乙狀結腸扭轉繼發小腸內疝1例報道

張 洋，國瑀辰，孫仲函，李 爽

(1.吉林大學第一醫院 胃結直腸外科,吉林 長春130021;2.長春市中醫院 治未病科室;3.吉林省中醫藥科學院第一臨床醫院 外三科)

腹內疝是普外科較嚴重的急腹癥之一，其發病率約占腸梗阻病因中的2%[1]。可分為后天獲得性和先天性內疝。后天獲得性內疝多為手術和創傷后繼發的腹腔粘連所致。而先天性內疝，發病率極低，僅占小腸梗阻病因的0.2%-0.9%[2]。繼發乙狀結腸扭轉的小腸內疝鮮有報道。本例為一例乙狀結腸扭轉同時繼發小腸內疝的患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者男，66歲，因餐后出現劇烈腹痛伴惡心嘔吐1天入院。患者既往便秘病史8年，偶有腹痛腹脹，反復發作，多經過熱敷和灌腸后緩解。1天前進食豆角、玉米后突發劇烈腹痛，伴惡心嘔吐。于當地醫院給予灌腸和止痛治療后未見明顯好轉，轉入我院。入院查體：患者難以平臥，腹痛劇烈，腹型不對稱，全腹部散在壓痛，輕反跳痛，腹肌略緊張。全腹部CT提示乙狀結腸扭轉，伴左側腹部及盆腔部分小腸擴張，腸壁強化減低，所屬腸系膜腫脹滲出。術前診斷為乙狀結腸扭轉。行剖腹探查術。術中見腹腔大量血性腹水，乙狀結腸冗長，乙狀結腸系膜270°逆時針扭轉(術者視角)，所屬腸管形成閉袢式梗阻，乙狀結腸內觸及大量糞石，部分缺血壞死，距離回盲部約30 cm起約200 cm小腸疝入扭轉的乙狀結腸中，疝入腸管缺血壞死。遂行小腸部分切除小腸吻合、乙狀結腸切除、降結腸造瘺術。術后患者恢復良好，術后第6天出院。

2 討論

乙狀結腸扭轉在全部腸扭轉疾病中發病率位列第二，是絞窄性結腸梗阻較多見的一種類型，可表現為慢性梗阻，也可出現急性梗阻表現。乙狀結腸在生理狀態下可以發生多至180°的順時針旋轉并不產生明顯癥狀。但如果旋轉程度增加至順時針超過180°或出現逆時針180°旋轉時，就可能發生閉袢性梗阻，并因為腸蠕動的增強而使其在扭轉的方向上順勢增加扭轉度數，并出現血運障礙。乙狀結腸扭轉多見于乙狀結腸冗長，成人乙狀結腸冗長癥好發于40歲以上,女性多于男性[3]。乙狀結腸扭轉是結腸梗阻的少見原因之一。通常情況下，乙狀結腸過長、乙狀結腸系膜根部過窄、乙狀結腸系膜與側腹壁粘連不佳致使系膜過度游離是乙狀結腸扭轉發生的解剖學基礎。而在此基礎上，如患者存在便秘、巨結腸和腸動力異常等因素，或是患者體位姿勢的突然改變，都可能誘發乙狀結腸扭轉。

乙狀結腸扭轉繼發的小腸內疝在國內外鮮有報道[4,6,7]。除乙狀結腸扭轉所應具備的危險因素外，乙狀結腸扭轉繼發小腸內疝的患者還需要具備的額外危險因素包括小腸系膜較長，小腸的活動度較大。在本例中，患者存在長期慢性便秘和間斷腹痛，多在灌腸后緩解，提示患者既往可能存在乙狀結腸慢性扭轉，間斷復位這樣的不全梗阻情況。而此次發病是在患者食用豆角和玉米等高纖維素飲食后出現，分析原因，可能是由于患者在短期大量進食高纖維素飲食后，刺激小腸蠕動增強，而乙狀結腸蠕動時存在旋轉的傾向，可能會出現小腸與乙狀結腸系膜基底部纏繞，乙狀結腸旋轉加重并把小腸絞如其中，而出現一個初步的不全梗阻。在不全梗阻的情況下，小腸和結腸蠕動進一步增強，加重了乙狀結腸和其內絞入的小腸扭轉的程度，進而形成乙狀結腸和小腸的絞窄，最終形成腸壞死。

由于乙狀結腸扭轉合并小腸內疝通常涉及到較大范圍的腸道缺血壞死，因此患者可能早期即出現全身感染、休克癥狀。而且術后出現短腸綜合征的風險較大。在本病例中，患者腹痛程度劇烈，病情進展迅速，術中確定壞死小腸范圍約200 cm，扭轉的乙狀結腸也出現缺血壞死。對于乙狀結腸扭轉壞死的情況，目前主張進行腸切除造瘺，二期吻合。只有在患者相對年輕、營養好、結腸內大便較少易于術中清理干凈、無內科合并癥、能耐受長時間手術時，才能考慮一期吻合[8]。本病例患者壞死腸管廣泛，全身感染癥狀較重，故行小腸部分切除、乙狀結腸切除、降結腸造瘺術。

綜上，乙狀結腸扭轉合并小腸內疝絞窄作為一個罕見的急腹癥，由于其臨床表現缺乏特異性，易與其他腹內疝相混淆。而此疾病由于存在范圍較廣泛的多段腸道壞死，病情相對復雜，對此疾病認識不佳，可能會增加術中的手術難度。在術前進行腹部CT平掃可以一定程度降低誤診率，但準確的診斷還需要普外科醫生對此疾病的充分認識，對既往存在慢行便秘、乙狀結腸冗長的患者，需要警惕此急腹癥的發生。