導絲導管交換技術在晚期食管癌支架植入中臨床應用＊

劉加寧 李運紅 朱美玲 張聿鳳

食管癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，在全球范圍內(nèi)食管癌的發(fā)病率在惡性腫瘤中居第8位，死亡率為第6位[1]。我國為食管癌高發(fā)國家之一。目前食管癌最有效的治療方法仍是手術治療，但是仍有部分食管癌患者往往在出現(xiàn)嚴重進食困難時才就診，一旦確診腫瘤均處于晚期，從而失去手術時機。對于不能或不愿進行手術治療的食管癌患者多采取食管支架植入解除吞咽困難。晚期食管癌伴發(fā)食管狹窄導致吞咽困難目前尚無完善的治療方案，且文獻報道食管支架對進食不暢緩解率為70%～100%[2-3]，其主要并發(fā)癥發(fā)生率為5%～26%[4]。筆者所在醫(yī)院對晚期食管癌伴有食管重度狹窄的患者采用導絲導管交換技術放置食管癌支架，取得一定的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2016年1月-2017年3月收治的晚期食管癌患者共45例。納入標準：經(jīng)超細胃鏡檢查均無法通過癌腫狹窄段，病理檢查證實為食管惡性腫瘤，且患者Stooler分級均為Ⅳ級[5]。排除標準：肝腎功能嚴重異常；凝血功能障礙；不配合治療。其中男24例，女21例；年齡62～83歲，平均（67±2歲）；術前均行胃鏡及病理檢查，其中鱗形細胞癌41例，腺癌4例；食管上段癌9例，食管中段癌19例，食管下段癌17例。患者對本次手術知情且自愿簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會認可和批準。

1.2 治療設備

采用奧林巴斯GIF-H290電子胃鏡系統(tǒng)、西門子DSA、黃斑馬導絲（波士頓）、硬質(zhì)導絲、造影導管、沙式擴張?zhí)綏l、鎳鈦合金食管全覆膜支架（南京微創(chuàng)）、碘伏醇注射液。

1.3 術前準備

（1）完善心電圖、血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肺功能、胸部增強CT檢查，評估放置食管支架可行性及安全性；（2）術前禁食8 h以上；（3）和患者及家屬進行有效溝通，介紹晚期食管癌的治療方案，詳細說明不同方法放置食管支架優(yōu)劣性，以及可能會發(fā)生的并發(fā)癥及出現(xiàn)并發(fā)癥后相對應的處理措施。

1.4 方法

患者左側(cè)臥位于手術臺上，調(diào)整DSA機位。胃鏡進入食管確定食管癌病變上端距門齒距離，黃斑馬導絲在導管內(nèi)沿內(nèi)鏡活檢孔道進入食管，進入食管腔后在近癌腫上方將導絲先端部彎曲呈“U”型，在DSA透視下將導絲通過食管狹窄段送入胃腔后，導管沿導絲進入胃腔。留置并固定導管、導絲，緩慢退出胃鏡及黃斑馬導絲。經(jīng)造影導管注入碘伏醇注射液，在DSA透視下對食管進行造影，確定食管癌腫狹窄長度。在內(nèi)鏡鉗道內(nèi)再次經(jīng)造影導管導入黃斑馬導絲進入胃腔，導管沿導絲進入胃腔后，退出黃斑馬導絲，將硬質(zhì)導絲沿導管進入胃腔后，退出胃鏡及導管。應用沙式擴張?zhí)綏l沿導絲將食管狹窄段逐漸擴張至9 mm。選擇合適食管支架，一般支架長度大于食管實際狹窄長度2 cm。經(jīng)硬質(zhì)導絲導入食管支架安裝系統(tǒng)至食管狹窄部，確定位置。再次進入胃鏡，在胃鏡直視下緩慢釋放食管支架，退出支架輸送器。胃鏡觀察支架位置，根據(jù)情況做適當調(diào)整。

1.5 術后處理

術后常規(guī)禁食8 h，應用抑酸，止吐、止血治療，8 h后禁食溫流質(zhì)，禁冷食。48 h后進食半流質(zhì)，1個月后進行普通飲食。

1.6 觀察指標及評價標準

觀察患者一次性置成管功率、并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥主要包括不同程度胸骨后疼痛、上消化道出血、支架移位、食管氣管瘺或縱隔瘺。觀察患者術后吞咽困難等級：0級無癥狀；Ⅰ級能進食軟食；Ⅱ級能進食半流質(zhì)；Ⅲ級僅能進食流質(zhì)；Ⅳ級不能進食，或進食水都有咽下困難。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（±s）表示；計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結果

45例晚期食管癌患者均一次性成功放置食管支架，成功率為100%。總并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（6/45），術后有6例出現(xiàn)不同程度胸骨后疼痛，心電圖檢查排除心源性疾病，考慮為支架擴張引起局部組織牽拉引起的疼痛，予間苯三酚靜脈滴注1周后緩解。術后無上消化道出血，術后1周行胸片檢查確定無支架移位，無食管氣管瘺或縱隔瘺發(fā)生，無死亡病例。術后24 h患者均能順利進食，吞咽困難分級為0～Ⅰ級。

