雙肺移植術后患者的早期肺康復護理

曾妃，梁江淑淵，王智，邱坤凡

嚴重肺部疾病進展至終末期，肺移植是唯一有效的治療方法[1]。實體器官移植中，肺移植術后存活率最低。有效的肺康復可促進肺移植術后患者的早期康復，延長其生命，提高生存質量[2]。肺康復指對患者全面評估后，根據患者具體情況制定治療方案的綜合性干預措施；這些治療包括但不限于運動訓練、教育和行為改變，目的是改善慢性呼吸系統疾病患者的生理和心理狀況，并促使其長期依從促進健康的行為[3-4]。如何安全有效實施肺康復，為患者制定合適的方案，是臨床實踐中值得探索的問題。我科于2018年5月至2019年12月對12例雙肺移植術后患者，在監測生命體征、加強呼吸道護理的同時，實施早期個體化的肺康復護理方案，患者恢復良好，報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 12例患者，男9例，女3例；年齡42～72(50.0±2.3)歲；重癥肺炎、肺纖維化6例，軍團菌肺炎、肺纖維化1例，努卡菌肺炎、肺纖維化1例，COPD終末期、肺纖維化2例，矽肺、肺纖維化及團塊狀矽結節形成2例。病程6周至10年，平均3.5年。12例患者肺功能急劇惡化、喪失勞動力，預計生存期不足1年，經肺移植前評估，來我院擬行雙肺移植術。在等待肺移植期間，8例因肺功能差氧合無法維持，通過ECMO-VV模式輔助治療3～85 d；2例行氣管插管呼吸機輔助通氣，2例行鼻塞吸氧。

1.2治療方法 12例患者轉入ICU后(術前即進入ICU)，積極完善移植前準備，控制呼吸道感染，加強營養，完善全身重要臟器功能評估，使患者在最佳狀態下接受移植手術。入ICU后1～2 d手術。均在全麻下行雙肺移植術+胸腔黏連松解術+胸腔閉式引流術，術后回ICU，繼續ECMO-VV支持及呼吸機輔助通氣，進行全方位監護，精細化液體管理，行免疫抑制、抗感染、營養支持等綜合治療。患者情況穩定后，先后撤離ECMO及呼吸機，制定分階段、系統化肺康復訓練，具體包括肺功能康復(呼吸、咳嗽能力訓練)、運動康復、心理康復等。

1.3結果 12例患者于術后1～3 d成功撤離ECMO，術后2～10 d撤離呼吸機。撤離呼吸機即進入肺康復階段。本組患者在術后5 d咳嗽能力基本恢復。術后住ICU 7～35 d，平均21.0 d，肺功能恢復良好，氧飽和度穩定維持在0.96以上，氧分壓>85 mmHg，氧合指數>350 mmHg后轉入胸外科病房。共住院20～48 d出院，出院時12例患者均能下地獨立行走，肺功能正常。要求患者出院后按時服用免疫抑制劑，堅持肺康復鍛煉。責任護士每月電話隨訪，指導患者行肺康復鍛煉。截至2020年5月，12例患者均恢復良好，復查顯示肺功能正常，胸部CT檢查正常，6 min步行試驗距離>460 m，日常生活完全自理。

2 早期肺康復護理

2.1早期呼吸功能訓練 肺移植術后患者肺功能尚未恢復，患者應盡早進行呼吸功能鍛煉，改變呼吸模式，實現肺復張，改善肺功能[5]。遵循早期、負荷性、個體化原則制定早期呼吸訓練方案，包括主動呼吸鍛煉和呼吸功能輔助器訓練兩部分。患者撤離呼吸機輔助通氣后，即進行腹式呼吸和縮唇呼吸相結合的呼吸功能訓練，吸氣和呼氣時間比為1∶2或1∶3，呼吸頻率為7～8次/min，每天2次，每次10～20 min。隨著患者呼吸功能的恢復，適當增加訓練次數和持續時間。在患者能完成連續10 min的縮唇呼吸和腹式呼吸，無胸悶、氣促等不適情況下，可借助呼吸功能輔助器進一步鍛煉。呼吸功能輔助器共有3個浮柱，浮柱上分別標示0～600 mL、600～900 mL、900～1 200 mL，吹起的浮柱越多，數值越高，持續時間越長，說明肺功能恢復越好。訓練結果直觀量化，對患者可產生良好的激勵作用，從而增強患者康復信心。吸氣訓練：含住咬嘴吸氣，以深長、均勻的吸氣流速使浮子保持升起狀態，并盡量長時間保持，吸氣訓練10～15 min后，正常呼吸。呼氣訓練：含住咬嘴呼氣，以深長、均勻地呼氣，呼氣時嚴密監測心率和血氧飽和度，聽取患者主訴。本組患者通過系統化呼吸訓練，最終潮氣量均>500 mL。

