MRI在乳腺癌診斷中的研究進展

史 瑩，王志佳，李夢星，劉 斌*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 乳腺外科，吉林 長春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射線科；3.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)部)

乳腺癌是成年女性中最常見的惡性腫瘤[1]。診斷乳腺癌常用的輔助方法是彩色多普勒超聲和X線鉬靶攝影[2]。美國癌癥協(xié)會(ACS)和美國放射協(xié)會(ACR)分別于2007年和2013年推薦使用乳腺核磁共振成像(MRI)作為乳腺癌診斷的補充技術(shù)手段[3，4]。近年來，隨著MRI診斷乳腺癌的敏感性、特異性和準確性的不斷提高[5，6]，MRI對乳腺癌診斷的作用得到了越來越多的重視。本文就MRI在乳腺癌診斷應(yīng)用的研究進展進行綜述。

1 MRI在乳腺癌高危人群的定期篩檢中的應(yīng)用

具有乳腺癌家族遺傳史等原因的部分女性被歸為乳腺癌高危人群[7]。此類人群罹患乳腺癌時，其發(fā)病年齡早、病情發(fā)展迅速、對化療的反應(yīng)差[8]。乳腺MRI適用于乳腺癌高危人群的定期篩檢，這主要歸因于它在檢測乳腺癌可疑病灶時具有極高的敏感性。文獻報道：乳腺MRI用于篩檢乳腺癌病灶的敏感性可高達89%-96%[7-9]。

MRI較利用鉬靶X線機的乳腺攝影可以更早發(fā)現(xiàn)乳腺癌病灶。2019年，荷蘭12所醫(yī)院聯(lián)合報道了一項隨機對照試驗[7]。他們將有家族性乳腺癌風(fēng)險的婦女分為含675人的乳腺MRI組和含680人的乳腺攝影組。每組婦女除體格檢查外，乳腺MRI組接受每年一次乳腺MRI平掃及增強掃描檢查及每兩年一次的全視野數(shù)字化乳腺攝影(FFDM)檢查，乳腺攝影組接受每年一次的乳腺FFDM檢查。結(jié)果顯示：乳腺MRI較乳腺攝影可以更早發(fā)現(xiàn)乳腺癌病灶，并且檢測到的乳腺癌病灶的體積較小、淋巴結(jié)陽性率較低。這個大宗病例的試驗證實：乳腺MRI檢查有利于對乳腺癌患者進行早期干預(yù)。

另一方面，受制于高成本的限制，目前即使在發(fā)達國家，乳腺MRI在乳腺癌篩檢中也尚未得到廣泛應(yīng)用。2018年，包括哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在內(nèi)的10個美國醫(yī)療單位共同報道了一項調(diào)查研究[10]，該研究共包含自2012年起接受定期篩檢的422406名女性。每例受測女性在乳腺癌監(jiān)測機構(gòu)均進行了常規(guī)乳腺鉬靶攝影檢查。整體研究中有2403人屬于乳腺癌高危人群，雖然這些乳腺癌高危人群的女性曾在有MRI設(shè)備的機構(gòu)進行過檢查，但進行了乳腺MRI檢查的僅有158人(6.6%，158/2403)。

鑒于MRI診斷乳腺癌的高敏感性的特點，目前使用MRI篩檢乳腺癌的適應(yīng)征正逐步擴大，但也有研究人員提出需警惕使用MRI時可能存在過度診斷的可能性[8]。此外，高昂的MRI檢查費用也限制了乳腺MRI在乳腺癌高危人群定期篩檢中的實際應(yīng)用。

2 MRI在乳腺癌病灶的術(shù)前診斷中的應(yīng)用

對于乳腺癌中的乳腺浸潤性小葉癌(ILC)，術(shù)前MRI診斷比X線鉬靶和超聲具有更高的敏感性。加拿大學(xué)者Wong SM等[11]應(yīng)用單變量和多變量Logistics回歸分析方法回顧性分析發(fā)現(xiàn)：經(jīng)術(shù)后病理證實的99例Ⅰ至Ⅲ期ILC患者，MRI(1.5T)平掃加增強的診斷敏感性為99%，高于X線鉬靶的68%和彩色多普勒超聲的92%。由此認為：對于ILC患者，尤其是乳腺組織致密的患者，術(shù)前MRI是常規(guī)乳腺顯像的一個有用的輔助手段。

