中國多層次醫療保障體系建設現狀與政策選擇

許飛瓊

構建多層次醫療保障體系是我國醫療保障制度改革的重要目標，但受多種因素的影響，雖然中共中央、國務院及醫療保障主管部門出臺過不少政策性文件，實際情況卻是體系結構不明、不同層次定位不清、法定保障之外的其他層次均未得到應有的發展，這不僅無法有效滿足社會成員多層次的醫療保障與健康服務需求，而且構成了妨礙中國特色醫療保障體系走向成熟的重要因素。為什么要構建多層次醫療保障體系？這一體系建設的現狀到底如何？未來需采取哪些措施才能讓設定的目標變成現實？這些問題都亟待做出科學的理論回應。

一、對多層次醫療保障體系的理解

走多層次化的發展道路是各國社會保障制度發展的基本取向，但國際上對多層次社會保障體系的研究主要集中在養老保險領域(1)鄭功成：《多層次社會保障體系建設：現狀評估與政策思路》，載《社會保障評論》，2019(1)。，對醫療保障體系的多層次化研究則較為忽略。這主要是因為發達國家的法定醫療保障制度早已成熟且能夠滿足社會成員的需要，如英國建立的是全民免費醫療保障制度，德國、法國、日本、韓國建立的覆蓋全民的高水平社會醫療保險制度，社會成員的疾病醫療后顧之憂能從根本上得到解除，多層次醫療保障體系建設在這些國家并非重要的政策議題。我國已基本實現基本醫療保險覆蓋全民的目標，但奉行的是?；驹瓌t，社會成員的疾病醫療后顧之憂特別是重特大疾病醫療仍是影響生計甚至導致災難性生活后果的重大風險。伴隨全面小康社會的建成和民生質量的不斷提高，人們對醫療保障與健康提升的訴求也在持續升級，在醫療服務領域的多層次、多樣性需求日益顯現，這使得構建多層次醫療保障體系成為必要且重要的政策目標。

從我國既有政策文件與相關學術文獻的表述來看，對構建多層次醫療保障體系具有高度共識，但具體表述卻存在差異。政策文件方面，2009年3月中共中央、國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中，強調要“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。”“城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成基本醫療保障體系。”“鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫療互助活動。鼓勵和引導各類組織和個人發展社會慈善醫療救助?！狈e極發展商業健康險，“鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求”(2)《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見(2009年3月17日)》，載《人民日報》， 2009-04-07。。2012年國務院在《關于印發衛生事業發展“十二五”規劃的通知》中提出的目標是：“以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充醫療保險和商業健康險為補充、覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系基本建立，個人醫藥費用負擔進一步減輕。”(3)《國務院關于印發衛生事業發展“十二五”規劃的通知》，載《中華人民共和國國務院公報》，2012(30)。2020年2月中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》是新時代全面深化醫保改革的綱領性文件，其強調要“堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系”，明確提出“到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”(4)《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見(2020年2月25日)》，載《人民日報》，2020-03-06。。可見，上述政策性文件對多層次醫療保障體系的具體表述并不一致。

我國學術界對醫療保障體系多層次化的研究主要有以下觀點：鄭功成認為，“政府負責的公共衛生、多方分擔責任的法定醫療保障、商業健康險以及非營利性的公益醫保，可以構成我國完整的多層次醫療保障體系”(5)鄭功成：《多層次社會保障體系建設：現狀評估與政策思路》，載《社會保障評論》，2019(1)。，其將公共衛生納入多層次醫療保障體系，將一般意義的醫療保障劃分為三個層次。鄭秉文認為，現在是國家建立的制度包攬了多層次的初級多層次，而“真正的多層次”是在政府主導的醫保制度外建立由市場提供的其他多個制度(6)鄭秉文：《“多層次”醫療保障體系三大亮點與三大挑戰——抗擊疫情中學習解讀〈中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見〉》，載《中國醫療保險》，2020(4)。，從而形成國家建制與市場提供兩個層次。余小豆、袁濤認為，多層次醫療保障體系是指基本醫療保險、大病補充保險、醫療救助和商業醫療保險等在內的多種醫療保障制度形式的統稱，其“多層次”主要是指“醫保待遇的補充疊加”。(7)余小豆、袁濤：《多層次醫療保障的國際比較與啟示》，載《中國醫療保險》，2019(3)。仇雨臨、王昭茜提出，我國已建立起醫療救助、基本醫療保險、補充醫療保險、大病保險等多層次的醫療保障制度，需要構建更加完善的以基本醫保為主、補充醫保為輔、醫療救助兜底的全民醫保體系和制度之間的銜接機制(8)仇雨臨、王昭茜：《全民醫保與健康中國：基礎、紐帶和導向》，載《西北大學學報》(哲學社會科學版)，2018(3)。，其將政府負責的醫療救助視為一個獨立層次，而市場化的商業健康險未體現在多層次體系之中。顧雪非、趙斌、劉小青認為，“多層次”是醫療保障體系縱向的延伸，中國形成了以基本醫療保險為主體、商業健康險為補充、醫療救助為底線的多層次醫療保障體系。(9)顧雪非、趙斌、劉小青：《全民醫療保障體系：成就、形勢與展望》，載《中國發展觀察》，2019(6)。段迎君、李林認為，我國已初步建立起以基本醫療保險為核心，以補充醫療保險、醫療救助為兩翼的多層次醫療保障體系(10)段迎君、李林：《我國多層次醫療保障體系及其銜接——基于5個典型城市的分析》，載《中國衛生事業管理》，2013(1)。，其多層次結構分為主、輔兩個層次?？梢?，不同研究者對多層次醫療保障體系的理解是不同的。

