納米炭淋巴結顯影技術對結直腸癌根治手術淋巴結切除率及淋巴結陽性檢出率的影響

陳秋 陳文斌

結直腸癌是最常見的消化系統惡性腫瘤之一，并且有逐年上升的趨勢，手術是治療結直腸癌的重要手段，而手術標本中檢出的淋巴結轉移陽性率是進行結直腸癌分期和判斷預后的主要指標。根據“國際抗癌聯盟（International Union Against Cancer,UICC）”和“美國癌癥聯合委員會（AmericanJoint Committee on Cancer，AJCC）”制定的分期標準，委員會推薦至少要檢測12個淋巴結方可進行準確的病理分期[1]，對診斷N0，但檢測淋巴結數＜12個者被認為對術后腫瘤分期判定有較大影響。結直腸癌的淋巴結轉移情況是決定患者術后輔助化療的重要依據[2-3]，同時也是用來判斷患者預后的重要條件。Kenjiro等[4]的回顧性研究說明轉移淋巴結大多數產生了變化，均成為小淋巴結（直徑＜5mm），這些小淋巴結一般藏在結締組織中，并與臨近的管道系統以及器官緊密相連，這些都直接導致手術難度增加，且容易造成陽性淋巴結漏檢。但是淋巴示蹤劑可以改善手術病理分期和患者預后的判斷[5-6]，其不僅可以提高陽性淋巴結檢出率，而且還可以減少轉移淋巴結的遺漏，提高手術切除率。目前納米技術在臨床上被廣泛使用，通過納米技術制成的黑色混懸液具有大小均勻和穩定的理化特性，吸附能力強，且對淋巴組織沒有排斥作用，所以相對亞甲藍而言，它對淋巴結有更好的示蹤作用[7]。本研究旨在探討納米炭淋巴結顯影技術在術中提高淋巴結切除率及術后病理淋巴結陽性檢出率中的應用價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年3月至2018年2月長興縣中醫院外科（60例）和浙江大學醫學院附屬第一醫院肛腸外科（130例）結直腸腫瘤患者190例，其中男93例，女 97 例，年齡 41～83（57.89±8.65）歲。納入標準：所有患者術前均行電子纖維結腸鏡和CT/MRI檢查，活檢證實為腺癌；經CT等影像學檢查顯示，暫無遠處轉移；無手術禁忌證。排除標準：有手術禁忌證，不耐受手術者；術前接受放、化療者；認知功能異常，依從性差者；其他不符合研究標準者。根據患者術前是否注射納米炭分為觀察組（97例）和對照組（93例），兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究通過醫院倫理委員會審核同意，患者自愿參與且簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 觀察組手術方法 觀察組患者均在術前24h內行腫瘤部位的納米炭標記，腸鏡引導下在腫瘤四周2cm以內的正常黏膜下選取4～5點，進針后先注射0.5ml 0.9%氯化鈉溶液，使黏膜下隆起皮丘后，再分別每點注射0.2ml左右的納米活性炭混懸液（重慶萊美藥業，規格 1ml/50mg）。手術醫生均具有豐富的腔鏡手術經驗，嚴格遵守結直腸癌根治原則，術中在腔鏡視野中所見的淋巴結均予切除并隨標本送檢，所有手術均在納米炭注射后24h內完成。標本送病理檢查，常規行HE染色明確淋巴結轉移情況。由病理科醫生對標本進行解剖，采用肉眼辨認為主與擠壓觸摸相結合方法尋找淋巴結，并記錄淋巴結檢出數量、淋巴結大小；觀察組還需記錄淋巴結是否黑染。

1.2.2 對照組手術方法 對照組術前常規全腸道灌洗，不予注射納米炭，相同的手術醫師嚴格遵循結直腸癌CME/TME根治原則，行腔鏡手術。手術標本由病理科醫生進行解剖，采用肉眼辨認為主與擠壓觸摸相結合方法尋找淋巴結，并記錄淋巴結檢出數量、淋巴結大小。

1.3 統計學處理 采用 SPSS 20.0統計軟件，計量資料以表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者淋巴結檢出結果比較 觀察組共檢出淋巴結1 462枚，其中淋巴結直徑＜5mm 455枚，對照組共檢出淋巴結1 213，其中淋巴結直徑＜5mm 265枚，兩組患者淋巴結檢出結果比較見表2。

