頸椎術(shù)后早期并發(fā)癥及對(duì)癥治療的研究進(jìn)展

汪慧 盧長(zhǎng)巍

有研究指出，20世紀(jì)80年代我國(guó)頸椎病患病高發(fā)年齡為55歲，而2015年，這一年齡下降到了39歲[1]。同時(shí)，30歲以下的頸椎病患者顯著增加，從1996的26%提升至2016年的37%，20年間提升了11個(gè)百分點(diǎn)[2]。針對(duì)嚴(yán)重的頸椎病患者，手術(shù)治療已經(jīng)成為其治療手段中非常重要的一部分。特別是近些年，雖然手術(shù)技術(shù)提升，但是頸椎手術(shù)后合并發(fā)生的并發(fā)癥的種類卻有明顯的增加。

1 頸椎術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

能夠明確頸椎術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者而言非常重要。已有研究顯示，頸椎疾病的類型、年齡是術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。而對(duì)于合并頸椎骨折脫位患者而言，其發(fā)生早期并發(fā)癥的可能性更高。研究提出，年齡越大，患者接受頸椎術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的可能性就越高[4]。另外，手術(shù)過(guò)程中入路顯露和減壓，也與手術(shù)并發(fā)癥有緊密相關(guān)性。

2 頸椎術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥分析

2.1 術(shù)后感染

頸椎術(shù)后早期并發(fā)癥中，術(shù)后感染是常見(jiàn)的一種并發(fā)癥。一般以局部癥狀為主，具體表現(xiàn)為相應(yīng)部位的疼痛，局部的膿腫及切口的滲液。已有研究證明手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短與術(shù)后感染有緊密聯(lián)系[5]。

2.2 C5神經(jīng)根麻痹

關(guān)于神經(jīng)根麻痹，具體表現(xiàn)為患者三角肌或肱二頭肌的癱瘓，但是不伴有其他脊髓壓迫體征。有研究顯示，神經(jīng)根麻痹的發(fā)生率平均為4.6%[6]。關(guān)于該并發(fā)癥的發(fā)生，目前認(rèn)為其發(fā)生的原因與術(shù)中神經(jīng)根的醫(yī)源性損傷、手術(shù)后脊髓后移導(dǎo)致對(duì)神經(jīng)根的持續(xù)牽拉、節(jié)段性脊髓功能紊亂、脊髓的再灌注損傷等有關(guān)。而需要關(guān)注的是，之所以該節(jié)段神經(jīng)根最容易受到影響，可能與其特殊的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)聯(lián)。

2.3 腦脊液漏

后路手術(shù)是發(fā)生腦脊液漏的常見(jiàn)原因，也是其主要危險(xiǎn)因素之一[7]。需要注意的是，一旦出現(xiàn)腦脊液漏這種并發(fā)癥，將直接延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加了發(fā)生其他并發(fā)癥的可能。

3 頸椎前路手術(shù)早期并發(fā)癥分析

3.1 頸部血腫

頸部血腫的具體癥狀包括頸部腫塊、吞咽困難、呼吸困難，甚至出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。如果未積極處理頸部血腫，可能導(dǎo)致患者死亡[8]。而頸部血腫的發(fā)生與手術(shù)過(guò)程中的止血有緊密相關(guān)性。而也有研究指出，術(shù)后頸部血腫的發(fā)生與應(yīng)用的封閉性切口內(nèi)引流系統(tǒng)有關(guān)。

3.2 吞咽困難

吞咽困難的發(fā)生率存在較大的差異。而這種困擾患者的并發(fā)癥，其大部分的癥狀都是自限性的。有部分患者在接受手術(shù)后的幾個(gè)月內(nèi)會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。但是，也有部分患者手術(shù)后超過(guò)12個(gè)月仍然存在吞咽困難的癥狀，具體的臨床表現(xiàn)包括無(wú)倫是對(duì)固體、液體甚至是對(duì)唾液的吞咽均存在困難、反射性咳嗽、額外的吞咽做工及誤吸導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的肺炎等[9]。部分嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)肺部感染。而吞咽困難的發(fā)生涉及到多個(gè)因素，包括咽喉部的神經(jīng)肌肉及黏膜結(jié)構(gòu)等。也正是因?yàn)槿绱耍萄世щy的患者術(shù)后的生活質(zhì)量遭受嚴(yán)重的影響。