3 討論

食管癌是上消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，且我國是食管癌高發(fā)及高死亡率國家，早期食管癌臨床癥狀不明顯，多在胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，目前內(nèi)鏡下黏膜剝離術（ESD）被認為是治療早期食管癌安全有效的方法[6]。進展期食管癌伴有不同程度的吞咽困難癥狀，治療方法包括手術治療、內(nèi)鏡下激光治療、光動力治療、免疫治療[7-8]。晚期食管癌患者因食管重度狹窄，吞咽困難癥狀更為明顯。對于吞咽困難達到Ⅲ級或Ⅳ級的食管癌患者，采用姑息性食管支架植入術是改善吞咽困難癥狀的首選方法，可以改善患者營養(yǎng)，提高生活質(zhì)量[9]。Cox等[10]薈萃分析表明，食管癌患者新輔助治療期間行食管支架置入術可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可作為根治術前的過度治療。食管支架置入術主要包括X線下植入法、胃鏡直視下植入法、胃鏡聯(lián)合DSA三種方法：（1）單純在X線下放置食管支架，此方法在部分內(nèi)鏡中心開展，但是缺點在于不能在內(nèi)鏡直視下放置食管支架，存在一定的支架移位風險，且會使患者和醫(yī)務人員受到一定的放射線損害。（2）胃鏡直視下食管支架放置術，是臨床上最常用的支架置入術，對于食管癌并輕度食管狹窄患者，如果普通胃鏡或者超細胃鏡能夠順利通過狹窄段，就能將硬質(zhì)導絲放置至十二指腸降部，有助于食管支架順利釋放。但是對于重度食管狹窄患者，普通胃鏡甚至超細胃鏡都不能通過狹窄段，則很難在內(nèi)鏡直視下放置食管支架。當然有的內(nèi)鏡研究中心對重度食管狹窄患者通過將水囊或者沙氏探條擴張食管狹窄段，而后放置食管支架，雖然也取得了一定的成功率，但是在進行食管狹窄段擴張術時，因為盲插水囊或者導絲，容易并發(fā)食管穿孔、出血等并發(fā)癥，造成不良后果。（3）基于上述兩種置入方式的優(yōu)缺點，文衛(wèi)鋒等[11]采用胃鏡聯(lián)合DSA行食管支架置入術，提高了置入成功率，降低了操作風險。這一試驗與本文相似，改操作需臨床醫(yī)師、內(nèi)鏡中心、介入中心密切協(xié)作配合，以更好地服務患者，提高救治水平。第一、兩種方法各有優(yōu)缺點，江振強等[12]比較了兩種方法，結果顯示胃鏡下食管支架置入術和透視下食管支架置入術治療食道狹窄均有顯著療效，前者的定位更準確.后者對于狹窄段的擴張效果更明顯.臨床上應根據(jù)患者的具體情況選擇治療方法。上述兩種方法文獻報道支架置入的技術成功率為91.30%，支架置入后吞咽梗阻癥狀緩解率94.00%，并發(fā)癥發(fā)生率約16%[13-16]。為了減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高支架放置成功率，本院對晚期食管癌并重度食管狹窄患者采用導絲、導管交換技術放置食管支架，效果顯著。其優(yōu)點在于：（1）對于普通胃鏡以及超細胃鏡都不能通過食管癌腫狹窄段患者可以通過導絲導管交換技術更安全的將導絲送入胃腔，一定程度上避免出現(xiàn)穿孔風險。（2）胃鏡結合X線，可以在胃鏡直視下進行支架釋放，可以隨時根據(jù)支架位置進行調(diào)整，避免支架移位。本次研究45例患者均順利放置食管支架，成功率100%；術后24 h吞咽困難分級為0～Ⅰ級。無消化道出血、穿孔、支架移位及死亡發(fā)生。術后胸痛是食管支架術后早期出現(xiàn)的并發(fā)癥之一[17]，但本研究中對癥處理后胸痛均可。在進行導絲導管交換技術放置食管支架時需要注意以下幾點：（1）嚴格病例入選標本，包括①年齡小于85歲；②普通胃鏡或者超細胃鏡都不能通過食管狹窄段；③癌腫病變部位在食管距門齒18 cm以下，避免因食管癌腫位置過高造成支架上端位于咽部引起不適；④嚴重凝血功能、心肺功能障礙，經(jīng)臨床治療仍不糾正，血小板計數(shù)＜30×109/L，胸部CT明確有腫瘤侵犯壓迫氣管，胸部CT提示腫瘤有周圍大血管侵犯均不納入入組范圍。（2）在進行DSA透視下進行相關操作，盡量減少射線曝光時間，減少射線對患者影響。（3）由高年資有一定的內(nèi)鏡經(jīng)驗醫(yī)師完成操作，操作過程輕柔，避免暴力。導絲通過內(nèi)鏡活檢孔道進入食管癌腫上端時將導絲先端部彎曲呈“U”型后進入胃腔，這樣可以最大程度上避免因?qū)Ыz先端部銳利引起食管穿孔風險。（4）在支架釋放后退出輸送器及內(nèi)芯時，可先將內(nèi)芯退至輸送器外套管內(nèi)，防止退出輸送器時內(nèi)芯牽拉到支架，造成支架移位。

中晚期食管癌患者進食困難，營養(yǎng)狀況差，病情進展快，生存質(zhì)量差，食管支架置入術較球囊擴張術能迅速緩解患者吞咽困難癥狀，對改善患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義[18]。本研究所采用的導絲交換技術放置食管支架治療食管癌并食管重度狹窄，成功率高，吞咽困難改善程度明顯，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，是食管晚期食管癌患者改善生活質(zhì)量，延長生存時間的有效治療方法，值得臨床應用推廣。