近年來，MR彌散加權(quán)成像(DWI)顯著提高了MR診斷乳腺癌的特異性。DWI是目前唯一能對機體內(nèi)水分子彌散進行定量分析的無創(chuàng)性MRI檢查方法，是反映組織微觀結(jié)構(gòu)變化的成像技術(shù)。Ebru Y等[12]報道：采用3.0T MRI檢查81例乳腺占位病變患者的DWI圖像，通過計算乳腺病灶感興趣區(qū)的表觀彌散系數(shù)(ADC)值，證實DWI診斷乳腺病灶良惡性的敏感性為88%，特異性為87%。

3 MRI在乳腺癌病灶大小和周圍淋巴結(jié)的術(shù)前評估中的應(yīng)用

《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》(2019年版)推薦在行保乳手術(shù)前應(yīng)用MRI檢查以更精準地確定病灶范圍[13]。術(shù)前MRI比X線鉬靶和超聲可以更準確地評估乳腺癌病灶的大小和范圍，從而制定更確切的手術(shù)治療方案。

Wong SM等[11]發(fā)現(xiàn)：ILC患者雖然在術(shù)前MRI(1.5T)、乳腺攝影和超聲檢查中均低估了病灶的大小，但MRI低估的患者比例(30.0%)和程度(2 mm)均顯著小于乳腺攝影和超聲(58.0%，7 mm和51.8%，6 mm)。Onur T等[14]報道：對于28名的新輔助化療(Neoadjuvant Chemotherapy)患者，術(shù)前MRI(1.5T)評估的乳腺癌病灶的大小與術(shù)后病理確認的病灶大小沒有顯著差異，且MRI對這類患者腫瘤大小的評估優(yōu)于超聲。Amornsiripanitch N等[15]分析了乳腺攝影低估病灶大小的原因和后果：乳腺攝影一味關(guān)注病灶內(nèi)的鈣化成分從而導(dǎo)致低估了病灶的大小，而依據(jù)乳腺攝影確定手術(shù)范圍則可能造成術(shù)后切緣陽性。

MRI通過對乳腺癌患者周圍淋巴結(jié)的檢查，對患者盡量避免二次手術(shù)具有獨特的指導(dǎo)作用。Guvenc I等[16]報道：MR DWI對乳腺癌患者同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為83%、98%、95%和93%，普遍高于傳統(tǒng)MR成像。Chandwani S等[17]對304名早期乳腺癌患進行了MRI檢查，發(fā)現(xiàn)：MRI檢出了更多的淋巴結(jié)陽性和多中心性乳腺癌病灶，這有助于患者對側(cè)預(yù)防性乳房切除術(shù)手術(shù)方案的制定。Hajaj M等[18]報道：術(shù)前經(jīng)MRI(1.5T)檢查的91名乳腺癌患者的二次手術(shù)率為8%，顯著低于僅行其他檢查的患者；因術(shù)前乳腺MRI檢查，13%的病人正確地調(diào)整了手術(shù)方案，將保乳手術(shù)改為乳房切除；7%的病人發(fā)現(xiàn)了病側(cè)乳腺的其他惡性特征；2%的病人發(fā)現(xiàn)了對側(cè)乳腺的隱匿性病灶。

上述文獻報道一致顯示：術(shù)前乳腺MRI檢查具有獨特的優(yōu)勢，即：可以更加準確的評估乳腺癌病灶的范圍、發(fā)現(xiàn)對側(cè)乳腺的隱匿性病灶、發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶周圍淋巴結(jié)陽性情況等。乳腺MRI檢查的這些優(yōu)勢，在乳腺癌的術(shù)前診斷、術(shù)式選擇及二次手術(shù)方案的制定方面，具有X線鉬靶和超聲檢查所不具備的作用。

4 MRI在反映乳腺癌患者分子分型及預(yù)后因素中的應(yīng)用

乳腺癌病灶的位置、大小、分子分型以及患者基因突變情況等均與乳腺癌患者的預(yù)后有關(guān)，被視為乳腺癌的預(yù)后因素。有研究認為：MRI圖像中乳腺癌病灶的特征可以反映乳腺癌的部分預(yù)后因素[19-21]。

韓國CHA Bundang 醫(yī)療中心[19]針對313名患者(315個病灶)進行了一項回顧性分析研究，根據(jù)術(shù)前乳腺癌病灶MRI(3.0T)增強掃描后強化類型與術(shù)后病理中分子生物學(xué)指標相關(guān)性分析的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)：術(shù)前乳腺癌病灶MRI表現(xiàn)為非腫塊型強化時，相較于其他強化類型，術(shù)后證實病灶的直徑更小、HER-2基因陽性率更高。這些結(jié)果提示：術(shù)前MRI增強類型與乳腺癌不同的預(yù)后因素和手術(shù)效果有關(guān)。