表2 兩組患者淋巴結檢出結果比較

由表2可見，兩組患者檢出的淋巴結數、直徑＜5mm淋巴結數比較差異均有統計學意義（t=7.168、3.096，均 P＜0.01）。

2.2 兩組患者淋巴結轉移結果比較 觀察組共檢出轉移淋巴結387枚，其中直徑＜5mm轉移淋巴結175枚，對照組共檢出轉移淋巴結249枚，其中直徑＜5mm轉移淋巴結82枚，兩組淋巴結轉移結果比較見表3。

表3 兩組患者淋巴結轉移結果比較

由表3可見，兩組患者轉移淋巴結數、淋巴結轉移率、轉移淋巴結直徑＜5mm檢出數目及直徑＜5mm淋巴結轉移率比較差異均有統計學意義（t/χ2=6.352、7.268、3.128、8.107，均 P＜0.05）。

2.3 觀察組患者淋巴結黑染情況比較 見表4。

表4 觀察組患者淋巴結黑染情況比較

由表4可見，黑染淋巴結的轉移率高于未黑染淋巴結，差異有統計學意義（χ2=9.363，P＜0.05）。

2.4 兩組患者手術時間、術后并發癥和藥物不良反應情況比較 觀察組和對照組手術時間分別（131.4±30.0）min 和（127.1±28.6）min，差異無統計學意義（t=2.651，P ＞0.05）。兩組發生術后并發癥共13例：觀察組術后出現吻合口漏3例、吻合口出血1例、切口感染4例；對照組出現吻合口漏 2例，切口感染2例，尿路感染1例，兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.517，P＞0.05）。圍術期未見納米炭注射引起的不良反應。

3 討論

國內結直腸癌的發病率逐年上升，主要的治療方式仍是手術，淋巴結轉移直接影響著直腸癌患者預后。術后5年期間，轉移淋巴結數目的增多直接導致患者生存率下降[8-9]。淋巴結的檢出與病理分期的確定與術后輔助治療有著直接關系[10]。納米炭混懸注射液作為淋巴示蹤劑相對較理想，其直徑為150nm左右，淋巴趨向性高，人體毛細血管內皮間隙與毛細淋巴管內皮間隙分別為30～50 nm和500nm左右，當在腫瘤周圍局部注射后，納米炭進入毛細淋巴管而不是血管，在淋巴組織中儲存并染成黑色，示蹤效果十分顯著[11-12]。本研究結果顯示，對照組檢出的淋巴結數目要少于觀察組，微小淋巴結（＜5 mm）檢出數目少于觀察組，檢出≥12枚淋巴結的病例數也少于觀察組。這是因為觀察組中染色淋巴結在結直腸系膜中呈黑點狀，可以直觀區分淋巴結和周圍組織，檢出淋巴結的速度快，尤其是小淋巴結。此外，就淋巴結轉移率來說對照組要低于觀察組。納米炭淋巴示蹤技術的應用可提高轉移性淋巴結的檢出。淋巴結檢出方式相對傳統，主要方法是觸摸和觀察，對微小淋巴結來說，很容易出現遺漏；而且在結直腸系膜或脂肪組織中的微小淋巴結顏色和質地相差無幾，導致檢出困難。薛芳沁等[13]研究發現在轉移淋巴結中，不排除微小淋巴結存在轉移的可能，其中45.4%是直徑＜5mm的微小淋巴結[14]。有研究認為，接受了根治性手術的Ⅰ/Ⅱ期結直腸癌患者，15%～25%術后5年內出現復發、轉移及轉移的微小淋巴結漏檢，所以使得病理分期降低[15-16]。本研究結果也顯示不管是對照組還是觀察組都出現微小淋巴結轉移的現象，對照組中＜5mm轉移淋巴結檢出率要低于觀察組。這意味著納米炭淋巴示蹤技術可以提高微小淋巴結檢出率和轉移微小淋巴結檢出率。

納米炭淋巴結顯影技術能清楚顯示淋巴結的分布情況，提高結直腸手術中的淋巴結檢出率，發現轉移淋巴結，有利于淋巴結的徹底清除，同時免除了盲目擴大清掃范圍，盡量減少對正常組織的損傷，有利于術后精確的病理分期，為術后輔助治療方式提供選擇空間，延長術后患者的生存時間。但是由于本研究入選樣本量較小，故本結論尚需大樣本隨機對照研究及術后隨訪來進一步證實。