修剪切緣對預防心臟直視手術后切口感染的臨床分析

宋志斌，孫 丹

1.河南科技大學臨床醫學院·河南科技大學第一附屬醫院心血管外科，河南 開封 475004；2.洛陽職業技術學院，河南 洛陽 471000

近年來，隨著醫學技術的不斷進步，心血管外科獲得了快速發展，各種微創治療方法不斷在臨床中被采用并推廣。但是胸骨正中切口由于具有暴露充分、手術操作方便等優點，依然是心血管外科最主要的手術入路。而切口感染是采用胸骨正中切口行心臟直視術后較常見的術后并發癥。據相關報道，發生率高達10%［1］。輕者增加患者痛苦、延長住院時間、增加醫療成本，重者感染蔓延至胸骨、縱膈，形成胸骨切口深部感染（deep sternal wound in?fections，DSWI），影響患者心功能、呼吸功能，治療非常棘手，如果處理不當，可直接危及生命［2］。因此，采取有效的防治措施降低心臟手術后切口感染有重要的臨床意義。河南科技大學臨床醫學院采取修剪切緣的方法，有效降低了心臟術后切口感染率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南科技大學臨床醫學院2016年3月—2019年3月采用胸骨正中切口實施心臟直視手術的患者526例，按是否修剪切緣分為觀察組和對照組。觀察組132例，其中男性73例，女性59例，平均年齡（46.7±7.5）歲；對照組394例，其中男性241例，女性153例，平均年齡（48.0±9.2）歲。觀察組BMI為（23.1±5.2），對照組為（22.7±5.9）；觀察組按心臟病種分為先心病27例，瓣膜病44例，冠心病36例，大血管病11例，其他3例，多病種11例，對照組分別為76例、145例、95例、29例、7例和42例。觀察組合并糖尿病31例，對照組合病糖尿病112例，比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法與設備

選取的患者均為在百級凈化層流手術室實施心臟直視手術，術前常規備皮、抗生素預防應用，在全麻下采用胸骨正中切口實施。如術中失血量大于1 500 ml或手術時長大于3小時，則予以抗生素追加應用。手術過程使用一次性手控電極刀（臺灣越圣儀器廠生產的80307型），電刀功率均為80 W。觀察組于常規心臟手術主要步驟完成并充分止血后，用組織剪剪掉切口兩側皮下組織邊緣約2～3 mm，可根據皮下脂肪的厚度適當調整，要盡可能超過“電刀化”組織厚度，以肉眼觀察修剪創面新鮮，或新鮮血液流出為標準［3］。以無菌紗布蘸取少量生理鹽水清洗創面，對創面活動性出血以電凝小范圍精確局部止血，并注意盡量減少電刀燒灼時間。再予以逐層縫合縫閉切口。術后均予以胸帶固定。對照組于常規心臟手術主要步驟完成并充分止血后，直接逐層縫合縫閉切口。術后均予以胸帶固定。

1.3 觀察指標

選取的所有患者心臟術后胸部切口愈合情況，結合國內外胸骨切口感染分型辦法［4］，分為：甲級愈合；乙級愈合，即術后切口欠佳，有切口滲液、脂肪液化等，無感染證據，可通過換藥、直接固定縫合治療；丙級愈合，即切口已感染，可伴有DSWI，有的伴有明顯全身癥狀，需行軟組織清創縫合或同時行胸肌瓣成形術治療。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 17.0進行統計學分析。定量資料統計數據用均數±標準差（±s）表示。兩組患者臨床特征比較采用t檢驗和卡方檢驗；兩組結果情況比較用M-W U檢驗。檢驗水準=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在年齡、性別、病種、BMI等基本臨床特征上相比較差異無統計學意義，在與切口愈合密切相關的糖尿病等基礎疾病上相比較差異亦無統計學意義。

