多學科綜合治療模式聯合基于問題學習的教學法在婦科腫瘤臨床教學實踐中的應用

王 倩，陳志龍，徐 臻，王志紅，趙 虎

(鄭州大學第二附屬醫院婦產科，河南 鄭州 450014)

多學科綜合治療模式(multidisciplinary therapy，MDT)由美國安德森腫瘤中心于20世紀90年代提出，是指針對某一疾病，通過定期會議形式，由來自多個不同學科的專家制定出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行該治療方案[1]。這種新型治療模式以患者為中心，經過多學科之間的深入交流和緊密合作，實現腫瘤診療理論、技術和經驗的全面融合，從而為腫瘤患者提供最佳的個體化治療方案。

基于問題學習(problem-based learning，PBL)的教學法是一種以問題為基礎、病例為先導、學生為主體、帶教教師為導向，圍繞某一患者的臨床問題或具體病例診治展開學生自學和討論，旨在培養學生學習主動性和積極性，解決問題的能力和發展學生綜合思考能力的新型教學方法和教學理念[2-4]。PBL教學法已廣泛應用于醫學教育，并逐漸成為臨床醫學教育模式改革的新方向。該教學模式優勢在于能提高學生的興趣性、探索性、積極主動性和學習效率等，但該教學方法存在課程設計不合理、規范性較差、教學耗時多等問題。如何結合專科具體情況進一步提高PBL教學法的臨床教學質量具有重要的臨床意義。對此，我院婦科教研室嘗試將MDT診療模式聯合PBL教學法應用于婦科腫瘤臨床教學中，并與一般PBL教學法的實施效果比較，以探索出更有效提高醫學生學習效率的教學模式。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學2014級臨床醫學專業40名實習學生為研究對象。研究對象均已接受過傳統教學法。所有研究對象對本研究均已知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法本研究采用隨機對照的方法，將40名實習學生按第4學年所有課程平均績點由高至低排序，然后依次均分至A組、B組。每組20名學生。A組采用MDT診療模式聯合PBL教學法，B組采用PBL教學法。A組再依據成績依次分配至5個小組，5個小組在教學討論中分別代表1個專業進行多學科教學，多學科包括婦科、腫瘤科、影像科、放療科、病理科。2組學生均由教學、臨床經驗均豐富的婦科副主任醫師進行教學。

1.3 教學實施

1.3.1 A組 A組以收住婦科病房擬行手術治療的卵巢癌患者為例進行教學。教學共4學時，分為2次，每次2學時。具體教學過程：1)課前1周通知學生預習卵巢癌相關章節，要求了解教學大綱規定的內容，了解卵巢癌診療過程；2)前2學時教學，由帶教老師簡單介紹本次教學內容，帶領學生查看患者，進行問診、體格檢查、查閱患者檢查結果，獲得患者臨床表現、主要體征、輔助檢查及既往史等情況。最后，由帶教老師提出問題，學生進行思考。帶教教師在整個教學過程中起引導作用，主要是圍繞教學大綱，使教學過程不偏離教學主題，以提高教學效率；3)前2學時教學結束后，學生帶著問題于課后查閱相關文獻資料，包括卵巢癌術前是否需要新輔助化療、外科手術指征、手術方式的選擇、術后病理如何分型、術后進一步化療的方案及指征等相關知識點。5個小組分別代表一個學科，分別查閱相關學科的知識點；4)后2學時教學，由5個小組(分別代表婦科、腫瘤科、影像科、放療科、病理科)學生進行討論，模擬多學科診療。每個小組內的學生均要發言，最后匯總每個小組的意見，綜合為患者制定合適的治療方案。教學結束前，由帶教老師指出學生討論中存在的問題并進行答疑。

1.3.2 B組 B組同樣以收住婦科病房擬行手術治療的卵巢癌患者為例進行教學。教學共4學時，分為2次，每次2學時。具體教學過程：1)課前1周通知學生預習卵巢癌相關章節，要求了解教學大綱規定的內容，了解卵巢癌診療過程；2)前2學時教學，由帶教老師簡單介紹本次教學內容，帶領學生查看患者，進行問診、體格檢查、查閱患者檢查結果，獲得患者臨床表現、主要體征、輔助檢查及既往史等情況。最后，由帶教老師提出問題，學生進行思考。帶教老師在整個教學過程中起引導作用，主要是圍繞教學大綱，使教學過程不偏離教學主題，以提高教學效率；3)前2學時教學結束后，學生帶著問題于課后查閱相關文獻資料，包括卵巢癌術前是否需要新輔助化療、外科手術指征、手術方式的選擇、術后病理如何分型、術后進一步化療的方案及指征等相關知識點；4)后2學時教學，學生進行討論發言，提出學習中相關疑問，由帶教老師指出學生討論中存在的問題并進行答疑。

