早期誤診為短暫性腦缺血發(fā)作的肌陣攣發(fā)作病例報(bào)道1例

張瑩玉,黃麗珍,陳加俊,劉曉陽(yáng),孫亞娟,金 輝,李 佳*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)；2.消化科,吉林 長(zhǎng)春130033)

肌陣攣發(fā)作腦電圖監(jiān)測(cè)常作為診斷的第一手段[1]。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)最準(zhǔn)確的診斷手段為頭部核磁及DSA檢查。上述兩種疾病為發(fā)作性疾病,單從臨床表現(xiàn)鑒別較困難,易誤診。本文報(bào)道1例早期誤診為T(mén)IA患者,后經(jīng)長(zhǎng)程視頻腦電圖(VEEG)檢查發(fā)現(xiàn)異常放電后更正診斷為肌陣攣發(fā)作。本文期望通過(guò)對(duì)該病例的報(bào)道及文獻(xiàn)回顧提高臨床醫(yī)師對(duì)TIA與肌陣攣發(fā)作的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者女性,35歲,因發(fā)作性右上肢體活動(dòng)不靈4天入院,發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為右上肢力量差,精細(xì)活動(dòng)差,每次持續(xù)時(shí)間數(shù)秒至數(shù)十分鐘不等,外院診斷為T(mén)IA,給予抗血小板聚集等治療后癥狀仍反復(fù)發(fā)作,遂就診于我院。入院后患者發(fā)作時(shí)查體:神清,右上肢肌力4級(jí),余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。既往體健。

輔助檢查:頭CT、DWI未見(jiàn)明顯異常；頭顱MRA左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段遠(yuǎn)端纖細(xì),顯影淺淡。初步診斷為T(mén)IA,給予雙抗、降脂、改善循環(huán)等對(duì)癥治療,患者肢體上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作,出現(xiàn)發(fā)作性右上肢抽動(dòng),無(wú)規(guī)律性,數(shù)秒后緩解。詳細(xì)追問(wèn)病史,患者述其既往癲癇病史,未系統(tǒng)診治。結(jié)合患者既往病史,考慮患者此次發(fā)病不能除外癲癇發(fā)作,故給予長(zhǎng)程視頻腦電圖監(jiān)測(cè)。結(jié)果提示:視頻中可見(jiàn)患者出現(xiàn)右上肢不自主抽動(dòng),腦電圖顯示異常波:發(fā)作期、發(fā)作間期左側(cè)頂(P3)、左中央(C3)可見(jiàn)3Hz左右高波幅棘慢、多棘慢波活動(dòng)；考慮為肌陣攣發(fā)作。結(jié)合患者病史、癥狀及輔助檢查,更正臨床診斷為“肌陣攣發(fā)作”,隨后給予抗癲癇藥物治療(丙戊酸鈉0.5 g每日2次),上述發(fā)作次數(shù)明顯減少。抗癲癇藥物治療9天上述癥狀未再發(fā)生。

2 討論

TIA是由局灶性腦或視網(wǎng)膜缺血所致的短暫可逆性神經(jīng)功能障礙,多表現(xiàn)為言語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙等,需抗血小板治療。肌陣攣則是單個(gè)或不同部位(軸端、近端或遠(yuǎn)端)多個(gè)肌肉突然的、不自主的、短暫的(<100 ms)收縮[2],可以遍及全身或局部肌肉,反復(fù)出現(xiàn),臨床表現(xiàn)不典型且短暫。肌陣攣常常累及軀干及四肢,引起明顯的運(yùn)動(dòng)功能障礙[2]。上述兩種疾病在臨床表現(xiàn)中均可出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀,如肢體活動(dòng)受限,起病形式多樣,在發(fā)病前期易引起誤診[3,4]。

結(jié)合該患者起病特點(diǎn)及臨床癥狀,在發(fā)病初期診斷為短暫性腦缺血發(fā)作。經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療后患者未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。因出現(xiàn)右上肢不自主抖動(dòng),行長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)后,腦電記錄到左側(cè)頂、中央部異常棘慢、多棘慢波活動(dòng)。考慮患者肢體無(wú)力且有抖動(dòng)發(fā)作是由于左側(cè)頂葉神經(jīng)元異常放電所致。大多數(shù)的肌陣攣發(fā)作是由于某些大腦結(jié)構(gòu)中的一組或多組神經(jīng)元的異常興奮性引起,腦電圖最常見(jiàn)表現(xiàn)為多棘波、尖-慢綜合波等異常波。但常規(guī)腦電圖存在描記時(shí)間短,陽(yáng)性結(jié)果準(zhǔn)確率低的缺點(diǎn),動(dòng)態(tài)腦電圖雖描記時(shí)間延長(zhǎng),但假陽(yáng)性率較高。而長(zhǎng)程視頻腦電圖在關(guān)注腦電圖變化的同時(shí)能夠結(jié)合患者的臨床癥狀,可精確觀察臨床發(fā)作和EEG之間關(guān)系[3]。

不典型肌陣攣發(fā)作早期易誤診為短暫性腦缺血發(fā)作。有研究表明,長(zhǎng)程視頻腦電圖在監(jiān)測(cè)發(fā)作性事件、區(qū)分癲癇和非癲癇性發(fā)作方面具有重要臨床價(jià)值[1,5]。不少腦血管病與癲癇在發(fā)作形式方面非常相似,早行長(zhǎng)程 VEEG 監(jiān)測(cè)有利于明確診斷[6]。因此,我們建議對(duì)于無(wú)明顯腦血管病高危因素且臨床治療療效不佳的“TIA”患者,注意為“肌陣攣發(fā)作”的可能。對(duì)于這類(lèi)患者,應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,結(jié)合VEEG等檢查進(jìn)行綜合分析,減少誤診與漏診,并且制定合適的治療方案。