甲潑尼龍琥珀酸鈉致嘔血便血1例

關麗英，龐馨悅，李 忻

(吉林大學中日聯誼醫院 藥學部，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，男性，18歲，頭暈、腹脹5天，全身水腫3天入院。查體：體溫36.5℃、脈搏80次/分、呼吸16次/分、血壓112/69 mmHg。雙下肢對稱性分布可凹陷性水腫，雙腎區無叩痛。伴泡沫尿、少尿，尿量約500 ml。雙肺呼吸音粗糙，未聞及明顯干濕啰音。入院后完善相關檢查：白蛋白11.96 g/L，甘油三酯2.60 mmol/L,總膽固醇15.20 mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇1.96 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇11.25 mmol/L，24小時尿蛋白定量16 211.86 mg/24 h，考慮腎病綜合征的可能性大。臨床診斷：腎病綜合征。

患者初步診斷為腎病綜合征，另因抗磷脂酶A2受體抗體(plA2R)測定陰性，暫排除膜性腎病，考慮微小病變性腎病可能性大。患者水腫癥狀明顯，大量蛋白尿，故積極給予糖皮質激素免疫調節治療，于入院第3天給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(商品名：米樂松，規格：40 mg，產地：國藥集團容生制藥有限公司)40 mg+50 ml 0.9%氯化鈉注射液，每日1次靜脈滴注，同時給予聚普瑞鋅顆粒保護胃黏膜、給予骨化三醇膠丸預防骨質疏松。該患者經腎臟穿刺活檢確診為微小病變性腎病，不除外局灶節段性腎小球硬化癥。入院第7天凌晨患者睡眠期間出現嘔血，伴嘔吐(咖色胃內容物)、腹瀉的癥狀，排黑褐色便，考慮不除外激素相關性導致的消化道出血，停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉。立即給予質子泵抑制劑注射用蘭索拉唑30 mg+100 ml 0.9%氯化鈉注射液，每日2次靜脈滴注，保護胃黏膜。同時給予禁食水。后腹痛、腹瀉、嘔吐顯著減輕，排正常便。考慮患者存在消化道出血，暫不應用糖皮質激素免疫調節治療，待患者病情穩定后擇期進行免疫調節治療。

2 討論

甲潑尼龍是臨床常用的中效糖皮質激素藥物，藥理作用非常廣泛，主要包括抗炎、免疫抑制、抗休克、抗過敏等[1]。可以用于治療內分泌系統疾病、風濕性疾病、自身免疫性疾病、呼吸系統疾病、血液系統疾病、腎臟系統疾病等，是治療微小病變性腎病的一線藥物。正由于其廣泛的藥理作用，使其不良反應也較多，可發生于很多器官、組織，主要有：心血管系統如高血壓、血栓形成；消化系統誘發或加劇消化性潰瘍、消化道出血；中樞神經系統行為、認知、情緒改變；免疫系統廣泛抑制；骨骼肌肉系統骨質疏松和骨壞死；皮膚痤瘡；青光眼；腎上腺萎縮；代謝類固醇糖尿病等。其不良反應的發生與用藥劑量大小、用藥時間長短及患者疾病狀態均密切相關。

2.1 關聯性評價

根據國家ADR監測中心制定的關聯性評價標準，患者出現嘔血便血等消化道出血癥狀可能為甲潑尼龍琥珀酸鈉所致，原因為：(1)患者在入院第3天開始靜點甲潑尼龍琥珀酸鈉，用藥第5天出現嘔血，排黑褐色便。用藥與不良反應的發生存在時間相關性。(2)甲潑尼龍琥珀酸鈉說明書有關于消化道出血的描述，屬于已知不良反應的類型。(3)患者停止靜點甲潑尼龍琥珀酸鈉，同時給予胃黏膜保護劑蘭索拉唑后，癥狀顯著減輕。(4)患者出院前未再使用該藥，癥狀未再出現。(5)患者住院期間應用的藥物：聚普瑞鋅顆粒、 骨化三醇膠丸、黃葵膠囊、人血白蛋白注射液、注射用托拉塞米、蓮花清瘟膠囊、血脂康膠囊的不良反應中有惡心、嘔吐癥狀，但無消化道出血的描述。且在患者癥狀減輕緩解后，繼續應用這些藥物，未出現消化道出血。所以判斷甲潑尼龍琥珀酸鈉引起消化道出血的關聯性評價為很可能。

2.2 不良反應發生的機制

據報道，糖皮質激素治療后消化性潰瘍的發病率顯著增加，約為 11%-31%，且具有癥狀輕而出血率高、穿孔率高和死亡率高等特點[2]。甲潑尼龍琥珀酸鈉引起消化道出血的確切機制目前尚不清楚，現有研究顯示[3]，甲潑尼龍琥珀酸鈉可以刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制黏液的分泌,再加上蛋白質合成減少,組織修復能力降低,使胃壁各層變薄甚至萎縮,使胃防御機能減弱,從而增加了胃、十二指腸潰瘍出血或穿孔的風險。另外，甲潑尼龍琥珀酸鈉還可以抑制上皮細胞再生和肉芽組織形成，使潰瘍修復減慢，從而抑制潰瘍的恢復[4]。其減少胃腸道保護的機制同非甾體抗炎藥相似，都是通過抑制磷脂酶 A2，減少花生四烯酸合成，進而減少體內前列腺素，前列腺素具有細胞保護作用，可以促進胃、十二指腸黏液和重碳酸鹽的分泌和增加黏膜血流等[5]。

2.3 不良反應的處理

患者發生嘔血、便血等消化道出血癥狀，主要考慮由甲潑尼龍琥珀酸鈉引起，故及時給予了停藥處理，并禁食水，靜脈滴注質子泵抑制劑注射用蘭索拉唑保護胃黏膜，靜脈滴注5%葡萄糖注射液、多種微生素補充營養，注意觀察患者的病情變化。第二天患者腹痛、腹瀉、嘔吐癥狀顯著減輕，排正常便。繼續使用蘭索拉唑3天，患者癥狀明顯好轉。

綜上，糖皮質激素是治療腎病綜合征的有效藥物，往往需要長期用藥，長期用藥就可能出現不良反應。故在應用糖皮質激素藥物之前，要對患者的病情及存在的危險因素進行評估，并向患者交待可能發生的不良反應，避免相關不良應的發生。尤其是腎病綜合征的患者，在糖皮質激素發揮作用之前，機體水腫情況嚴重，胃腸道黏膜容易受到損傷，故可以短暫預防性應用質子泵抑制劑，降低消化道不良反應的發生率。