曲安奈德注射液結膜下注射在青光眼濾過術中的療效觀察

呂永川

河北省衡水市第四人民醫院眼科，河北 衡水053000

急性原發性閉角型青光眼（APACG）在發作期，經藥物治療和前房穿刺后，眼壓控制不佳，由于急性高眼壓狀態下眼球組織的缺血再灌注損傷無法得到緩解，導致不可逆轉的視力損傷。此時青光眼濾過性手術成為首選治療，由于高眼壓導致眼前節炎癥反應，血-房水屏障破壞，術后纖維蛋白滲出、虹膜黏連、纖維細胞增殖、瘢痕形成［1-2］，導致房水濾過道封閉，成為手術失敗的主要原因之一。筆者通過對比曲安奈德注射液結膜下注射（昆明積大）在青光眼濾過術圍手術期的應用效果，以期獲得適合基層眼科醫生在青光眼濾過術中常規應用、安全有效的藥物治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2017年5月—2018年12月收治急性閉角型青光眼20例（28眼），其中男7例（8只眼），女13例（20只眼），平均年齡（60.1±5.1歲）（47～78歲）。均為急性原發性閉角型青光眼急性發作后，經藥物及前房穿刺后眼壓仍不能控制者，排除開角型青光眼及閉角型青光眼緩解期、慢性期。隨機將病例分為兩組，即觀察組及對照組。觀察組：10例(16只眼)，對照組：10例(12只眼)。

觀察組：青光眼濾過術在顯微鏡下進行，術畢給與曲安奈德6 mg下方球結膜下注射。

對照組：青光眼濾過術在顯微鏡下進行，術畢給與地塞米松2.5 mg下方球結膜下注射。

1.2 手術方法

手術是在局部麻醉下完成。0.5%聚維酮碘消毒瞼緣、睫毛及眼周圍皮膚，鋪無菌洞巾，術眼內給予0.4%奧布卡因角結膜麻醉，開瞼器開瞼，聚維酮碘溶液結膜囊內沖洗、約30～60秒后，復方氯化鈉沖洗結膜囊內殘存聚維酮碘，2%利多卡因0.1 ml行手術區域球結膜下局部浸潤麻醉。作穹隆部為基底的結膜瓣，鞏膜表面止血，作以角膜緣為基底、1/2-1/3厚度鞏膜瓣約3.0 mm×4.0 mm，至透明角膜內1 mm。15度穿刺刀自顳側角膜緣穿刺釋放房水，在角膜緣后0.5毫米向前切除含小梁網組織鞏膜1.5 mm×1.5 mm，作虹膜周邊切除，復位鞏膜瓣，10-0尼龍線鞏膜瓣游離兩側角各縫合1針，縫線結扎松緊適中，鞏膜瓣兩側作可調節縫線2針。自角膜穿刺口向前房內注入平衡鹽溶液恢復前房并檢查鞏膜瓣下是否滲水，縫合結膜瓣。觀察組術畢時給予曲安奈德6 mg下方球結膜下注射。對照組術畢給予地塞米松2.5 mg下方球結膜下注射。術后常規滴抗生素、激素滴眼液，根據濾過泡形態、眼壓變化及前房深度給予拆除調整縫線及輔助眼球按摩。

1.3 曲安奈德的應用

觀察組病例術畢時給予提純曲安奈德6 mg下方球結膜下注射。具體曲安奈德混懸液（昆明積大TAC）的初步提純及濃度配比［3］：以配制8 mg的TAC為例，將含有40 mg-TAC的1毫升瓶中液體搖勻后，用1 ml注射器吸入1毫升液體，將注射器垂直靜置于手術臺至少15分鐘，使瓶內晶體沉降到注射器的0.2 ml處。搖勻備用，即完成初步提純。以1 ml胰島素注射器吸取混懸液0.2 ml，即含有8 mg TAC。