切口愈合情況結果為：觀察組共132例，其中切口甲級愈合128例（97.0%），乙級愈合3例，丙級愈合1例。乙級愈合者均通過換藥切口愈合；丙級愈合者為先天愚型患者，術后依從性差，進食時污染未完全愈合切口，進而導致切口感染，行軟組織清創縫合及胸肌瓣成形術后恢復。對照組共394例，其中甲級愈合359例（91.1%），乙級愈合23例，丙級愈合12例。乙級愈合者通過換藥及直接固定縫合切口愈合；丙級愈合者均采用行軟組織清創縫合及胸肌瓣成形術。兩組臨床觀察結果比較差異有統計學意義（P=0.026）。

3 討論

近年來，醫院感染管理不斷加強，控制外科術后切口感染是醫院感染管理的重要工作之一。心臟直視術后切口感染具有起病急，病情兇險等特點，一旦出現DSWI，死亡率很高，可達到19%～29%［5］，嚴重威脅患者的生命安全，臨床工作中更值得重視。

導致心臟直視術后切口感染的因素可分為醫護人員因素、患者因素兩種［6-7］。醫護人員因素包括術區皮膚消毒、手術器械消毒、手術間環境消毒、外科手消毒、無菌操作的規范性、外科縫合技術等方面。患者因素包括基因、自身免疫因素、依從性、基礎疾病等方面。患者的基礎疾病，如Ⅱ型糖尿病、肥胖、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、惡病質等是胸骨切口感染高危因素，這些已得到國內外學者研究認可。而術中電刀使用而造成切口感染的因素常被忽略。

自20世紀20年代電刀發明后，由于電刀具有良好而迅速的止血效果，已在外科手術中被常規使用。而心血管外科手術，尤其是采用胸骨正中切口的手術，由于創面大、術中肝素化等因素，造成創面出血較多，因此電刀的使用較其他外科手術更頻繁。相關研究表明［8］，電刀對切口愈合有以下幾方面影響：（1）局部產生高溫高熱：電刀溫度可高達200℃～1 000℃。反復電刀燒灼，可造成機體細胞的凝固性壞死，不利于肉芽組織生長；（2）周圍組織缺血：電刀產生電流能量于切緣周圍分布，使切緣周圍“電刀化”組織內毛細血管栓塞、血運障礙，進而變性、壞死，降低切口感染的閾值，影響愈合；（3）產生利于細菌繁殖壞死組織：胸骨正中切口的皮膚、脂肪、骨均為高電阻組織，電刀在局部產生的熱能相對也大，于骨骼周圍可產生“套袖式”壞死。而脂肪細胞對熱能也非常敏感，應用電刀可使皮下脂肪細胞變性壞死、脂肪外溢，形成細菌的良好培養基，而手術導致皮膚的屏障功能被破壞，一旦細菌入侵繁殖就可出現切口感染；（4）局部滲出較重：脂肪細胞被破壞后可形成小分子物質，使切緣處于高滲狀態，可形成皮下積液而導致切口不愈。而心臟直視手術采用的胸骨正中切口部位，胸骨前組織相對較薄，出現皮下積液后，易影響胸骨穩定性、出現胸骨哆開，與切口不愈形成惡性循環，致使切口感染率較高。

針對電刀對切口的影響，我們采用了術中修剪切緣的處理方式，去除“電刀化”組織，使胸壁富有活力的肉芽組織能更好地粘附生長。本研究選取的兩組患者一般情況及相關基礎疾病之間差異無統計學意義，而結果顯示修剪切緣的觀察組與對照組相比較有統計學意義，觀察組切口愈合情況較好。這也提示在手術操作過程不宜過度使用電刀，且應正確切換電刀的切割、電凝功能。

此外，由于心臟直視手術存在其他諸多切口感染高危因素，除了在圍術期內治療控制其他基礎疾病外，同時還應特別注意心功能的改善，避免心包內生成較大量積液，尤其在心包縱膈引流管拔除后。而患者術后如出現慢性咳嗽，可在加強胸部固定的情況下，積極治療相關原發病。術后還需注意觀察切口愈合情況，出現DSWI早期征象即應盡快軟組織清創縫合或同時行胸肌瓣成形術，不可貽誤病情。