呼吸科患者的藥學服務

董云玲，張風林，李永兵

(濮陽市人民醫(yī)院，濮陽 457000)

近年來，臨床藥師通過參加臨床藥師培訓基地規(guī)范化培訓和培英計劃，在抗菌藥物個體化給藥、患者用藥監(jiān)護及用藥教育方面具備了一定的專業(yè)技能，逐步成長為有較高專業(yè)素養(yǎng)的藥師，在臨床查房中發(fā)揮了不可或缺的作用。筆者就針對呼吸科患者開展藥學服務的典型案例作一總結，為臨床藥師開展藥學服務提供參考。

1 優(yōu)化抗菌藥物治療方案

對于重癥感染患者的耐藥菌感染治療，應根據患者的肝腎功能及藥動學特點優(yōu)化治療方案，加強用藥監(jiān)護，最大優(yōu)化治療效果。

病例1：患者女，65歲，體重65 kg。入院20余天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.8 ℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)。胸部 CT 示：兩肺炎癥。有類風濕關節(jié)炎病史9年余。2019年12月3日入院，診斷為重癥肺炎、間質性肺病、類風濕關節(jié)炎。Ⅰ型呼吸衰竭，Bipap呼吸機輔助通氣。先后給予美洛西林鈉舒巴坦鈉+莫西沙星氯化鈉注射液、奧司他韋膠囊、美羅培南+萬古霉素+氟康唑、哌拉西林他唑巴坦+替考拉寧、亞胺培南西司他丁鈉+阿奇霉素抗感染治療，體溫在36.8～37.4 ℃之間，病情基本穩(wěn)定。2020年1月11日患者又出現(xiàn)體溫升高，達38.1 ℃。臨床醫(yī)生給予頭孢哌酮舒巴坦(舒普深)3 gq8h聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 gqdivgtt。用藥d 2，患者體溫38.3 ℃，出現(xiàn)呼吸困難。白細胞計數18.6×109/L，中性粒細胞比率91.0%，淋巴細胞7.2%，C反應蛋白(比濁法)25.17 mg/L；血肌酐34 μmol/L；1月13日體溫39 ℃，14日查房時醫(yī)生討論如何調整治療方案。

臨床藥師分析：患者入院治療39天出現(xiàn)發(fā)熱，血常規(guī)明顯升高，Bipap呼吸機輔助通氣，考慮醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)或呼吸機相關性肺炎(VAP)。我國HAP/VAP的主要致病菌是鮑曼不動桿菌[1]，其次是銅綠假單胞菌，再次為金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。結合患者用藥史，考慮鮑曼不動桿菌可能性大。臨床分離的鮑曼不動桿菌通常是多重耐藥菌，較易合并其他病原體感染，鮑曼不動桿菌獲得性肺炎死亡率可高達28.1%[2]。2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結果顯示：鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為66.7%和69.3%；對頭孢哌酮-舒巴坦和米諾環(huán)素的耐藥率分別為 43.5%和44.4%，阿米卡星48.6%，對多黏菌素B和替加環(huán)素的耐藥率分別為0.1%和6.0%[3]。考慮替加環(huán)素和多黏菌素價格較貴且無病原學依據，臨床藥師建議臨床醫(yī)生停用左氧氟沙星氯化鈉注射液，加用阿米卡星注射液。國外臨床推薦的阿米卡星的用藥劑量一般為成人劑量15～20 mg/(kg·d)，國內常用0.6 gqd靜脈滴注給藥；對于嚴重感染且腎功能正常者，可加量至0.8 g/d[4]，每日總量不宜超過1.5 g。患者血肌酐34 μmol/L，計算得出其肌酐清除率(creatinine clearance, Ccr)為149.64 ml/(min·1.73 m2)，判斷患者存在腎功能亢進(augmented renal clearance, ARC)。ARC被認為是病理生理導致的腎小球濾過增強，定義為Ccr≥130 ml/(min·1.73 m2)，在重癥患者中尤為常見[5]。這種效應可能導致抗生素濃度很低，因而臨床療效不佳[6]。阿米卡星為親水性抗菌藥物，主要經腎臟排泄，ARC可能導致清除過強，血漿藥物水平過低。因此，采用經驗劑量可能導致治療失敗。鑒于以上原因，臨床藥師推薦阿米卡星注射液劑量為1.2 gqdivgtt，并密切監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能。

