多學科協作診療模式救治產科兇險性前置胎盤14例分析

羅健英 劉菊梅 嚴 語 盧 丹

1.江蘇省蘇北人民醫院，江蘇揚州 225001；2.揚州大學醫學院臨床醫學系，江蘇揚州 225001；3.江蘇省蘇北人民醫院預防保健科，江蘇揚州 225001

20世紀90年代Chattopadhyay[1]提出兇險性前置胎盤的概念，指有剖宮產分娩史，此次妊娠診斷為前置胎盤，并且胎盤附著于子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤是發生胎盤植入最重要的危險因素，其他危險因素占發生率的1%～5%[2]。近十年來由于我國的剖宮產率、人工流產率一直居高不下[3-4]以及二胎政策的全面開放，兇險性前置胎盤發生率也隨之呈上升趨勢[5]。因胎盤與子宮壁難以剝離，導致產后急性大出血，可能危及母嬰生命，胎盤植入膀胱時，可能會切除部分或全部膀胱，術后影響產婦生活質量[6-7]。胎盤植入是圍產期緊急行子宮切除的第二最常見的適應證[8]。兇險性前置胎盤造成母兒高風險，給產科臨床工作提出了更高的要求。為提高兇險性前置胎盤的救治效果，降低母兒死亡率，提高子宮保留率，我院組建了由產科、影像科、泌尿外科、手術室、麻醉科、介入科、輸血科、重癥醫學科、新生兒科等多學科協作的團隊，運用多學科診療模式救治兇險性前置胎盤效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月～2019年5月收治前置胎盤孕婦422例，其中通過彩色多普勒超聲或MRI檢查明確診斷為兇險性前置胎盤患者14例，發生率為3.31%，產婦年齡24～45歲，平均（31.7±5.1）歲，1次或2次剖宮產史9例，陰道分娩史5例，人工流產史7例，其中合并胎盤植入者5例（35.71%），完全性前置胎盤伴植入者4例（28.57%）；手術所用麻醉方法為全麻或硬膜外麻醉，其中全麻12例，硬膜外麻醉2例。

1.2 救治策略與方法

由產科及醫務處牽頭組織麻醉科、手術室、泌尿外科、重癥醫學科、輸血科、影像科、介入科、新生兒科等多學科聯合會診和討論，制訂手術分級、手術相關人員配備、各科室協調配合等。各學科醫務人員應提前做好搶救產婦及胎兒的準備，備好應急處理方案。

1.2.1 術前評估 4例孕婦因大出血急診行剖宮產手術，其余10例孕婦病情相對平穩，均先予以充分的術前評估。評估內容包括，（1）基本情況：生命體征是否平穩，是否有合并癥；（2）輔助檢查：血常規、凝血功能、肝腎功能、感染性標志物等；（3）胎兒情況：確定胎兒孕周及成熟度、有無胎窘、是否存活；（4）胎盤情況：通過彩超詳細檢查胎盤是否植入、植入程度，植入的胎盤與鄰近器官的關系，如果彩超無法明確時，進一步MRI檢查胎盤植入情況；（5）估計可能的手術時長及產婦的失血量。

1.2.2 術前準備 包括病情溝通、手術室、麻醉科及輸血科等的準備。（1）患者病情溝通：術前應由高年資、經驗豐富的本院醫師向患者及家屬進行談話，充分告知病情、術中術后的注意事項及可能出現的并發癥，簽署手術知情同意書及輸血同意書，按照麻醉手術要求做好禁食及備皮準備。（2）手術室：最好將患者安置在雜交手術間，以便同時行介入干預手術，專科手術人員提前到手術室，備齊手術用物，所有術中可能用到的儀器設備處于開機備用狀態，提前將手術床及嬰兒復蘇臺加溫備用。（3）麻醉科：麻醉醫師應對產婦做好術前訪視，由高年資麻醉醫生負責，根據患者病情準備全麻插管用物或腰麻穿刺包、動靜脈穿刺包，術前行深靜脈置管方便術中測定中心靜脈壓、血氣分析，以便更加直觀檢測患者情況，以及做好搶救休克、止血和輸血的準備。（4）輸血科：確認孕產婦采集足夠的血樣本，準備足量的紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀及纖維蛋白原。冷凍血制品一般需45min解凍，備好輸液加溫系統；輸注紅細胞和血漿比例為1∶1，估計患者輸血量超過1600mL時，使用血液制品的條件可適當放寬；為手術開啟綠色通道，縮短術中取血時間。