3.3 神經(jīng)損傷

關(guān)于手術(shù)后神經(jīng)損傷，具體可以分為喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)的損傷。因損傷導(dǎo)致的聲帶麻痹包括術(shù)后氣道阻塞、發(fā)生不良持續(xù)性咳嗽等臨床癥狀[10]。導(dǎo)致聲帶麻痹出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素包括壓迫、撐開(kāi)器的牽拉、創(chuàng)傷性分離等。而有研究認(rèn)為，不同的手術(shù)入路與神經(jīng)損傷的發(fā)生率也存在關(guān)聯(lián)，認(rèn)為右側(cè)入路更加容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷，這是因?yàn)橛覀?cè)的喉返神經(jīng)其行程更短，傾斜更大[11]。但是與之矛盾的點(diǎn)在于，因?yàn)轭i前右側(cè)入路能夠更加方便地到達(dá)手術(shù)區(qū)域。該入路已經(jīng)成為了較多手術(shù)操作者常常習(xí)慣的一種入路方式，而且因手術(shù)時(shí)間短，在一定程度上能夠減少聲帶麻痹的發(fā)生率。因此，關(guān)于手術(shù)入路與聲帶麻痹之間的相關(guān)性，目前臨床上還存在非常大的爭(zhēng)議。

3.4 霍納綜合征

因頸部交感神經(jīng)節(jié)受損，導(dǎo)致出現(xiàn)同側(cè)的霍納綜合征，其具體表現(xiàn)為瞳孔縮小、面部無(wú)汗、眼瞼下垂。因頸交感干走行于頸血管鞘和頸長(zhǎng)肌之間，在手術(shù)過(guò)程中，如果出現(xiàn)了對(duì)頸長(zhǎng)肌外側(cè)的過(guò)度牽拉及外側(cè)的過(guò)度解剖均有可能導(dǎo)致霍納綜合癥的出現(xiàn)。

3.5 假關(guān)節(jié)形成

假關(guān)節(jié)的形成與手術(shù)技術(shù)、生長(zhǎng)抑制劑應(yīng)用、骨質(zhì)疏松、多節(jié)段融合等均有關(guān)聯(lián)。

在綠化改造工程實(shí)施中，總體感覺(jué)原有綠化呈現(xiàn)樹(shù)種單一、綠化檔次低等弊端，綠化樹(shù)種為楊樹(shù)或經(jīng)濟(jì)林的，表現(xiàn)為楊樹(shù)生長(zhǎng)零亂，果樹(shù)因果品銷售不暢、效益低下致使修剪質(zhì)量低、樹(shù)型紊亂；在綠化樹(shù)種上，存在樹(shù)種單一，綠化設(shè)計(jì)不盡科學(xué)合理，樹(shù)種選擇、配置方式不盡科學(xué)，在注重整體綠化效果方面不夠。

3.6 食管損傷

關(guān)于食管損傷，患者會(huì)表現(xiàn)出術(shù)后頸部疼痛及頸前皮膚的捻發(fā)感。而導(dǎo)致食管損傷的原因與手術(shù)操作者的暴力分離有關(guān)聯(lián)。

3.7 內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥

在開(kāi)展對(duì)患者頸椎前路減壓植骨的同時(shí)，采取鋼板系統(tǒng)內(nèi)固定是治療頸椎病的常用方式之一。但越來(lái)越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用能夠提供即刻穩(wěn)定牢固固定植骨塊，促進(jìn)植骨融合等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，但是也會(huì)出現(xiàn)鋼板移位、螺釘松動(dòng)導(dǎo)致內(nèi)植物失敗的可能[12]。而這該并發(fā)癥發(fā)生的原因與手術(shù)操作不當(dāng)、內(nèi)植物的質(zhì)量欠佳及術(shù)后對(duì)內(nèi)置物的保護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩鼐嘘P(guān)聯(lián)。