筆者認為，對醫療保障多層次體系中的層次結構的理解應立足于公平性強弱和政府在其中扮演的角色。綜觀各國實踐，醫療保障制度均呈現出政府責任強弱與公平性強弱正相關規律，凡政府負責或主導的醫保制度均以追求公平為目標，凡市場主導的醫保制度則以追求效率為目標，而介于兩者之間的制度安排可稱之政策型保障。以此為依據，多層次醫療保障體系應是指以滿足社會成員不同層次的疾病保障與健康服務需求為目標的制度安排構成的一個整體。我國的多層次醫療保障體系可以由四個層次構成：第一層次是國家舉辦的法定醫療保障，包括政府主導的基本醫療保險與政府負責的醫療救助，它依法建立在財政供款和用人單位及個人繳費的基礎之上，以滿足全民基本醫療保障需求為目標，奉行公平保障與強制實施原則，遵循的是互助共濟法則(11)將基本醫療保險與醫療救助視為一個層次，是因為這兩個制度都是法定的醫療保障制度，其中醫療救助撥款的相當份額被用于幫助貧困人口購買基本醫療保險(如2019年國家全年資助了7 782萬人參加基本醫療保險，直接救助6 180萬人次)，從而與基本醫療保險不可分割。因此，不宜將兩項制度分割開來。；第二層次是在特定政策支持下由用人單位舉辦的補充醫療保險，它建立在用人單位與職工共同供款的基礎之上，以增進員工福利為己任，強調相對公平與激勵功能并重，遵循的是職業福利自主設置的法則；第三層次是商業健康險，它建立在個人與保險機構簽訂的合同基礎之上，以滿足參保人在疾病醫療與健康管理方面的個性化需求為目標，遵循自主交易的市場法則；第四層次是社會慈善公益和醫療互助，它建立在社會捐獻與互助的基礎之上，以幫助解決困難群體疾病醫療問題為指向，遵循的是社會慈善法則。上述四個層次的共同目標是解除人們的疾病醫療后顧之憂、促進國民健康素質的整體提升；差異性在于不同層次的舉辦與責任主體有別、權利義務關系有別、滿足需求層次有別、制度運行所遵循的法律法規政策有別。需要指出的是，處于第二層次的政策性補充醫療保險作為一種員工福利機制，通常也由用人單位為其員工購買相應的健康險來達到目標，從而與商業健康險具有緊密的邏輯關系，因此，在本文的論述中，并不截然地將兩者分開。

在多層次醫療保障體系建設中，第一層次因覆蓋全民并提供基本保障，無疑構成了主體部分，其他層次均需發展，但商業健康險最為關鍵。因為我國的中等收入群體規模在持續快速壯大，中高收入階層通過市場機制獲得更加全面的醫療保障與健康服務具有可行性與現實性；而慈善醫療是建立在自愿捐獻基礎之上的慈善事業的一部分，發達國家的經驗表明其只能起有限的補充作用，國家應當支持慈善醫療發展但不能指望其承擔更多責任。如果能夠發展好商業健康險，同時促進慈善醫療的發展，就可以超越政府財力有限與法定醫療保障制度定位為保基本的局限，通過調動市場主體、社會力量與個人及家庭的積極性，持續壯大支撐整個醫療保障體系的物質基礎，并滿足城鄉居民多層次、多樣性的醫療保障與健康管理服務需求。