1.4 教學評價

1.4.1 理論成績 理論考試采取筆試方式，均為病例分析題，題目類型均為不定項選擇題形式，答對1項得1分，答錯1項扣1分，直到該題目分數扣完為止，分值50分。

1.4.2 教學滿意度評價 采用問卷調查方法對2組學生進行教學滿意度評價。調查問卷采用Likert評分標準，5分為非常滿意，4分為比較滿意，3分為一般滿意，2分為不滿意，1分為非常不滿意。調查內容包括：提高學習積極性和鍛煉邏輯思維能力；激發課堂學習氛圍；增加疑難問題理解深度；促進語言表達能力；提高溝通交往能力；教師滿意度。

1.4.3 學生自我綜合能力評價 采用問卷調查方法對2組學生自我綜合能力進行評價。調查問卷采用4級積分法，4分為顯著提高，3分為稍有提高，2分為無改變，1分為有所下降。調查內容包括：自身綜合能力、自身學習能力、對理論知識理解運用能力、發現及分析問題能力、團隊合作能力、溝通與表達能力。

1.5 統計學處理將回收的有效問卷中的數據量化，應用Epidata軟件進行錄入。采用SPSS 14.0處理相關數據，計數資料用百分數表示，比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 理論成績選取筆試40分為臨界值。A組學生中有15名學生成績>40分，5名學生成績<40分；B組學生中有11名學生成績>40分，9名學生成績<40分；差異無統計學意義(P=0.185)。

2.2 教學滿意度教學滿意度各項調查內容平均得分以4分為標準。A組學生中有17名學生成績>4分，3名學生成績<4分；B組學生中有11名學生成績>4分，9名學生成績<4分；差異有統計學意義(P=0.038)。

2.3 學生自我能力評價學生自我能力評價各項調查內容平均得分以3分為標準。A組學生中有19名學生成績>3分，1名學生成績<3分；B組學生中有14名學生成績>3分，6名學生成績<3分；差異有統計學意義(P=0.037)。

3 討論

在傳統教學模式下，婦科腫瘤臨床教學多以學科為基礎，以老師為教學中心，重視教材知識講授，多為填塞式教學，忽略了學生的主觀性，教學效果差。尤其在現在的住院醫師規范化培訓模式下，很難調動學生積極性，不利于培養青年醫師的臨床思維及綜合能力。

PBL教學法由學生為主體，老師為導向，圍繞疾病的臨床問題和具體病例進行自學和討論。這種教學方能很好調動學生的主觀積極性，提高學生興趣性、、探索性，培養解決問題的能力和綜合思考的思維[5-7]。整個教學過程中，均以學生為中心，老師的作用是輔助和引導學生獲得學習能力。合理、有臨床意義問題的提出是PBL教學的重要保障。但由于長期傳統教學模式培養下，學生習慣了被動接受知識的傳輸，很能調動起學習思考的主動性。因此，PBL教學過程中，學生積極性不夠，不能合理安排時間進行思考和探索。且教學問題的提出缺少規范性，問題很難具有探索性，影響學生的興趣，降低了教學效果。此外，PBL教學法多局限于單學科領域，難以打破學科界限，思維受限，缺少多學科的交流融合，不利于青年醫師綜合思考能力的培養，無法充分發揮PBL教學法的優勢[8-9]。

MDT是指以提高患者臨床治愈率為基礎，以患者為中心，由婦科、影像學、放療、化療、病理等相關專科進行多學科聯合診療的機制，以達到有計劃、合理應用現有的多學科有效手段，取得最好的治療效果，同時最大限度改善患者生活質量的目的[10]。在婦科腫瘤臨床教學中將MDT診療模式與PBL教學法相結合，以臨床病例為提出問題的基礎，學生在自行查閱參考文獻和臨床書籍后，對特定疾病進行多學科思維的探討和思索，打破了傳統教學以單學科為主的局限性，提高了學生在學習過程中分析問題、解決問題的能力。通過學生在不同學科之間互相溝通、交流和共同協作，促進了其對知識的理解、掌握和應用，提高了臨床思維能力。而專業老師的總結和答疑，更為學生理清思路。整個教學過程不僅拓寬了知識面，更提高了臨床醫師的臨床思維和團隊意識[11]。本研究中發現學生對MDT結合PBL教學法接受度和認可度均較高，認為對個人學習能力的提高幫助很大，說明該教育模式在培養新時代復合型醫學人才中具有顯著優勢。

將MDT結合PBL教學法引入婦科腫瘤臨床教學，打破單學科思維，構建臨床多領域知識體系，有利于培養醫學生臨床綜合思維。但該教學方法目前尚處于探索階段，實踐過程中仍存在一些不足之處，如學生和帶教老師的適應性不足、缺乏規范性教材和評價體系不完善等。因而，加強師資力量的培養，轉變老師的教學理念，使其具備完善的知識儲備和學科交叉知識，能夠合理安排教學進度，結合婦科腫瘤的臨床病例由淺及深地進行規范化診療規范講解，進一步調動學生主動性，進而最大程度保障MDT結合PBL教學法的順利開展[12]。同時，打破學科界限，編寫高質量的教材、建立科學適用的評價體系，充分調動學生自主學習的積極性，都能為進一步完善和發展MDT結合PBL教學法提供支持[12-14]。