1例口腔頜面部多間隙感染合并糖尿病并發急性出血患者的護理體會

李潤婕，史亞偉

南京醫科大學附屬口腔醫院，江蘇 南京 210000

口腔頜面部間隙感染是顏面、頜周及口咽區軟組織腫大化膿性炎癥的總稱，常為繼發性，常見的為牙源性感染或腺源性感染，感染多為需氧和厭氧菌引起的混合感染。在感染的急性期，局部常常表現為紅、腫、熱、痛和功能障礙，時有引流區淋巴節腫痛；當身體抵抗力低下或病原菌侵襲力超過機體抵抗力時，感染可向周圍組織蔓延，或經血源和淋巴管擴散，造成嚴重的全身癥狀。糖尿病是一組由于胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。長期糖類以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害，降低機體免疫力，增加感染風險。口腔頜面部間隙感染合并糖尿病，若血糖得不到合理控制，極有可能影響愈合，導致感染遷延不愈甚至加重，嚴重者出現酮癥酸中毒等并發癥，極大地影響了患者的身心健康，增加住院時間和治療成本。本研究選擇2019年2月南京醫科大學附屬口腔醫院收治的1例口腔頜面多間隙感染合并糖尿病患者，術后第8 d發生術創急性出血，該患者存在血糖控制不佳、酗酒、吸煙、口腔衛生差、遵醫行為差等多個健康問題，護理難點多，通過多科室聯合會診，采取針對性護理措施后護理效果滿意，住院21 d，患者康復出院。現報告如下。

1 病例介紹

患者男性，50歲，因“左側面頰部劇烈腫痛十余天”于2019年2月12日入院。患者兩周前飲酒后發現左上后牙區疼痛，后左側頜面部腫脹伴劇烈疼痛，于外院行冠周沖洗+清創術，口服抗生素，無明顯好轉。既往糖尿病史，自行口服二甲雙胍250 mg/tid。入院查體：T 36.6℃，P 66次/分，R 22次/分，Bp 140/77 mmHg，心肺無明顯異常。專科檢查：口外：左頜面部腫脹明顯，按壓疼痛，皮溫稍高，顳部及耳部凹陷性水腫，左側頜下及頸部可及淋巴結腫大；口內：恒牙列式，26牙齦萎縮，牙根暴露，松2～3度，叩診（+++），頰側腫脹。16 25 26 36 37 45松2～3度。全口衛生情況差，大量色素及牙石沉著。實驗室及器械檢查：CT示：左側頜面部皮下、左側下頜骨體部及升支周圍軟組織彌漫性炎癥，鄰近左側咬肌、翼內外受侵并膿腫形成，左側頸部及頜下淋巴結炎癥。次日行四段血糖監測（三餐前、睡前），入院三天患者餐前血糖在6.1～18.0 mmol/L之間。于2019年02月13日全麻下行“左顳下、頰、翼頜、咬肌多間隙感染切開排膿術+清創術”，術后予抗炎補液治療。2019年2月21日20∶10患者如廁時左下頜骨外側涌出大量鮮紅色血液，約250 ml。立即匯報醫生。以紗布按壓止血，安置患者仰臥位。測患者生命體征T 36.1℃，P 91次/分，R 20次/分，Bp 141/80 mmHg，SpO2 97%。20∶13開放靜脈通道，予右旋糖酐注射液500 ml靜滴，予Bp、SpO2監測。20∶16患者出血漸止，20∶23輪椅送至手術室探查。患者20∶30在局麻下行“左頜下清創探查術”于21∶45術畢回房，留置左頸前、左頸后、左顳部三負壓引流管，予以局麻術后護理常規，監測生命體征，抗炎補液治療。次日患者病情平穩，停監測，于2019年3月5日康復出院。

2 護理要點

2.1 急性出血期護理要點

2.1.1 預防休克的護理要點 急性出血常常會引發低血容量性休克，甚至觸發更為復雜的炎性及免疫反應，累及多個器官，嚴重者造成患者的死亡［1］。多數研究均認可，低血容量性休克會引發致命的“死亡三角”，即酸中毒、凝血功能障礙及低溫［2］。大量文獻表明［2-4］，使用“限制性液體復蘇”，可以充分發揮機體的代償機制，并避免了快速過多補液擾亂機體內環境的劣勢，在休克早期具有極大的意義。針對患者左頜下外側涌出鮮紅色血液，出血速度較快，首先考慮小動脈出血，若不及時止血有發生失血性休克的危險，此時控制活動性出血是首要目標。雖然指壓止血法是一種不確切而且臨時的止血方法，但適用于類似于該案的緊急情況。護士應立即用無菌紗布壓迫止血并通知醫生，當壓迫出血部位止血效果不明顯時，可壓迫患者患側頸總動脈。當醫生到達床邊時，迅速準備搶救物品，協助醫生尋找出血點。在搶救過程中安置患者仰臥位，頭偏一側,同時密切監測患者生命體征,觀察患者神志、表情、口唇顏面部及甲床顏色，及早發現休克早期癥狀并及時匯報醫生。迅速建立兩條靜脈通路，遵醫囑予以補液治療，補充血容量。遵醫囑采集血標本急查血常規及交叉配血，做好輸血準備。