二、我國多層次醫療保障體系建設的現狀分析

前已述及，將構建多層次醫療保障體系作為既定目標是我國醫保改革的基本取向。一方面，法定醫療保障由于財力有限和追求公平取向，只能向全民提供普惠性的基本醫療保障，超過這種保障之外的需求必然需要其他相應的制度安排來滿足。以2018年為例，全國參加基本醫療保險人數為134 459萬人，其中參加居民基本醫保的人數占74%以上。在醫保報銷方面，職工醫保政策范圍內住院費用基金支付率為81.6%，實際住院費用基金支付率為71.8%，個人負擔率為28.2%；居民醫保的同類指標分別為65.6%、56.1%和43.9%。(12)國家醫療保障局：《2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局網站，http://www.nhsa.gov.cn/art/2019/6/30/art_7_1477.html。這組數據反映了我國基本醫療保險的真實保障水平，個人負擔比偏高，特別是占參保人數近四分之三的城鄉居民的個人負擔比更是高達43.9%，表明法定醫療保險還不足以解除人民群眾疾病醫療的后顧之憂。另一方面，社會成員的多層次、多樣性需求只能通過多層次制度安排來滿足。據統計，2019年按全國居民年人均可支配收入進行五等份分組，低收入組為7 380元，中間偏下收入組為15 777元，中間收入組為25 035元，中間偏上收入組為39 230元，高收入組為76 401元(13)國家統計局：《中華人民共和國2019年國民經濟和社會發展統計公報》，載《人民日報》，2020-02-29。，低收入組僅相當于高收入組的10%。在法定醫療保障定位于保基本的情形下，中高收入階層只能尋求其他途徑來獲得更好的醫療保障，而低收入群體還需要有相應的慈善醫療提供支持。上述分析表明，加快建設多層次醫療保障體系具有必要性、重要性與緊迫性。然而，從現實出發，我國多層次醫療保障體系建設的滯后局面并未改變。

(一)法定醫療保險改革與發展成就巨大，但制度尚未成熟

在多層次醫療保障體系中，法定醫療保險事實上決定著其他層次的發展空間。在國際上，英國實行全民免費醫療服務制度，人們的疾病醫療風險幾乎能夠通過這一制度得到全面化解，其商業健康險與慈善醫療缺乏發展空間；德國建立的是覆蓋全民的社會醫療保險制度，保障水平高，但針對公職人員只提供報銷50%的公費醫療待遇，剩余的則通過商業健康險來解決，這部分人群僅占德國總人口的10%左右；美國的法定醫療保障覆蓋范圍有限，商業健康險與非營利性醫療保障十分發達?？梢?，只有法定醫療保險制度定型了，人們才能清晰地評估自己承擔的疾病醫療風險大小并尋求其他途徑來化解剩余的風險，商業健康險等其他層次才會有清晰的發展空間。

我國的法定醫療保險制度包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險以及從中分離出來的居民大病保險。從1994年國務院啟動“兩江醫改”起，經過20多年的探索，我國實現了以社會醫療保險取代計劃經濟時代的勞保醫療、公費醫療與農村合作醫療的制度轉型，基本醫療保險制度已穩定覆蓋全國95%以上的人口，醫療保障水平在持續提升，城鄉居民的疾病醫療后顧之憂大幅減輕，取得了舉世公認的成就。(14)申曙光、張家玉：《醫保轉型與發展：從病有所醫走向病有良醫》，載《社會保障評論》，2018(3)。然而，我國的法定醫療保險制度并未成熟。其中：職工基本醫療保險制度無論是籌資模式、責任分擔，還是待遇清單及保障水平，均在不同地區之間具有差異性與不確定性，更有職工醫保個人賬戶耗損了大量醫?；穑蹞p了這一制度的互助共濟功能，還有退休人員不繳費政策陷入僵化境地，表明這一基本制度尚未成熟；居民基本醫療保險同樣存在著籌資責任失衡、負擔不公問題，特別是按人頭繳納定額且等額的醫療保險費，使億萬富翁與低收入人群承擔著等額的繳費義務，這顯然違背了法定醫療保險籌資應與收入直接掛鉤的基本規則；大病保險是從居民基本醫療保險中分離出來的，實質上是對參保人遭遇重特大疾病時報銷醫療費用的待遇疊加，但又交由商業保險公司經辦，從而同樣是不成熟的制度安排。在法定基本醫療保險制度不成熟的同時，國家逐年提高針對居民的醫保補貼與報銷水平，但又未建立統一的待遇清單，各地出臺的醫保待遇政策五花八門且仍處于不斷變化之中。