3.8 人工椎間盤(pán)相關(guān)并發(fā)癥

關(guān)于頸椎人工椎間盤(pán)的臨床價(jià)值，目前臨床上還存在較大的爭(zhēng)議。但是有針對(duì)該研究的一項(xiàng)中長(zhǎng)期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果認(rèn)為，人工椎間盤(pán)能夠在改善患者神經(jīng)功能的同時(shí)，可降低鄰近節(jié)段退變的可能性[13]。其中，異位骨化是接受人工椎間盤(pán)置換術(shù)中比較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生的原因與磨鉆使用后產(chǎn)生的骨顆粒在手術(shù)區(qū)域周圍聚集有關(guān)聯(lián)。

3.9 椎動(dòng)脈損傷

在頸前路手術(shù)中，因椎動(dòng)脈特殊的解剖位置，增加發(fā)生其受損的可能。而椎動(dòng)脈受損的表現(xiàn)也各有不同，包括假性動(dòng)脈瘤、血栓形成、大腦局部缺血、動(dòng)靜脈瘺等，嚴(yán)重的可能死亡。而導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷的原因與磨鉆越過(guò)椎體邊緣過(guò)多、側(cè)方椎體去除過(guò)多、椎體骨本身存在病理性改變有關(guān)。不僅是手術(shù)過(guò)程中可能因操作失誤導(dǎo)致影響到椎動(dòng)脈，另外加上椎動(dòng)脈及本身解剖結(jié)構(gòu)異常，如果合并腫瘤侵犯，也會(huì)增加出現(xiàn)損傷的可能。

4 頸椎后路手術(shù)早期并發(fā)癥分析

4.1 術(shù)后軸性癥狀

關(guān)于術(shù)后軸性癥狀，其在1999年被明確定義[14]。大部分患者出現(xiàn)術(shù)后軸性癥狀，特別是在受涼及過(guò)度勞累后會(huì)出現(xiàn)明顯的加重。由于該癥狀反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者術(shù)后的正常工作與生活均會(huì)造成較大影響。另外，由于軸性癥狀及分布范圍比較廣，可從患者的頭頂至耳后、枕下、頸后兩側(cè)，甚至還有部分患者的肩后部及肩胛區(qū)均出現(xiàn)了相應(yīng)癥狀。目前，關(guān)于術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，其確切的發(fā)生機(jī)制目前并不完全清楚，現(xiàn)階段的研究認(rèn)為與頸后韌帶復(fù)合體受到破壞、術(shù)后頸椎總活動(dòng)度減小、頸椎節(jié)段性運(yùn)動(dòng)、頸椎周圍軟組織受到刺激四個(gè)因素有較為緊密的關(guān)聯(lián)。

4.2 術(shù)后再關(guān)門(mén)

雖然有研究證實(shí)，椎板最多可恢復(fù)3～4 mm，并不會(huì)影響到手術(shù)治療的療效[15]。但是如果椎板恢復(fù)到原位，可能會(huì)失去其減壓作用而導(dǎo)致這種情況。出現(xiàn)的原因與門(mén)軸側(cè)骨槽制作不夠理想有較高的關(guān)聯(lián)。另外，掀起椎板、棘突，懸吊固定的縫線不在椎旁肌最外側(cè)緣，縫線不夠牢固也會(huì)是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)再關(guān)門(mén)的一個(gè)重要因素。

4.3 頸椎僵硬及ROM減少

5 頸椎術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)癥治療分析

5.1 針對(duì)感染的對(duì)癥治療

高超的手術(shù)技術(shù)是有效預(yù)防感染的基本措施之一。另外，實(shí)現(xiàn)在感染的早期利用有效的手段進(jìn)行診斷也能夠盡可能的降低感染帶來(lái)的后果。通過(guò)利用18F-脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像技術(shù)實(shí)現(xiàn)術(shù)后感染性疾病的診斷，對(duì)采取對(duì)癥治療有重要輔助意義。