2.1.2 做好心理護理 發生急性出血時，患者往往會出現焦慮的情緒，表現為緊張恐懼、憂慮焦急和煩躁不安。焦慮是常有的情緒反應，但嚴重的焦慮會出現驚恐。焦慮時由于交感神經系統的功能亢進，會引起心跳加快、血壓增高、面色蒼白或潮紅、肢體顫抖、腹肌緊張、四肢發冷、出汗、失眠、頭痛等現象，有時甚至還會由于副交感神經系統的活動增強而引起胃腸蠕動增加而導致腹瀉。一系列的負面生理變化必然會加重患者病情，增加急救的難度。該例患者及家屬極度緊張焦慮，此時護理人員應采用適當的語言安慰病人，在搶救過程中操作嫻熟、準確、輕柔，聲調放低放緩，表情鎮定，給患者以信心和依靠，告知患者“醫護人員都在您的身邊，請您放輕松，不要緊張”，同時應疏散同病房患友，保護患者隱私，消除患者不良的心理反應，使患者和家屬積極配合治療。

2.2 術后護理要點

2.2.1 密切觀察病情變化 密切觀察病人的神志、生命體征及病情變化，予以心電監測，重視患者的主訴，發現異常，及時處理。本例患者既往糖尿病史，全麻術后應密切觀察患者血糖變化，預防低血糖或高糖狀態影響術創傷口愈合。

2.2.2 維持正常呼吸功能 由于口腔頜面部位置及組織結構的特殊性和復雜性，術后極易發生呼吸道梗阻［5］。要求護士密切觀察病人呼吸的速率、節律及深淺度，有無鼾聲、喘鳴、面色發紺等現象，同時不能忽視術創及引流管的觀察，防止術創由于引流不暢等原因引發腫脹，壓迫氣道。該例患者既往糖尿病史，應尤其關注呼氣是否有爛蘋果味，及時早期發現酮癥酸中毒等嚴重并發癥。必要時予抬高床頭，低流量氧氣吸入，按需吸痰，預防氣道梗阻及誤吸。

2.2.3 維持消化系統正常功能 外科手術后，由于手術對機體的創傷，常常出現應激性的血糖升高，糖尿病患者尤甚［6］。術后由于要求進食流質飲食，極易消化，往往也會導致血糖的進一步升高。針對該例患者糖尿病史，囑患者全麻術后6 h后進食流質飲食，勿選擇米湯等升糖迅速的飲食，術后監測血糖，患者急性出血局麻術后2 h予少量溫開水，4 h后予溫涼流質飲食，盡量將患者血糖控制在8 mmol/L以下。

2.2.4 術創與引流管的護理 口腔頜面部感染由于間隙筋膜眾多，血運豐富，若處理不當，極易造成感染的蔓延，引起頜面部腫脹疼痛，甚至壓迫呼吸道，導致患者窒息。該例患者為顳下、咬肌、頰側多間隙感染，一旦傷口腫脹，有壓迫氣道的可能，應密切觀察傷口情況，評估敷料包扎松緊度，若包扎過緊影響呼吸應及時匯報醫師。患者術后敷料有少量滲出，應在浸濕的敷料邊緣做記號，以利于觀察。患者局麻術后留置三個負壓引流管，應保持其引流通暢。本科室在護理過程中班班交接，采用五步法：（1）整理，排除管路受壓、折疊，確認引流部位與標識；（2）擠壓，判斷引流管有無堵塞；（3）觀察，觀察引流液的色、質，預估引流量，觀察創面及敷料是否滲血、瘀紫；（4）按壓，輕按切口周圍皮膚，鑒別血腫與水腫；（5）記錄，班班記錄評估結果，如有異常及時匯報醫師。