Ha SM等[20]報道：應(yīng)用動態(tài)增強核磁共振掃描(DCE-MRI，1.5T或3.0T)、乳腺鉬靶攝影和超聲檢查187名乳腺癌患者，DCE-MRI檢查發(fā)現(xiàn)：相較于BRCA-2基因突變的患者，BRCA-1基因突變患者乳腺MRI中病灶更常位于乳腺后部，病灶的邊界更清楚、并多有環(huán)形強化。而在鉬靶攝影中，未顯示出與基因突變類型顯著相關(guān)的影像；超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)BRCA1病變與后壁回聲增強顯著相關(guān)。

Azzam H等[21]研究了三陰性乳腺癌(TNBC)和其他分子亞型乳腺癌的乳腺DCE-MRI(1.5T)。三陰性乳腺癌是指乳腺癌免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果為雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和原癌基因HER-2均為陰性的乳腺癌。實驗發(fā)現(xiàn)：相較于其他分子亞型乳腺癌，TNBC患者乳腺DCE-MRI病灶更常表現(xiàn)為環(huán)狀強化的腫塊型增強(46.2%，48/104)，且更易在T2WI中表現(xiàn)為高信號(62.8%，108/172)。

上述研究證實：乳腺MRI圖像顯示的病灶強化特征不但與病灶體積相關(guān)，而且與患者的基因表達、分子分型及預(yù)后相關(guān)。

5 MRI在診斷乳腺結(jié)節(jié)性病灶和可疑鈣化灶中的作用

對于乳腺結(jié)節(jié)性病灶的影像學(xué)診斷，南京醫(yī)科大學(xué)的Li C等[22]報道：對117例含120個乳腺病灶的患者，增強MRI(CE-MRI，3.0T)診斷乳腺癌的敏感性、特異性和準確性分別為88.73%,95.92%和 91.67%。而應(yīng)用Mylab雙次彩色多普勒超聲，經(jīng)常規(guī)超聲和增強超聲(CEUS)診斷乳腺癌，其敏感性、特異性和準確性分別為90.14%,95.92%和92.52%。結(jié)果表明：在乳腺結(jié)節(jié)的良惡性病變的鑒別診斷中，常規(guī)超聲與增強超聲的聯(lián)合應(yīng)用與MRI增強掃描可表現(xiàn)出很好的一致性。

MRI在評估乳腺可疑鈣化灶性質(zhì)方面，也有獨到的特點。Ana HP等[23]針對113名婦女125個乳腺微小可疑鈣化灶的診斷進行了研究，發(fā)現(xiàn)：超聲和DCE-MRI(1.5T)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.4%、66.2%、61.2%、87.9%和100%、70.1%、67.6%和100%。結(jié)果顯示：DCE-MRI的敏感性和陰性預(yù)測值均顯著高于超聲。研究表明：在鉬靶、超聲和DCE-MRI聯(lián)合應(yīng)用的情況下，MRI的陰性結(jié)果能可靠地排除乳腺微鈣化灶為惡性腫瘤的可能性，并對可疑微鈣化是否采取活檢的決定產(chǎn)生一定的影響。

Pascal AB等[24]對152名乳腺攝影發(fā)現(xiàn)的可疑鈣化灶患者，進行了術(shù)前MRI(1.5 T或3.0T)檢查，經(jīng)活檢病理證實：MRI的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為97.2%、39.5%、58.5%和94.1%。結(jié)果顯示：在81例良性腫瘤中，有39.5%(32例)的患者可通過MRI檢查結(jié)果而避免病理活檢。

上述報道[23,24]提示：雖然乳腺攝影可能發(fā)現(xiàn)乳腺組織內(nèi)的微小可疑鈣化灶，但往往需要活檢證實其性質(zhì)。因MRI的敏感性和陰性預(yù)測值顯著，由此，MRI可以準確排除可疑鈣化灶內(nèi)的惡性組織，即：當MRI圖像表現(xiàn)為陰性時，對可疑鈣化灶的穿刺活檢或許可以避免。

6 結(jié)論和展望

MRI在乳腺癌診斷中與超聲和鉬靶攝影比較，在乳腺癌高危人群的定期篩檢及早期診斷、病灶術(shù)前評估和觀察預(yù)后因素等方面的作用，已得到廣泛認可。隨著核磁共振技術(shù)的不斷進步和研究范圍的擴展，MRI對乳腺癌診斷的作用將在臨床上得到越來越多的重視。