2020年1月15日，患者體溫 37.8 ℃；兩藥聯(lián)用d 7：白細胞計數11.6×109/L，中性粒細胞84.0%，C反應蛋白5.07 mg/L；停用阿米卡星，治療期間尿常規(guī)、腎功能均無明顯改變。14天后停用頭孢哌酮舒巴坦，患者病情穩(wěn)定，體溫正常，無咳嗽咳痰，一般情況可給予出院。

2 開展用藥教育

呼吸系統(tǒng)疾病特別是慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘患者，長期規(guī)律地使用吸入制劑可以減輕癥狀、改善肺功能、減少急性發(fā)作；但患者不正確的吸入方式和習慣，則會影響治療效果，同時增加不良反應。臨床藥師要對患者進行用藥教育，提高患者的依從性和藥物治療效果。

病例2：患者男，68歲，反復咳嗽咳痰8年余，加重伴胸悶氣急1周余。肺功能檢查提示中重度混合性通氣障礙，每年發(fā)作2次以上。入院診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重。長期吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑和噻托溴銨粉吸入劑，查房中患者訴咽喉疼痛，醫(yī)生檢查口腔有黏膜白斑，口腔真菌感染，給予碳酸氫鈉漱口液漱口。臨床藥師讓患者演示平時如何吸入這兩種藥物，發(fā)現(xiàn)患者給藥方式存在諸多錯誤之處：① 布地奈德福莫特羅粉吸入劑患者上藥時沒有保持吸入裝置直立，導致劑量不準確；② 患者吸藥時沒有深出深吸氣，吸力不夠，吸氣后沒有憋氣，導致藥物不能很好地分布于肺部；③ 把布地奈德福莫特羅粉吸入劑作為急救藥使用，使用次數超過了每日2次；④ 吸完后沒有及時用清水漱口咽部，布地奈德福莫特羅粉吸入劑含有糖皮質激素布地奈德，用后不漱口會導致殘余藥物停留在口咽部，易造成口腔念珠菌生長，引起黏膜潰瘍、聲音嘶啞；⑤ 臨床藥師打開噻托溴銨粉吸入劑裝置，發(fā)現(xiàn)患者把膠囊預先放入了中央室，這樣膠囊很容易吸潮，影響吸入效果。

針對患者存在的問題，臨床藥師對其進行了用藥教育，示范了正確使用吸入劑的方法，囑咐患者吸入后應及時漱口；即便在疾病穩(wěn)定期也需要每天規(guī)律用藥，以減少慢性阻塞性肺病急性發(fā)作的次數和減輕肺功能下降程度。患者掌握了正確的吸入方法后，口腔潰瘍很快愈合，胸悶氣急癥狀緩解。

3 防治藥品不良反應

在治療過程中，臨床藥師應重點關注患者新出現(xiàn)的癥狀，利用掌握的藥理學知識，結合藥物的特點，分析判斷是否與用藥有關，進而權衡利弊并采取積極的處理措施，避免藥源性疾病的發(fā)生。

病例3：患者男，68歲，反復咳嗽、咳痰6年余，加重伴胸悶氣急1周余。肺功能檢查提示中重度混合性通氣障礙，入院診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重。2020年1月2日，給予吸入用布地奈德混懸液聯(lián)合復方異丙托溴銨霧化吸入劑聯(lián)合治療。1月8日，患者仍咳嗽咳痰，醫(yī)生加用復方甲氧那明膠囊止咳祛痰，治療3天后，患者訴排尿困難。

