慢性頸內動脈閉塞治療研究進展

許子威綜述，張穎影審校

1 COICA的定義及流行病學特征

頸內動脈閉塞(Internal carotid artery occlusion，ICAO)是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常認為閉塞時間超過4 w稱為慢性頸內動脈閉塞(chronically occluded internal carotid artery，COICA)[1]。一項基于美國白人的流行病學研究顯示：癥狀性ICAO的發病率約為6/10萬人年，因此推算美國可能有15000～20000例缺血性事件由ICAO引起[2]。目前我國尚無這方面的人群發病率統計，但是亞洲人群患有顱內血管狹窄和閉塞比美洲更為普遍[3]，理論上講我國ICAO的發生率應該更高。

2 COICA的臨床特征

COICA患者癥狀變異巨大，74%～94%COICA患者通常無癥狀，6%～26%出現病變同側缺血性卒中，這部分患者的臨床表現以及結局同樣存在差異，COICA導致腦卒中的機制主要有兩方面：(1)腦灌注壓降低；(2)頸內動脈(Internal carotid artery，ICA)閉塞殘端脫落的血栓通過頸外動脈(External carotid artery，ECA)或者側支循環形成顱內血管栓塞，其中腦低灌注最為重要[4～6]，部分癥狀性患者雖無腦灌注異常，卻表現為輕度或者中度神經功能缺陷，且癥狀較穩定，復發率較低；部分患者由于腦內血流儲備耗竭，突發神經功能缺損癥狀，但腦內無相應梗死灶(即臨床梗死不匹配)；還可表現為復發性癥狀，如短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attacks，TIA)，或者表現為進展性癥狀，后者預后較差，復發率較高[4，7，8]。

3 COICA的分類

既往COICA分為兩類：“短節段閉塞”(局限于ICA頸段閉塞)和“長節段閉塞”(閉塞段由ICA頸段延續至海綿竇段或者分叉段)，Lee等[9]根據其CT血管造影的特點，再通術后的成功率，以及隨訪1年后并發癥的發生率，發現“短節段閉塞”再通成功率較高，更適合手術治療。最新的分類標準為有癥狀的患者施行手術治療的可行性和安全性提供了指導，并提出此分類在預測血管再通的成功率，研究人員將COICA分為4型，A型閉塞是指ICA近端為錐形閉塞且留有空腔；B型閉塞是指ICA近端為非錐形閉塞且留有空腔；A型和B型閉塞都有來自其側支循環或者ICA床突上段的逆行血流而出現海綿竇段或者巖骨段血管的重構。C型和D型是指ICA近端完全閉塞，頸總動脈(Common carotid artery，CCA)直接延續為頸外動脈(External carotid artery，ECA)，然而，C型閉塞存在海綿竇段或者巖骨段血管重構，而D型閉塞則不存在。四種類型相比，A型和B型閉塞再通手術成功率較高，并發癥發生率低，更適合手術治療[10]。

4 影像學檢查

常用的影像學檢查包括超聲、CT血管造影(CT angiography，CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)、數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。超聲可以作為頸動脈疾病的篩查工具，在判斷官腔內容物性質以及管壁結構的完整性有優勢，但其僅能探測至頸段近端血管，對遠端及顱內血管無法辨別；CTA的準確度僅次于DSA，能夠較清晰獲得閉塞長度及一級代償情況，甚至對于閉塞血管的走形判斷優于DSA，臨床應用廣泛；頭頸部MRA雖無輻射性損害，但檢查時間較長，常有夸大狹窄程度的傾向，準確度不高[11]；DSA是診斷COICA的金標準，對于判斷閉塞血管的長度、閉塞殘端形態、遠端返流情況、代償情況以及血流速度等有明顯優勢[12]，近年來高分辨MR作為一種新興的非侵入性技術，可以直接觀察到血管壁結構，評估管腔狹窄的程度以及管壁的病變，判斷病變的原因、斑塊成分，發現未造成管腔狹窄但可導致卒中的斑塊，從而提高診斷的特異性和敏感度[13]。

5 COICA的治療

包括藥物治療，頸動脈內膜切除術(carotid endarterectomy，CEA)，經皮頸動脈支架植入術(Carotid Artery stent，CAS)及血管成形術，復合手術，以及顱內外血管搭橋術(Extracranial-Intracranial Bypass，EI-CI Bypass)。