2.2.5 口腔護理 頜面部間隙感染主要受腺源性或牙源性感染擴散所致，糖尿病患者，受疾病影響，唾液分泌能力降低，導致自潔能力下降，常伴有發熱、口腔干燥、高熱等癥狀，控制口腔感染，有利于頜面間隙感染的恢復［7］。同時，牙周病也是糖尿病患者的第六大并發癥，二者相互影響，呈惡性循環之癥。患者入院全口衛生情況差，不利于感染的恢復。入院后，邀請牙周科專家會診，行全口潔治。術后予口腔護理指導，囑患者進食后漱口，保持口腔清潔；教會患者巴氏刷牙法和牙線的使用，并將患者口腔衛生情況列入班班交接內容中。

2.2.6 疼痛護理 疼痛是人類生命體征之一，是術后常見的不良反應，較劇烈的疼痛會引起機體一系列變化，包括：心動過速、血壓升高、心律失常、呼吸淺快，甚至心跳驟停，還可出現惡心、嘔吐、出汗等癥狀［8］。疼痛出現或加重時，應適當予以鎮痛藥物緩解。該患者全麻術后使用鎮痛泵期間，未訴疼痛。急性出血局麻術后訴疼痛，使用數字疼痛評定量表評分為5分，安置患者于舒適體位，給予止痛藥物，并指導患者使用非藥物方法減輕疼痛。給藥后2 h，患者訴好轉，數字疼痛評定量表評分為3分，局麻術后3 d，患者未再訴疼痛。

2.3 糖尿病相關護理要點

2.3.1 飲食護理 在頜面間隙感染合并糖尿病的患者中，及時給予適當的護理可以有效改善患者的情況［9］。本例患者入院三天血糖控制不佳，責任護士詢問得知患者飲食習慣不良，喜“油條、醬菜、稀飯”等高鹽高脂高糖食物，單次進食量大，且好飲酒，入院第三日曾無視勸告于院外飲酒。針對患者情況，我們邀請營養科專家進行會診，幫助患者制定飲食計劃，遵循低鹽低脂低糖高蛋白飲食，制作營養食譜，交代患者改變進餐順序，遵循先菜再肉再飯的原則，少量多次。在三班查房時，班班詢問患者的飲食情況，發現問題及時糾正，勸誡患者禁煙禁酒，并且向患者展示飲酒的危害。

2.3.2 運動護理 “運動”一直是糖尿病護理的“五架馬車”之一。有效的運動可以調節血糖，健康的運動計劃能夠改善體質［10］。患者術前運動尚可，每日可保證30分鐘的快走運動，術后運動明顯減少。責任護士在醫師指導下，鼓勵患者術后維持合理的運動量，早餐和晚餐后半小時指導患者在病區內走廊慢走20分鐘。

2.3.3 藥物指導及血糖監控 正確合理用藥是控制血糖的關鍵之一。該患者既往自服二甲雙胍，入院三日內血糖控制不佳，即邀請內分泌科專家會診，建議“長秀霖10U/日皮下注射”。責任護士及時向患者進行健康宣教，告知患者長效胰島素的使用注意事項，預防低血糖以及注射部位皮下脂肪萎縮或增生等不良反應。患者住院期間，遵醫囑予以四段血糖監測，準確有效的血糖監控可以幫助醫生及患者了解血糖變化，評估療效并合理安排治療。

3 護理效果評價

患者入院12 d后餐前血糖控制在4.4～9.1 mmol/L之間，患者精神狀態良好，入院后20 d后患者餐前血糖控制在4.3～5.7 mmol/L，手術傷口愈合良好，入院后21 d遵醫囑患者予以出院，患者及其家屬均對治療效果及護理效果滿意。

4 護理體會

多專科聯合護理會診模式是患者護理問題專科護理解決的重要方法之一［11］，可以有效地提高護理質量，縮短患者的住院時間，提高患者滿意度。本例患者前期由于血糖控制不佳，遵醫行為差，極大地影響了恢復進程，甚至在術后第8 d出現急性出血，增加了住院時間和經濟壓力。在出現急性出血時，當班護士和醫生應第一時間迅速予以處理，及時安慰患者及家屬。通過多科室的聯合會診模式，使患者感覺得到重視，減輕了其對醫護人員不信任情緒，并且在每日的班班交接中，不斷向患者強調控制血糖、戒煙戒酒、遵從醫囑的重要性，對患者形成良性刺激，有利于提高患者的遵醫行為。營養科專家的飲食指導，具體到每餐，解決了患者“不知道該吃什么，怎么吃”的疑惑；每日的血糖監控，要求責任護士將血糖結果告知患者，當血糖控制良好時，及時予以稱贊和鼓勵，給患者正性反饋。目前的責任制護理模式，要求護理不僅僅局限于單一疾病，還應全面關注患者的情況，利用各個科室的優勢，相互補充，相互滲透，才可以有效地解決臨床疑難問題，提高護理質量。