2.2合理氧療 肺移植術后患者均建立人工氣道，但人工氣道會引起或加重肺部感染，不利于患者康復。因此，在患者病情允許的情況下，應盡早撤離機械輔助通氣，減少呼吸機相關性肺炎的發生[6]。由于移植肺功能尚未完全恢復，撤離人工氣道后患者易發生低氧血癥，因此，如何預防低氧血癥、降低再次氣管插管風險是肺康復成功的關鍵[7]。肺康復指南中明確提出，無創持續正壓通氣和經鼻高流量吸氧可有效改善肺功能，可作為肺移植術后患者撤離人工氣道后的過渡治療[3]。無創持續正壓通氣要求面罩緊貼患者面部，密閉性良好，容易引起患者不適和躁動，增加護理難度。而經鼻高流量吸氧不僅能提高肺泡通氣量，還能提供更好的舒適性，可減少吸入性肺炎、腹脹的發生[8-9]。基于肺康復指南，結合近年來的臨床研究，我科將無創持續正壓通氣與經鼻高流量吸氧(通過EVITA-v300呼吸機實現治療，氧濃度40%～60%；恒定吸入氣體流量30～60 L/min；氣道濕化37℃，100%相對濕度)相結合，實施個體化的呼吸輔助支持，提高患者的舒適性和依從性。具體方法：患者在氣管插管拔管后2 d內，無創通氣治療的時間保持12～18 h，以促進移植肺復張。2 d后根據患者情況，如PCO2>50 mmHg，則實行短時(2～4 h)的無創通氣治療；復查血氣分析如PCO2保持在正常范圍，則白天實施經鼻高流量吸氧，夜間(20:00～6：00)行無創通氣，確保夜間安全。此后，逐漸過渡至全時段經鼻高流量吸氧，最后實現常規氧療。本組患者在氣管插管拔除后第5天，逐漸過渡到普通鼻塞吸氧(氧流量5 L/min)，氧流量逐漸下調至1～2 L/min。在此過程中，密切關注血氣分析結果，及時復查，根據患者情況隨時調節氧療方案，以達到最佳通氣效果。本組患者改鼻塞1～2 L/min吸氧后，氧飽和度穩定維持在0.96以上，氧分壓>85 mmHg，氧合指數>350 mmHg。

2.3正壓振動訓練 肺移植術后患者長期臥床，且身體虛弱，咳嗽能力下降，容易發生墜積性肺炎。本組12例患者氣管插管拔除后通過Acapella振動PEP治療儀進行咳嗽能力訓練。通過提供PEP和氣道振動的組合治療松解及祛除肺內黏痰，改善排痰困難，改善肺活量，降低術后肺部并發癥。醫生根據患者呼吸功能恢復情況，設定阻力表盤，1～5個檔調節。具體使用方法：深吸1 s(不要用盡全力)后，屏息1～3 s；緊閉雙唇完全包繞咬嘴，持續呼氣3～4 s(如慢慢吹蠟燭)，完成1次PEP呼吸；口含咬嘴繼續深吸1 s，呼氣3～4 s，完成第2次PEP呼吸；按照上述步驟完成10～20次PEP呼吸后取下呼吸裝置，進行2～3次用力哈氣，進行有效咳嗽。根據患者的耐受力和恢復情況，逐漸增加訓練次數和阻力。本組12例患者在使用振動PEP治療儀4～6 d后，咳嗽能力明顯提高；12例患者胸部X線攝片提示：肺部情況良好，無肺不張現象。