(二)商業健康險在發展，但目標模糊且發展空間不清

據統計，2019年全國經營商業健康險的公司達到150家，在售健康險產品4 283款，其中，疾病保險和醫療產品數量約占98%，護理保險和失能損失保險產品各占1%左右。(15)陳晶晶：《健康險新規引入醫療意外險監管意在鼓勵創新》，載《中國經營報》，2019-11-18。2014—2018年商業健康險的保費收入年均增速達36.12%；2019年健康險保費收入7 066億元，同比增長29.7%，賠付支出2 351億元，同比增長34.78%。(16)2014—2018年數據根據中國銀行保險監督管理委員會網站公布的數據整理；周延禮：《開展突發公共衛生事件巨災保險試點》，載《證券時報》,2020-05-20。這組數據反映了商業健康險在快速發展。然而，2013—2018年間商業健康險賠付支出占全國衛生總費用支出比分別僅為1.3%、1.5%、1.9%、2.2%、2.5%、3%(17)許飛瓊：《我國商業健康保險：進展、問題與對策》，載《中國醫療保險》，2019(11)。，這表明商業健康險的快速發展主要是在低起點的基礎上實現的，其發展滯后的格局并未根本改變。造成這種局面的原因主要有以下幾個方面：

(1)市場主體動力不足，保險產品結構不良。由于保險市場供給主體偏少，傳統的機動車輛保險、人壽保險等又能給其帶來充足業務并賺取較為豐厚的利潤，保險公司對關系復雜的健康險缺乏主動發展的積極性。目前，我國健康險市場上的保險產品主要集中于與基本醫療保險具有替代性的醫療保險、與基本醫療保險相銜接的團體補充醫療保險、重大疾病保險等，而存在較大需求的高額醫療費用保險、長期醫療保險以及護理保險等產品占比極低，健康預防管理服務的保險產品種類則更少。據統計，疾病保險和醫療產品數量約占98%，而護理保險和失能損失保險產品只占2%左右(18)戴夢希：《險企如何把握健康險發展機遇期》，載《金融時報》,2019-02-20。，有的甚至是理財性質的產品。這種不合理的產品結構很難滿足近2.5億老年人群、約 3億慢性病人群的健康保障需求。不僅如此，商業健康險賠付率除2011年超過50%外，2012年至今各年均在40%以下，其中2016—2018年僅分別為24.75%、29.49%和32%，與美國同類指標高達80%相比，我國的賠付率水平明顯過低。(19)中國保險行業協會：《中國商業健康保險問題研究及政策建議課題報告》，北京，2018中國健康保險和健康產業發展論壇，2018-07-26。可見，商業健康險發展滯后的主要原因是市場主體的內生動力不足，保險產品結構不良。

(2)政策導向使保險公司迷失了自主開發健康險的方向。近幾年商業健康險保費收入快速增長在很大程度上與政府要求保險公司經辦屬于社會醫療保險范疇的居民大病保險的政策有關。據統計，2007—2011年，全國商業健康險保費收入分別為384億元、585.5億元、573.9億元、677.47億元和691.72億元，五年年均增長只有15.85%，低于保險行業同期總保費收入年均增長2個百分點。(20)許飛瓊：《我國商業健康保險：進展、問題與對策》，載《中國醫療保險》，2019(11)。但自2012年8月相關主管部門推動保險公司經辦大病保險業務，特別是2015年國務院辦公廳印發《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》明確規制后，保險公司通過經辦大病保險使自身業務迎來了爆發式增長。2012年全國商業健康險保費收入為862.76億元，2015年增長到2 410.47億元，2016年達4 042.5億元，2018年進一步增長到5 448.13億元，2013—2018年商業健康險年新增保費復合增長率達到35.95%。(21)蘇向杲：《互聯網健康險保費3年增長11倍 費用報銷型醫療險去年增長133%》，載《證券日報》，2019-04-25。2018年國家將居民醫保人均新增財政補助中的一半用于大病保險，2019年全國商業健康險保費收入同比增速達29.7%。(22)周延禮：《開展突發公共衛生事件巨災保險試點》，載《證券時報》,2020-05-20。上述現象揭示了商業健康險對國家政策和居民大病保險的強依賴關系，進而揭示出目前的商業健康險是主要依附在法定醫療保險上的產物。

