生不良影響。

患者子宮下段厚度低于3.5mm，胎兒體重過高等因素都會影響患者正常生產，增加患者發生子宮破裂等不良事件的風險，在本研究中統計了陰道試產及初次妊娠的婦女生產前后發生的不良事件，結果顯示瘢痕子宮再次妊娠進行陰道試產的婦女產褥感染、產后出血、子宮切除、新生兒窒息、子宮破裂、胎兒窘迫的發生率與初次妊娠的婦女無顯著差異。說明瘢痕子宮再次妊娠分娩時選擇陰道試產雖然有子宮破裂的風險，但做好相關準備工作，嚴格把控胎心等各項妊娠指征，合理使用縮宮素，隨時根據風險情況轉為剖宮產并不會造成術后并發癥，分娩風險較小，經濟性更高，若瘢痕子宮再次妊娠分娩時采取剖宮產將提高出現產褥感染及大出血等不良并發癥的風險，不利于術后恢復，因此，在檢查后符合陰道試產適應證時，應盡量選擇陰道試產。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產妊娠結局較為理想，成功率較高，對產婦及新生兒無不良影響，且不會增加產后并發癥發生率，具有較高的臨床應用價值。