5.1 藥物治療 COICA患者多無癥狀，且ICA閉塞較穩定，發生自發再通的概率較小[14]，目前抗血小板藥物聯合他汀類藥物綜合治療是較為理想的方案。既往有研究表明阿司匹林聯合氯吡格雷(雙抗)比單用阿司匹林(單抗)對于降低患者發生無癥狀性栓塞方面更有效[15]。國內CHANCE研究顯示對于TIA或者小卒中，卒中后3 m內雙抗治療的效果優于單抗，可有效降低卒中的復發率[16]。

國內專家建議，對于無癥狀者，如果存在“高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙”等高危因素，應積極調整生活方式，必要時降脂治療；對于有癥狀者，應積極進行抗血小板聚集、降脂治療，同時控制動脈粥樣硬化危險因素，無禁忌的情況下建議于發病3 m內進行雙抗治療，之后長期單抗治療[11]。然而國外有研究表明對于有癥狀者，早期服用抗血小板藥物會降低卒中復發的風險，增加自發再通的機會，對于血流動力學穩定以及側支循環完全代償者，可行藥物治療[17]，對于藥物治療失敗或者高風險患者，可行手術預防性治療[18]，此外藥物治療適用于拒絕手術治療的患者。盡管COICA接受了強效的藥物治療，但是其年卒中率可達到6%～20%[19]，總體來說，藥物治療不夠全面，僅僅會降低卒中的發生風險。

5.2 頸動脈內膜切除術(CEA) 既往CEA治療COICA作為一種相對合理的手術方式[20]。然而，Thompson等[21]曾報道使用CEA治療118位COICA患者，再通成功率僅為41%，成功治療閉塞段具有一定的難度，因為ICA閉塞的部分包括動脈粥樣硬化性斑塊，以及附加的血栓。當血栓向顱內血管延伸時，再通手術難度較大，術后成功率較低。CEA以返流血到達顱底的COICA為適應證[22]，對于病變局限于頸內動脈起始段，國內專家建議行單純CEA治療[22]。

5.3 顱內外血管搭橋手術(EI-CI) 既往少數非隨機對照研究表明EI-CI治療結果較為樂觀[23，24]，頸動脈閉塞手術研究(Carotid Occlusion Surgery Study，COSS)表明可能會使用EI-CI治療COICA[8]；然而，EI-CI是將顳淺動脈與大腦中動脈相連接，作為一種低流量的手術，分流后的血流可能不夠充足[25]。具有里程碑意義的隨機對照研究以及COSS結果顯示，與單用藥物治療組相比，藥物治療聯合EI-CI治療組兩種治療方式，隨訪2～5 y，兩組患者致死性以及非致死性卒中的發生率沒有明顯差異，從而證明EI-CI治療并不能明顯降低病變同側大腦半球復發性缺血性卒中的發生風險[8，24～26]，術后嚴重并發癥主要是由于患者不能耐受血流動力學的改變[27]。COSS研究中顱內外血管搭橋失敗的原因可能是因為選擇了具有較高卒中風險的患者，是否使用EI-CI治療需要進一步驗證[28]，其它相關研究表明無殘端的COICA并且其上頜段無充盈時，可使用搭橋手術治療[29]。國內專家建議，對于存在明顯血流動力學障礙，藥物治療無效的COICA患者，可嘗試搭橋治療，但效果不確切，且應有搭橋資質的中心，經驗豐富的醫生主持手術[11]。

5.4 血管內介入(Endovascular Intervention，EI) 近年來，隨著血管內介入技術的發展，越來越多的研究證明EI治療COICA的有效性，逐漸取代上述兩種手術方式。2008年，Lin等[5]曾報道即使患者處于慢性階段，頸內動脈支架治療成功再通可以提高患者認知功能。與CEA相比，EI不僅局限于頸內動脈顱外段，對于顱內段病變同樣適用，雖然有多種材料能夠完成再通手術，然而支架治療被人們看作治療復雜性血栓最有效的方法[30]。2008年，國外首個前瞻性對照性單中心研究，使用EI治療癥狀性COICA患者，其中閉塞的類型分為單純頸段閉塞以及頸段至巖骨段閉塞，手術的成功率可達到88.9%，且術后無嚴重并發癥，從而證明EI的合理性以及有效性[31]。Hasan等報道血管內再通治療圍手術期并發癥的發生率為18.7%，對于頸內動脈近端閉塞無殘腔的患者，其圍手術期并發癥發生率可高達37.5%，并發癥的發生主要與術后高灌注以及手術操作相關[9，10]。2016年，Chen等[32]嘗試對138位患者進行EI治療，其技術的成功率可達61.6%，對于閉塞段小于5 cm，以及大于5 cm的病變，手術的成功率分別為73.7%和59.7%，2例成功再通術后因高灌注而發生非致死性顱內出血，2例因導絲損傷血管出現腦內出血及蛛網膜下腔出血，另有1例因長期接受頸部放射治療的鼻咽癌患者，因導絲損傷鼻旁竇，大量出血而死亡，1例因支架內血栓發生卒中，術后隨訪30 d，6位患者出現并發癥，包括卒中、顱內出血以及死亡。EI主要的缺點是在擴張球囊或者釋放支架期間，血栓可能會脫落進入側支循環，形成顱內動脈栓塞[33]，目前臨床醫生多嘗試使用血栓保護裝置防止栓塞事件發生。