(3)互聯網商業健康險出現惡性競爭現象。我國是互聯網大國，通過“互聯網+”的方式推銷商業健康險亦成為保險公司拓展業務的重要途徑。據統計，互聯網健康險規模保費從2015年的10.3億元增長到2018年的122.9億元，三年間增長了11倍，較之其他渠道銷售的健康險產品增速更快。其中，費用報銷型健康險2018年累計實現規模保費64億元，同比增長133.3%，占互聯網健康險總規模保費的52.1%；重大疾病保險實現規模保費33.9億元，同比增長68.7%，占27.6%。(23)蘇向杲：《互聯網健康險保費3年增長11倍 費用報銷型醫療險去年增長133%》，載《證券日報》，2019-04-25。然而，在快速增長的背景下，互聯網健康險產品同質化現象嚴重，一個產品全國通用，地方針對性不足，管理粗放，且價格戰十分激烈。如2018年財產保險公司推出的短期健康險——“網紅百萬醫療險”，因激烈不正當競爭，造成了一批公司經營健康險的費用率高達50%(美國該費率不超過6%)，導致經營者大幅虧損。2018年有4家專業互聯網財產保險公司健康險出現承保虧損，承保利潤合計為-4.11億元。(24)蘇向杲：《健康險保費上半年大增三成逼近4 000億元“網紅百萬醫療險”陷入“紅?！辈珰B勢》，載《證券日報》,2019-08-20。此外，一些專業性健康險公司在互聯網市場上推出的健康險產品忽視健康管理與健康服務核心職能作用而具有準壽險產品的特征，其經營模式存在犧牲健康險業務的利潤來捆綁銷售壽險產品的問題。

綜上，作為多層次醫療保障體系重要構成部分的商業健康險尚未走出迷途，如果不能重構新的政策支持體系來矯正航向，其發展滯后的局面將無法改變，進而使多層次醫療保障體系建設目標無法實現。

(三)慈善醫療尚未引起關注，處于尷尬境地

在現行制度下，法定醫療保障還不能全面解除人們的疾病醫療后顧之憂，低收入困難群體又幾乎不可能通過購買商業健康險來解決自負醫療費用問題，這使得建立在社會捐獻基礎之上的慈善醫療成為現實需要，從而可成為我國多層次醫療保障體系建設中的一個獨特層次。在美國，作為非營利性醫療保險服務機構的藍盾協會，就以把高質量、可負擔的醫療服務帶給低收入人群、老年人和城鎮居民為宗旨，在美國醫療保障體系中發揮了極為重要的作用。我國香港的東華三院、臺灣的慈濟醫院都是在當地極有影響力的慈善公益醫療服務機構。其中，香港東華三院起源于19世紀70年代，依靠社會捐贈從一個廟宇內的小小中醫診療亭逐漸成為香港地區規模最大的慈善機構之一，2003年提供的醫院病床數為3 048張，其中約600張是免費提供給香港地區貧困居民的，目前的東華三院仍是香港地區最有名的中醫診療之地，有中醫及中西醫結合醫療機構近20家。(25)周雪婷：《香港第一家中醫院——東華三院的百年守望》，新華社，2018-09-16。臺灣慈濟醫院是1986年由慈濟基金會20萬名成員捐資成立的，目前有6個院區、1個門診中心，不僅在臺灣地區開展義診服務，還到44個國家或地區義診，惠及貧病對象年均超過200萬人次。(26)《臺灣慈濟慈善醫院：救死扶傷 扶助弱者》，鳳凰網，https://fo.ifeng.com/special/simiaojianyy/xingyi/detail_2012_11/21/19398901_0.shtml。在慈濟醫院的示范帶動下，臺灣地區其他財團企業、慈善機構也紛紛認定醫療事業是回饋社會的好方式，并跟進開辦新醫院，這使得慈善公益醫療機構成為臺灣地區醫療衛生服務的一支重要力量。