1.2.3 術前轉運 接到手術通知，轉運人員應及時到病房接患者入手術室，當患者病情危重時，需由醫生陪伴轉運，并攜帶轉運監護儀及氧氣包，如患者出現大出血、胎兒宮內窘迫等緊急情況，則由病房醫護人員第一時間轉送入手術室，轉運時應注意攜帶影像學檢查報告、促進子宮收縮的藥品等。

1.2.4 術中處理 （1）產科與麻醉科：術前深靜脈置管后，即刻開始輸注懸浮紅細胞600mL。所有產婦均選用下腹部縱型切口。術中觀察子宮下段切口區域有無胎盤植入所表現的靜脈曲張及充盈情況，參考術前檢查的胎盤部位，如胎盤附著于子宮側壁，選擇對側切口避開胎盤，打開子宮下段切口后，納入研究的所有孕婦均有大量出血，迅速取出胎兒，如手術過程中出血約2000mL時，積極抗休克治療，加快輸入膠體液及輸血速度，如血壓持續降低，予以去氧腎上腺素和去甲腎上腺素靜脈泵注升壓治療（根據血壓具體情況調整用量），盡量使動脈壓維持在65mm Hg以上，以保證重要臟器的血流供應[9]。胎兒娩出后立即用組織鉗鉗夾子宮切緣，用大紗布填塞宮腔壓迫止血，并予以欣母沛 250μg（Pharmacia and Upjohn Company LLC，批準文號H20030189）注射宮體，靜脈快速滴注縮宮素20U（南京新百藥業有限公司，H32025282）；同時介入科隨即進行介入干預，當子宮出血明顯減少時，仔細檢查胎盤附著部位與子宮肌層關系，周圍組織是否有植入的胎盤組織，若胎盤植入面積小可以完全剝離時，盡量予以清除干凈，局部縫合止血仍有明顯出血，則可行子宮B-lynch縫合術；若胎盤植入面積過大（直徑＞6cm）則勿強行剝離，可能有子宮切除的風險，做好手術準備[9]。手術結束，觀察患者產后無活動性出血情況后，轉送至ICU，雙側腹股溝加壓包扎6h，制動12h。（2）介入科：剖宮產手術前于髂內動脈或子宮動脈置管，分娩后如發生嚴重出血，可立即向雙側球囊注明膠海綿顆粒栓塞髂內動脈或子宮動脈，臨時阻斷血流，減少出血。動脈栓塞時間越短越好（lh內相對安全[10]），待縫好子宮及切口后，確認雙側子宮動脈栓塞止血完全后退出導管。（3）泌尿外科：懷疑胎盤植入到膀胱時，需請手術熟練的泌尿外科醫生上臺，術前放置膀胱鏡輸尿管支架，以便幫助了解輸尿管的走行，避免術中因出血洶涌致視野模糊，盲目操作造成膀胱和輸尿管的損傷；同時做好修復泌尿系統損傷的準備。（4）新生兒科：做好氣管插管、藥品等搶救新生兒窒息及休克的準備。（5）其他：搶救設備齊全及具有經驗豐富的護士在場。

1.2.5 術后管理 （1）ICU監護：警惕心、腎功能不全、輸血相關的肺損傷等；嚴密觀察各項生化指標，觀察有無活動性出血；積極抗感染治療。（2）心理疏導：對于子宮已經切除或新生兒死亡的產婦，應關注其及家屬心理情況。

1.3 統計學方法

使用SPSS19.0對收集的數據進行分析，符合正態分布的定量資料用（）表示。

2 結果

14例患者中無一例死亡，4例孕婦切除子宮，其中2例因急診大出血合并胎兒宮內窘迫行急診手術，另1例因胎盤植入面積過大，保守治療無效后行子宮全切術，還有1例有多次人流史和2次剖宮產手術史，術中發現胎盤植入并穿透膀胱，切除子宮的同時并請泌尿外科術中協助行膀胱修補術；其余10例成功保留子宮。手術持續平均時間為（108.7±35.8）min，術中平均失血量為（2300±558）mL，1例新生兒因重度窒息搶救無效死亡。