5.2 針對(duì)腦脊液漏的對(duì)癥治療

目前臨床上關(guān)于腦脊液漏的對(duì)癥治療，雖然并沒(méi)有形成統(tǒng)一的意見(jiàn)，但是均認(rèn)為應(yīng)該在手術(shù)中辨認(rèn)出硬膜囊的破裂。關(guān)于硬膜囊破裂的修補(bǔ)方法，除了采取直接縫合的方式，還可以選擇利用明膠海綿覆蓋、纖維蛋白膠封閉等方式。

5.3 針對(duì)C5神經(jīng)根麻痹的對(duì)癥治療

目前，臨床上對(duì)于C5神經(jīng)根麻痹的對(duì)癥治療，并沒(méi)有較為明確的方法，有研究則認(rèn)為，采用支架外固定或者臥床制動(dòng)的方式能夠?qū)ζ溆幸欢ㄐЧ鸞16]。另外，通過(guò)積極接受康復(fù)訓(xùn)練也能夠改善其麻痹程度。

5.4 針對(duì)頸部血腫的對(duì)癥治療

關(guān)于頸部血腫在手術(shù)過(guò)程中做到仔細(xì)認(rèn)真止血，縮短或減輕頸部軟組織的術(shù)中牽拉、避免頸部深層的鈍性分離，對(duì)預(yù)防其發(fā)生有重要意義。而對(duì)于已經(jīng)發(fā)生血腫的患者，在手術(shù)過(guò)程中探查并清除血腫徹底止血非常重要。必要情況下可以選擇引流裝置。

5.5 針對(duì)椎動(dòng)脈損傷的對(duì)癥治療

針對(duì)出現(xiàn)的椎動(dòng)脈損傷及處理分為三個(gè)步驟，包括控制局部出血、預(yù)防椎基底動(dòng)脈缺血及防止腦血管風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于椎動(dòng)脈損傷，部分研究者認(rèn)為，可以采用在手術(shù)過(guò)程中直接修補(bǔ)的方式，但是針對(duì)動(dòng)脈損傷的直接修補(bǔ)，也可能因?yàn)槌鲅獎(jiǎng)×覍?dǎo)致視野不良，影響到修補(bǔ)質(zhì)量[17]。目前認(rèn)為，在醫(yī)療技術(shù)支撐良好的情況下，采用血管內(nèi)支架技術(shù)是修補(bǔ)的有效方式。

5.6 針對(duì)吞咽困難的對(duì)癥治療

患者一旦出現(xiàn)吞咽困難，操作者應(yīng)該首先采用排除法是否是因手術(shù)導(dǎo)致的吞咽困難，通過(guò)影像學(xué)檢查排除。采用排除法分析引起吞咽困難的因素，再采取針對(duì)的治療，包括體位改變、吞咽訓(xùn)練、吞咽控制、改變飲食等。

5.7 針對(duì)神經(jīng)損傷的對(duì)癥治療

對(duì)于出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的患者，治療手段以保守治療為主，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物的使用等。

5.8 針對(duì)食管損傷的對(duì)癥治療

對(duì)于出現(xiàn)食管損傷的患者，通過(guò)在口咽部注入亞甲藍(lán)等有色溶液在手術(shù)中可發(fā)現(xiàn)穿孔部位，通過(guò)采取直接修復(fù)或者筋膜覆蓋的方式對(duì)食管進(jìn)行修復(fù)。

5.9 針對(duì)霍納綜合征的對(duì)癥治療

現(xiàn)有研究認(rèn)為，霍納綜合征是一過(guò)性損傷[18]。通過(guò)實(shí)現(xiàn)頸長(zhǎng)肌的骨膜下剝離能夠避免霍納綜合征的發(fā)生，另外就是接受營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，可以采用甲鈷胺及維生素B12治療。