然而，我國的慈善醫療發展并未引起重視。一方面，盡管2016年制定的《慈善法》蘊含了慈善醫療的內容，但迄今尚未出臺過具體的促進慈善醫療發展的政策，現有慈善機構與慈善資源主要用于扶貧濟困、賑災及教育等公益領域。另一方面，伴隨互聯網的日益發達，人們通過眾籌或其他網絡募捐方式籌集醫療資金的行為日益增多，一些互聯網平臺也開設了相應的籌資渠道，這種方式既為部分困難群體籌集醫療資金提供了途徑，也為一些網絡騙局提供了土壤。如水滴籌作為國內知名的大病籌款、救助平臺，通過線上籌款為大病患者籌款已逾200多億元，但也受到了一些質疑。通過網絡平臺籌集疾病醫療資金的欺詐性個案亦不罕見。還有個別醫療機構、企業或者個人通過慈善組織設立“愛心基金”，以免費醫療救助的名義誘導患者到基金“合作”“定點”“指定”的醫院進行治療并收取高額費用，名為慈善救助實為謀取私利，給本來就經濟困難的患者家庭帶來更大傷害。為此，2018年10月民政部發出通知，要求依法查處以慈善醫療救助名義開展的非法營利活動，同時要求嚴格規范慈善醫療救助活動。(27)《“愛心基金”合作醫院騙取患者高額費用 民政部發文加強慈善醫療救助監管》，人民網，http://sn.people.com.cn/n2/2018/1029/c378287-32216975.html。這是迄今為止我國有關慈善醫療的唯一一份政策性文件，其目的是懲治不法行為，并非規范、促進慈善醫療發展的政策性文件。

可見，在我國多層次醫療保障體系建設中，慈善醫療尚未真正進入國家視野，當前的自發行動表明我國不乏對疾病患者的關愛之心和可供動員的慈善醫療資源，但并未得到應有的政策支持，這顯然不利于慈善醫療的發展。

三、構建多層次醫療保障體系的基本思路

前述分析表明，我國多層次醫療保障體系建設雖已開篇但還處于政策宣示熱烈、實踐效果不良的狀態，要真正完成這一目標任務，關鍵在于適應新時代的發展要求做好頂層設計，盡快促使法定醫療保障制度定型，同時在發展商業健康險、慈善醫療方面精準發力，并為不同層次的醫療保障創造優良環境。

(一)做好多層次醫療保障體系的頂層設計

多層次醫療保障體系涉及政府、市場與社會，涉及多種法律規制和多個主管部門，如果缺乏科學的頂層設計便不可能有完整的發展思路。以往社會醫療保險與商業保險相互交織，使兩大制度都受到了不利影響，是應當吸取的教訓。因此，多層次醫療保障體系建設的當務之急是做好頂層設計。

在本文的第一部分，筆者提出的四個層次架構可為我國多層次醫療保障體系建設提供基本思路，其中補充醫療保險往往由用人單位購買商業健康險來實施，故在層次結構與功能定位上可納入商業健康險層次。因此，本文將多層次醫療保障體系分為三個層次，即政府主導或負責的法定醫療保障、市場主導的商業健康險和社會力量主導的慈善醫療。如果法定醫療保障能全面滿足人們的疾病保障(如免費醫療)需求，多層次醫療保障體系就失去了存在與發展的重要意義；如果不能全部滿足這種需求，則超外的需求便只能自我負擔或通過商業健康險與慈善醫療來滿足。在頂層設計中，應當明確下列三個核心問題：

(1)明確三個層次的功能定位。處在第一層次的法定醫療保障主要是指面向全民的基本醫療保險，醫療救助是對基本醫療保險制度的補充，其體現的是政府的主導責任與社會公正訴求，它作為多層次醫療保障體系的主體構成部分，應當堅持普惠、公平、保基本的原則，在全國范圍內統一籌資標準與待遇標準，滿足全體人民的疾病醫療(含大病)基本需要。商業健康險通過市場機制提供，解決的是人們的個性化醫療保障需求并可以擴展到健康服務，滿足有需要者(主要是中高收入群體)的需要，可以視為更高層次的醫療保障。慈善醫療則是動員社會力量組織民間資源，奉行利他主義與互助原則，面向有需要的低收入群體的援助機制。對多層次醫療保障體系而言，法定醫療保障制度是根本所在，發展商業健康險是關鍵，慈善醫療是補充。