臨床醫(yī)生認為患者為老年男性，考慮可能是前列腺增生引起的排尿困難。臨床藥師分析認為，患者入院前沒有前列腺增生，同時在使用復方異丙托溴銨溶液及復方甲氧那明膠囊，排尿困難可能與用藥有關。原因如下：復方異丙托溴銨溶液為異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇的復合制劑；復方甲氧那明膠囊含有甲氧那明、那可丁、氨茶堿、氯苯那敏4種藥物；異丙托溴銨為M膽堿受體拮抗劑，氯苯那敏、氨茶堿都具有抗膽堿作用，作用疊加引起膀胱逼尿肌松弛、膀胱括約肌收縮，導致排尿困難。文獻報道[7]，復方異丙托溴銨可引起尿潴留不良反應，其藥品說明書中提出同時使用黃嘌呤衍生物、腎上腺素類和抗膽堿類可增加不良反應的發(fā)生。復方甲氧那明膠囊所致急性尿潴留的發(fā)生與前列腺增生無關，主要由藥物導致，而且年齡越大，發(fā)生的可能性越大[8]。考慮患者目前仍有喘息，并且復方異丙托溴銨霧化吸入后全身吸收很少，建議醫(yī)生立即停用復方甲氧那明膠囊。第二天患者排尿困難癥狀消失。

病例4：患者男，90歲，慢性咳嗽、咳痰、氣促20余年。一個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促加重，查血常規(guī)：白細胞7.1×109/L，中性粒細胞82.3%，CRP 71.59 mg/L，胸部 CT 示：肺氣腫，肺大泡。2020年2月18日入院，入院診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重。給予美羅培南1 gq12h抗感染，甲潑尼龍注射液40 mg抗炎，吸入用布地奈德混懸液4 ml+復方異丙托溴銨溶液5 mlbid霧化吸入，注射用蘭索拉唑30 mgqd護胃。2月29日晚，患者出現(xiàn)吵鬧不安、躁狂、易激惹的癥狀。

臨床藥師通過查閱相關文獻及藥品說明書并分析，認為該患者出現(xiàn)的癥狀為中樞神經系統(tǒng)不良反應，考慮與美羅培南和甲潑尼龍相關性大。美羅培南的不良反應表現(xiàn)為腹瀉、肝功能異常、惡心嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀和皮疹等皮膚系統(tǒng)反應，與亞胺培南西司他丁鈉的表現(xiàn)相似；其中神經系統(tǒng)不良反應主要表現(xiàn)為神經興奮、頭痛、煩躁。美羅培南為碳青霉烯類抗菌藥物，其引起神經毒性的主要機制可能是美羅培南阻止γ-氨基丁酸(γ-GABA)與其受體結合，進而干擾 γ-GABA對神經的抑制作用[9]，從而改變神經突觸傳遞的興奮性與抑制性的平衡。糖皮質激素引起的精神癥狀發(fā)病機制尚不清楚，可能與其影響糖、脂肪和蛋白質代謝，引起腦功能改變、干擾水電解質平衡有關；個體素質對精神障礙的發(fā)生也具有一定作用。精神癥狀的嚴重程度與患者本身的性格特點、既往精神病史和軀體功能狀態(tài)等個體差異有關，與用藥劑量和用藥時間有關。大劑量、長療程用藥者甚至可出現(xiàn)行為和人格改變，如神經質、精神病樣發(fā)作，包括狂躁抑郁、妄想等[10]。同時，甲潑尼龍可降低腦內γ-氨基丁酸的濃度，提高中樞神經系統(tǒng)的興奮性，從而易使患者出現(xiàn)失眠、幻覺、躁狂等精神癥狀[11]。追問病史，患者平素有記憶力下降、行為異常等表現(xiàn)，患者有青霉素頭孢過敏史，治療需要繼續(xù)使用美羅培南；考慮甲潑尼龍已使用11天，建議停用；同時給予美金剛片5 mgqdpo，第二天患者精神正常，情緒穩(wěn)定；3月3日患者咳嗽咳痰較前明顯好轉，病情穩(wěn)定給予出院。

4 總結

隨著醫(yī)院藥學模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉變，藥師應“以患者為中心、以藥品為手段”，積極尋求切入點，將向患者提供全方位、高質量的藥學服務作為醫(yī)院藥學工作的核心內容。臨床藥師利用抗菌藥物的PK/PD理論及患者的肝腎功能情況，優(yōu)化抗菌藥物治療方案，達到最大療效，并對患者用藥過程進行監(jiān)護；在查房中開展用藥教育，提高患者用藥依從性，減少不良反應發(fā)生；通過查找文獻和藥品說明書，識別不良反應并協(xié)助醫(yī)生采取積極的處理措施，確保患者用藥安全；通過在臨床實踐中不斷提高自己的能力和水平，進而實現(xiàn)臨床藥師的真正價值。