1.4 療效評定標準：

根據濾過泡形態分成四個類型［5］（周文炳.臨床青光眼（第二版）人民衛生出版社，2000：387-388.）：Ⅰ型（微囊狀泡），Ⅱ型（平坦彌散泡），III型（瘢痕泡），Ⅳ型（“包裹”囊狀泡）。其中Ⅰ型和Ⅱ型濾過泡為功能性濾過泡，眼壓≤21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。III型和Ⅳ型濾過泡屬于非功能性、失敗的濾過泡，眼壓＞21 mmHg。同時觀察濾過泡充血、迂曲情況及前節炎癥變化。

2 結果

術后隨訪至3個月～1年。術后1天、7天、15天、1個月進行重點觀察。兩組術后均未出現結膜漏、淺前房、脈絡膜脫離等并發癥。早期7～14天，前房炎癥反應，觀察組輕度炎癥反應2例，對照組輕中度反應4例。濾過泡輕度充血，觀察組3例，對照組4例。濾過泡表面及深部血管粗大及迂曲成繩狀，觀察組1例，對照組3例，采用5-氟尿嘧啶5 mg濾過泡旁注射，連用5天，以后根據情況再增加注射次數。術后1個月對照組3例發生了非功能失敗瘢痕濾過泡，且眼壓高于21 mmHg；觀察組均為功能性濾過泡。觀察組中球結膜下方曲安奈德顆粒在1～2.5個月內逐漸吸收，未發生激素性青光眼、無菌性結膜潰瘍、感染、角鞏膜壞死等副作用。

3 討論

早期濾過泡瘢痕化或瘢痕傾向最常發生于術后2周～1個月，可表現為扁平、平坦、局限的濾過泡。理論上講術后濾過區增殖活躍期指術后兩周以內。傅剛、董曉云等認為青光眼小梁切除術失敗最重要的原因是與成纖維細胞增生有關的膠原和葡胺聚糖生成增加，導致濾過泡瘢痕化［4］。在復合式小梁切除術中，鞏膜瓣牢固縫合及鞏膜瓣縫線調控性拆除或松解技術的應用，減少了術后早期低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離并發癥，避免了中晚期房水流出量的減少，提高了青光眼濾過術成功率。但仍有部分患者術后出現了濾過區域的瘢痕形成，由于術中絲裂霉素應用的副作用以及近年此藥物的斷貨，限制了抗代謝藥物在基層醫院的應用。近年研究表明在急性閉角型青光眼中，由于葡萄膜炎癥反應、血-房水屏障破壞、纖維蛋白滲出等可導致術后瘢痕及虹膜粘連，導致失敗瘢痕濾過泡形成，因此曲安奈德混懸液在青光眼濾過術中的應用成為了可能。

曲安奈德混懸液是一種人工合成的糖皮質激素，能夠通過抑制細胞免疫，同時能夠對巨噬細胞、肥大細胞的移行進行抑制，進而起到很強烈的抗炎作用［5］。同時曲安奈德從多個環節抑制新生血管及成纖維組織的再生［6］。另外臨床實踐證明，曲安奈德注射液不溶于水，局部吸收比較緩慢，療效可持續2～3周，甚至數周，其藥物有效期恰好在青光眼術后炎癥反應及瘢痕形成關鍵期內，減輕了青光眼濾過術后眼前節炎癥反應、纖維蛋白滲出，抑制新生血管及成纖維組織再生，降低了青光眼濾過術后瘢痕性濾過泡形成，提高了手術成功率。

有的學者建議青光眼術后在前房內注射TAC。因TAC不溶于水，且半衰期較長，乳白色顆粒易沉積虹膜、晶體表面，需要2～3周才能吸收，可能影響患者短期的最佳矯正視力［7］，因此未能得到推廣。

青光眼濾過手術后局部給予曲安奈德注射液結膜下注射，可明顯減輕炎癥反應、抑制成纖維細胞增殖，有助于功能性濾過泡形成。與觀察組相比具有統計學意義。且該方法簡便，安全，并發癥少，在基層醫療單位可作為青光眼濾過術畢的常規應用。由于本研究樣本量偏少，曲安奈德的注射量4 mg是否可以，其臨床效果有待進一步觀察。