研究發現EI治療，血流動力學變化所致損害相對較小，且成功開通ICA有助于認知功能的改善[34]。然而，由于閉塞的長度以及形態等個體差異較大，因此再通技術具有一定的挑戰，同時由于遠端動脈存在重構，或者存在橋接側支循環，通常缺乏穿通閉塞段的可視路徑，所以系統的術前評估對于識別病變的特征，預測術后的成功率至關重要，同時有利于手術方式的普及。國內專家共識，對于閉塞遠端在床突段及以上的非局限閉塞，無血流動力學障礙的COICA，不建議EI治療，對于閉塞段在床突段及以上的局限閉塞或者床突段以下的長節段閉塞，經評估成功率高的患者可嘗試EI治療[11]。

5.5 復合手術 傳統方式包括CEA以及血管內成形術，研究發現外翻式頸動脈內膜切除術(Eversion carotid endarterectomy，eCEA)在手術時間，圍手術期并發癥，晚期再狹窄等方面更優于傳統的CEA；首先使用eCEA將頸動脈內膜部分切除，產生一個人工角或者錐形的空腔，同時將病變的長度縮短，進一步血管內介入治療，可以使導絲更順利通過閉塞段[35]；反之，若閉塞近端不存在空腔，或者閉塞近端內的結構較為圓鈍，則會增加后續EI的治療難度[32]。多數患者動脈粥樣硬化斑塊位于閉塞的近端，并非貫穿于閉塞段的全長，預先使用CEA去除近端致密的鈣化帽，脂質斑塊以及血栓，與單純EI相比，復合手術再通的成功率更高(53.3% vs 88.2%)，并發癥發生率更低(5.9% vs 40.0%)[9，32，36]。

近期國外一項回顧性對照研究表明，對于ICA閉塞段為非錐形閉塞，或者近端完全閉塞者推薦使用復合手術，復合手術治療為藥物治療失敗者以及因血管結構不利于EI治療的患者提供了可能[9，29]，我國專家建議巖骨段以上的長節段閉塞，可考慮復合手術或單純介入；對于閉塞段在巖骨段以下者，CEA聯合取栓球囊導管治療成功率較高且較為安全[11]。

6 治療相關并發癥

目前COICA患者術后仍具有較高的死亡率以及卒中的發生風險，包括術中及術后的并發癥，其中術后高灌注最為重要，患者可出現頭痛、癲癇、腦實質以及蛛網膜下腔出血等[37]，圍術期臨床醫生應將患者收縮壓控制在120 mmHg以內[38]，同時術中使用保護裝置防止遠端血管栓塞。除此之外，介入治療中微導絲可能會造成動脈損傷，包括血管穿孔，假性動脈瘤，動脈夾層以及動靜脈瘺，血管破損出血嚴重時，需要介入行血管閉塞術，甚至開放手術閉塞或修補破裂血管。

7 討 論

對于慢性頸內動脈閉塞行手術治療者，再通手術應該作為主要的外科治療策略。研究人員已證明顱內外血管搭橋手術是一種無效的手術方式，血管內介入，頸動脈內膜切除術以及復合手術可在上述符合條件的患者中進行。隨著手術治療的進步以及新型材料的發展，血管內介入治療的成功率可能會逐漸增高。目前復合手術治療可能更具代表當前趨勢，因為提前進行頸動脈內膜切除術可以移除動脈粥樣硬化斑塊，從而降低介入治療的難度，減少栓塞事件的發生。遠期來說，成功的再通可減少缺血性事件并且預防其發生和發展。