(2)明確三個層次的比例結構(目標)。一個科學的頂層設計，不僅要有明確的結構與清晰的功能定位，還應當有相應的比例結構目標。盡管人們對醫療保障的需求有別，如低收入群體通常只關注疾病醫療問題，中高收入群體則還會更加關注健康管理及相關服務，但總體而言仍然可以設定一個總的目標，并在總的目標內對不同層次所占份額加以明確，以此作為政策支持的基本依據。與其他民生保障相比，疾病醫療保障是據需提供，保障水平低不足以解除疾病醫療的后顧之憂，保障水平過高則是資源浪費。因此，在政策目標上，筆者認為可以假設整個疾病醫療費用為100%，其中，基本醫療保險的保障水平以達到醫療費用的80%左右為宜，商業健康險以10%～20%為宜，慈善醫療僅對困難群體起援助作用。這樣界定的基本依據在于：一是基本醫療保險是我國多層次醫療保障體系的主體，它覆蓋全民，應當從根本上解除全體人民的疾病醫療后顧之憂，但又并非免費醫療服務，讓其達到80%左右的份額是必要的，也是合適的，更是廣大人民群眾所期盼的。二是商業健康險雖然在目前所占份額偏低，但根據德國、日本等國的經驗，在法定的基本醫療保險解決全民基本醫療保險需求后，能夠滿足居民多樣性、個性化的疾病醫療與健康服務需求的只能是商業健康險。伴隨全面建成小康社會目標的實現，越來越多的人會日益重視通過商業保險市場來選擇能夠滿足自身需求的商業健康險產品。做出上述理論假設的目的，是為政策體系的完善提供目標導向。

(3)設定相應的政策評估指標。對法定醫療保障而言，應從保障水平封頂轉化成個人自負費用封頂，根據醫療費用對個人生活的影響程度與個人及家庭的承受力，以個人自負醫療費用不超過20%為宜，因此我國還需要進一步提高法定醫療保障的保障水平。至于商業健康險的補償水平，可設定達到全國衛生總費用的10%(即發達國家的平均水平)左右為宜。

(二)盡快促使法定醫療保障制度定型

基本醫療保險事實上決定著其他層次醫療保障的發展空間，只有盡快優化這一制度，市場主體才會有清晰的發展空間和開拓自己業務領域的動力。

(1)明確基本醫療保險制度的保障責任。在堅守待遇公平的條件下切實解決全體人民的基本醫療保障問題，為所有人提供清晰、理性、穩定的安全預期。只有明確了法定醫療保險的保障水平，才能避免人們對其寄予超高的期望，中高收入群體才有通過商業健康險等尋求更好的醫療保障與健康服務的動機，市場主體才會有清晰的發展空間和開拓自己業務領域的清晰目標。如家庭醫生上門診療、住舒適的病房以及診療之外的健康管理服務等，就只能通過商業健康險途徑解決或者自己付費。

(2)加快優化基本醫療保險制度。包括：通過取消職工醫保個人賬戶以強化其互助共濟功能，通過提升個人繳費標準以促使籌資責任走向相對均衡，通過積極穩妥地推進退休人員繳費以增強制度的籌資能力，通過提高基本醫療保險的統籌層次以促使制度更加公正和疾病風險更加分散，通過完善醫保支付方式促使醫療費用得到合理控制等，這些均是加快實現法定醫療保險制度走向定型的必要舉措。

(3)讓大病保險回歸居民基本醫療保險本位。鑒于居民大病保險本質上屬于居民基本醫療保險，在構建我國多層次醫療保障體系時，應讓其回歸本位，并從委托保險公司經辦收歸社會醫療保險經辦機構統一經辦，這是居民基本醫療保險制度走向定型的關鍵，亦可倒逼保險公司全力開拓商業健康險市場。

(4)將醫療救助制度作為服務相對貧困人口的長久機制并加以完善?；诩膊∈秦毨c返貧的重要致因，我國應當加強醫療救助制度的建設，包括加大國家財政的投入力度，同時讓其與低保標準脫鉤，將處于相對貧困狀態的低收入困難群體悉數納入，這樣才能更加有效地保障低收入群體的疾病醫療。

(三)著力發展商業健康險

基于我國商業健康險發展滯后的事實，合理的政策取向包括：

(1)盡快完善相關政策，做到精準發力、精準引導。一是明確政策鼓勵的商業健康險業務空間?？蓪⒊^基本醫療保險政策范圍的醫療保障需求、健康服務需求和基本藥物與醫用耗材目錄之外的藥品與耗材等明確為商業健康險的發展空間。二是增加健康險市場的供給主體，通過政策引導與強化市場競爭等手段，激發其開發“適銷對路”的醫療與健康保障系列產品，以滿足社會成員的個性化需求，同時使其能通過這種業務的開拓實現自己的利潤目標，政府的職責重在維持市場秩序和公平交易。三是加快制定商業健康險行政法規，為商業健康險發展提供更精準、更有力的法律與政策支持。