3 討論

兇險性前置胎盤容易合并胎盤植入，無法預估孕產婦治療過程中的難度，如導致大量輸血、圍產期子宮切除、膀胱部分或全部切除、入住重癥監護病房、傷口感染和住院時間延長等[11-12]。孕晚期對于高危孕婦行產科B超檢查時，仔細觀察胎盤位置，B超無法清楚判斷時可以進一步選擇MRI檢查，MRI對軟組織的分辨率高，隨著超聲及影像學對兇險性前置胎盤的逐步認識，術前對其診斷率明顯提高，早期發現可以給產科醫生處理此類孕婦留有充裕的時間，充分評估風險，做好一切可能的救治準備。對于孕期產檢發現胎盤位置異常的孕婦，應加強管理，時刻關注孕婦是否有臨床癥狀及B超顯示的胎盤情況。根據孕晚期B超檢查前置胎盤的類型、孕婦的臨床癥狀、胎兒宮內情況等，選擇適當的時機終止妊娠，擇期剖宮產術明顯要好于急診剖宮產術，本研究中4例孕婦切除子宮，其中2例是因急診手術同時切除子宮。多學科組建的團隊可以對孕婦的病情進行全方位評估，避免對術中突發情況的盲目處理，減少術中失血量，及時搶救母兒生命。

隨著國家加強對高危孕產婦的孕期管理，手術技術和介入等輔助技術的發展，兇險性前置胎盤伴胎盤植入孕產婦死亡率由85%下降至10%左右[13]。通過對14例兇險性前置胎盤患者的術前評估、術前準備、術中處理及術后管理等問題多次開展科室間的會診與討論，逐漸形成了我院成熟的多學科診療管理模式。經驗總結如下：（1）前置胎盤孕婦為高危管理人群，在門診需由高危門診專家負責管理，產科專家需充分告知孕期風險及注意事項，一旦確診為兇險性前置胎盤，當孕婦有少量陰道出血或不規則腹疼入院時，無論何時都通過綠色通道即刻就診；若妊娠近36周，無論有無上述癥狀均需住院考慮終止妊娠。（2）主張擇期剖宮產手術，盡量避免急診手術[14]。確診后待時機成熟，提前住院做好充分準備；術前完善相關輔助檢查，尤其是B超和MRI檢查，以便及早判斷胎盤的位置及有無植入，做好病情評估[15]。（3） 臨床工作中遇到此類孕婦時，醫護人員要有急救意識和團結協作能力。在分秒必爭的搶救現場，不僅需要醫務人員過硬的臨床醫學知識，嫻熟的手術技巧，還需要膽大心細并迅速對病情做出準確的判斷，更需要多學科醫務人員的默契配合與協調。（4）在團隊組建初期，為加強多學科合作的協調性，可針對性的開展應急演練。

產科涉及“1位孕婦，2條生命，3個家庭”，尤其現階段的孕產婦多為獨生子女，一旦發生孕產婦死亡，家屬不易接受，容易導致醫療糾紛，孕產婦死亡會給社會造成很大的影響力，一直備受政府關注。因此提高兇險性前置胎盤的救治能力至關重要，建立產科多學科協作診療模式，為兇險性前置胎盤患者提供了從術前、術中到術后全方位的檢查、醫療及護理保障，有效地提高了產婦生存率及子宮保留率。本研究14例中有10例患者成功保留子宮，子宮保留率為71.42%，本研究的病例數較少，今后可以收集更多的病例數，使結果更具有說服力。

在我國醫療新形勢下，多學科診療模式是未來醫學發展的趨勢，該模式為提升了產科的安全服務質量及危急重癥搶救質量具有重要的現實意義。兇險性前置胎盤的病情變化是動態過程，通過多學科協作診療模式對孕婦病情全方位評估，提出多種應急處理方案，就孕婦個體情況選擇最優解決方案，以獲得良好的妊娠結局。當然，全社會還需努力從根源上降低我國的剖宮產率，預防遠期并發癥如兇險性前置胎盤的發生。