5.10 針對(duì)內(nèi)置物相關(guān)并發(fā)癥的對(duì)癥治療

在植骨時(shí)，既要?jiǎng)?chuàng)造良好的接觸面，又要用高質(zhì)量的骨頭。正確的選擇及放置內(nèi)置物并且確保達(dá)到內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)要求。手術(shù)后通過(guò)適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，能夠有效預(yù)防內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥[19]。對(duì)螺釘斷裂者均行內(nèi)植物取出術(shù)。

5.12 針對(duì)軸性癥狀的對(duì)癥治療

由于目前對(duì)軸性癥狀的研究仍然比較缺乏，因此，目前針對(duì)軸性癥狀主要是采取保守治療的方案，可以通過(guò)加強(qiáng)術(shù)后早期肩部肌肉訓(xùn)練等方式緩解其疼痛[20]。

5.12 針對(duì)再關(guān)門(mén)的對(duì)癥治療

通過(guò)注意門(mén)軸側(cè)骨槽的制作，有效降低開(kāi)門(mén)阻力，同時(shí)將穿過(guò)棘突縫線懸吊縫合在門(mén)軸側(cè)測(cè)應(yīng)的較為堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)囊上，或縫在椎旁肌的最外緣，能夠有效預(yù)防術(shù)后再關(guān)門(mén)的發(fā)生率[21-22]。對(duì)于這類患者可采用頸后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大治療。

5.13 針對(duì)頸椎僵硬及Rome減少的對(duì)癥治療

通過(guò)重建后方韌帶結(jié)構(gòu)，保留頸半棘肌的術(shù)式，減少開(kāi)門(mén)節(jié)段、減少術(shù)后頸部圍領(lǐng)固定時(shí)間及早期開(kāi)展肌肉功能鍛煉均能夠預(yù)防及改善頸椎僵硬及Rome減少的可能性[23-24]。可通過(guò)佩戴頸圍領(lǐng)、加強(qiáng)頸部肌肉鍛煉、服用解痙藥物及物理治療改善。

5.14 針對(duì)假關(guān)節(jié)的對(duì)癥治療

對(duì)于出現(xiàn)假關(guān)節(jié)的患者部分可能并沒(méi)有典型的癥狀，只有出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的假關(guān)節(jié)患者需要接受進(jìn)一步的手術(shù)處理和治療。

5.15 針對(duì)人工椎間盤(pán)相關(guān)并發(fā)癥的對(duì)癥治療

針對(duì)人工椎間盤(pán)相關(guān)并發(fā)癥中的異位骨化，要求嚴(yán)格把握手術(shù)指征及禁忌證，另外需要選擇合適大小的假體，在手術(shù)過(guò)程中要注意動(dòng)作輕柔，徹底沖洗減壓研磨時(shí)產(chǎn)生的骨屑。主要的治療以按摩、口服藥物為主。

因不良的頸部習(xí)慣導(dǎo)致頸椎病頻發(fā)，加上頸部過(guò)度使用、生活方式、姿勢(shì)不對(duì)等因素，增加發(fā)生頸椎病的可能，雖然部分早期的頸椎病患者對(duì)正常的工作和生活并沒(méi)有太大的影響，不需要接受治療。但是，嚴(yán)重的頸椎病患者需要接受介入或者手術(shù)治療。無(wú)倫是采取前路手術(shù)還是后路手術(shù)的方式，都能夠取得較為滿意的臨床效果[25-26]。其中，頸椎前路手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，能夠有效幫助患者解除頸椎脊隨前方的壓迫，患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間更短。而頸椎后路手術(shù)患者能夠有效緩解多節(jié)段椎管狹窄的頸脊髓壓迫。臨床上在應(yīng)用手術(shù)幫助患者緩解癥狀的同時(shí)，相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥也逐漸受到臨床重視。在先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的支撐下，頸錐手術(shù)實(shí)現(xiàn)全面微創(chuàng)化治療將成為其未來(lái)趨勢(shì)。