(2)將公務員醫療補助與職工補充醫療保險轉化為商業健康險。根據現行政策，公務員享有醫療補助待遇，但這種待遇通常只有其門診疾病醫療費用達到一定額度時才直接給予補助，這使得這部分資源無法用于個人自主購買商業健康險服務。而職工補充醫療保險仍附屬在基本醫療保險上，未能與商業健康險市場直接對接，限制了商業健康險的發展空間，也妨礙了個人選擇的自由。因此，將公務員醫療補助和職工補充醫療保險轉化為商業健康險業務來源，不僅有利于公務員與職工擁有更大的選擇保險服務機構的自主權，進而獲得更好的醫療保險服務，而且可以使商業健康險機構擁有具有相應支付能力的穩定客戶群，進而形成有規模的健康險市場，這將是支撐整個商業健康險市場發展的有效力量。

(3)激發保險公司的內生動力。一是讓保險公司按照市場規則發展商業健康險業務，可以受托經辦社會醫療保險，堅持本源職責，以開拓商業健康險市場為己任。二是督促保險公司開發“適銷對路”的產品，以滿足人民群眾的個性化醫療保障需求。如開發針對不同年齡、不同性別、不同行業、不同收入群體、不同知識水平的“適銷對路”的健康險產品，加快長期和終身醫療費用保險產品或線上線下“按需定制”各類專屬保障產品的開發，這一潛在的龐大市場就可以轉化為現實市場。三是充分發揮商業健康險管理疾病風險的優勢，在預防疾病和個人健康管理方面發揮作用，這是提升其保障功能和服務水平的必由之路。四是夯實技術支撐。在充分保障公民個人隱私的前提下，基于大數據與互聯網技術為潛在客戶量身定做涵蓋運動健身、健康體檢、疾病預防、健康咨詢、疾病治療、費用報銷、康復護理等的健康險產品，更好地滿足社會成員的個性化、差異化需求；同時應用新技術，有效延展健康險的服務空間，推動醫療服務重心由“治病”向“防病”轉變。

如果能夠在上述三個方面同時發力，必將促使商業健康險進入優質、快速發展的新境界。

(四)有序促進慈善醫療的發展

借鑒美國等國和我國香港、臺灣地區的做法，為慈善醫療提供更加清晰、具體的政策指引。

(1)對慈善醫療給予明確的特殊優惠政策。疾病是導致貧困的主要原因，促進慈善醫療的發展應當納入《慈善法》中的“扶貧、濟困”范疇并“實行特殊的優惠政策”。建議國家醫療保障局與民政部、財政部聯合出臺相關政策，將慈善醫療參與多層次醫療保障體系建設列入優先領域并給予相對優厚的財稅政策支持，這不僅符合《慈善法》的規制，也更符合慈善減貧的鼓勵方向。

(2)支持成立慈善公益醫療機構。國家應當出臺專門的政策，鼓勵與支持設立慈善公益醫療機構，讓其在為城鄉居民提供醫療衛生服務的同時，能夠對困難群體提供免費醫療服務。

(3)規范、引導網絡慈善支持困難患者解決相關醫療費用問題。建議出臺相關政策性文件，明確規范、引導基于援助困難患者的網絡募捐行為，強化網絡平臺的責任，并加強監管，對有益的網絡慈善醫療活動加以倡導，對違背公益慈善宗旨和非營利目的的募捐活動加以處罰，促使網絡慈善醫療健康發展。

(五)為多層次醫療保障體系建設創造有利的環境條件

一方面，鑒于醫療衛生服務與醫藥領域的失范容易造成醫保風險失控，國家有必要加快完善對醫療機構與醫藥供應的有效治理，解決醫療行為失范和過度醫療、藥價虛高等問題，為各層次醫療保障發展創造有利條件。在這方面，近年來集體談判、帶量采購等方式已在藥品價格合理控制方面收到了很好效果，以后還應擴大應用范圍，并加快擴展按病種、DRGs付費的范圍，真正促使整個醫療衛生服務價格回歸正常。同時，還應當形成醫保、醫療系統的合力，著力強化基層醫療服務機構建設，促使分級診療成為現實。(28)申曙光、杜靈：《我們需要什么樣的分級診療》，載《社會保障評論》，2019(4)。

另一方面，要重視信息共享機制建設和共同技術支撐。國家應盡快推動公共衛生信息、人口結構與疾病譜變化、醫保信息等共享平臺的建設，進一步加強診療、用藥及健康服務等標準化建設，強化智能化監督機制，為不同層次醫療保障機構提供有效的信息與技術支撐，這不僅有利于節約制度運行成本，也能夠調集各方之力達到綜合效能最高的境界。