2.4“四階梯”運動功能鍛煉 早期運動鍛煉能提高肺移植術后患者的活動耐力，減少術后并發癥，改善遠期生存質量[10]；同時運動訓練方案應在呼吸功能訓練的基礎上循序漸進[11]。本組12例患者在術后即開始運動功能鍛煉。主管醫生、康復治療師和責任護士每日床邊評估患者生命體征、呼吸功能、肌力等各方面情況，制定個體化運動方案。制定并實施“四階梯”訓練流程，根據患者病情和耐力，逐步進階。第1階段為床上訓練，術后第1天評估患者意識和鎮靜程度，患者無法進行主動活動時，由康復治療師對其進行被動關節活動，待患者逐漸恢復肌力，鼓勵其開始主動鍛煉，上肢訓練通過握力器、對抗重力進行舉臂運動，下肢訓練通過足蹬式下肢活動鍛煉器，每次10～20 min。當患者能獨立背靠而坐持續20 min后，進入第2階段。第2階段，患者坐于床沿，雙足下垂，主要進行坐位平衡訓練，開始第1次坐3 min，以后根據患者耐受力，逐漸增加坐位時間。當達到動態坐位平衡狀態持續時間超過20 min時，進入第3階段。第3階段，患者站于床邊，主要進行靜態站位平衡訓練，開始第1次站立3 min，以后根據患者耐受力，逐漸增加站立時間。當達到靜態站位平衡狀態持續時間超過20 min時，進入第4階段。第4階段，即動態站位平衡訓練，逐步過渡到踏步訓練，最終實現步行。根據患者的運動耐力和肌力情況，綜合考慮訓練的時間、頻率、強度、類型等，給予個體化指導。訓練過程中，嚴密監測患者生命體征，若出現以下任何一種情況：①呼吸頻率>35次/min；②SpO2<0.90；③心率>最大運動心率[(220-年齡)×60%]；④血壓升高或下降20%以上，則立即停止運動訓練。本組12例患者經過“四階梯”運動訓練后，分別在術后第3～12天完全實現下床獨立行走，恢復活動能力，期間未發生跌倒、墜床等不良事件，極大地提高了患者對遠期康復的自信心。

2.5健康教育與心理支持 肺移植術前患者病情危重，術后容易出現各種并發癥，其心理負擔較重，發生心理問題的概率隨之增加。術前即開始提供心理支持，建立以家庭為中心的心理支持系統，實行按需探視制度，增加患者和家屬相處的時間，緩解其焦慮情緒，幫助其克服恐懼。在患者病情允許、不影響治療的情況下，盡可能滿足探視要求；若不允許探視，則通過電話、視頻，加強患者與家人的溝通和聯系。有研究表明，積極有效的健康教育，可降低并發癥發生的風險，提高肺移植患者的生活質量[12]。我科以“知-信-行”模式制定健康教育計劃。術前告知患者術后早期肺康復的內容和步驟；制定肺康復治療宣教手冊，包括運動訓練的階段、呼吸功能訓練的方法、PEP治療儀的使用方法、氧療的注意事項等，幫助患者清晰直觀地了解肺康復的內容和意義，術前就做好積極的心理建設。護理人員在協助患者肺康復治療過程中，結合宣教手冊進行講解，有疑問及時解答。本組患者入住ICU期間，對肺康復有著較全面的認知和理解，保持積極樂觀的心態，積極配合治療。

3 小結

對12例雙肺移植術患者以肺康復指南為依據，制定和實施術后早期肺康復訓練方案，患者均順利撤除ECMO和呼吸機，術后平均21.0 d移植肺功能恢復良好，身體機能逐漸康復，出院時均能下地獨立行走，生活自理能力得到提高。根據患者病情實施早期針對性、個體化康復干預措施，有利于患者順利康復。通過本組患者的護理，體會到還需進一步完善專業化團隊，納入包括專科醫生、責任護士、康復治療師、呼吸治療師、營養師、心理醫生等人員，以提供更加全面高效的肺康復護理。