十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔的治療

余桂華

福建醫科大學附屬南平市第一醫院普外二科,福建 南平 353000

十二指腸潰瘍穿孔為普外科常見的急腹癥，由于現在潰瘍病的內科治療效果良好，臨床實踐中單純的穿孔修補術已逐漸成為主要的治療方法。但穿孔修補術后部分患者由于各種原因會出現術后再穿孔的情況［1］。本文回顧分析2010年—2017年福建醫科大學附屬南平市第一醫院10例十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔患者的臨床治療資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2010年—2017年本院十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔病例10例，男性8例，女性2例，年齡17～82歲，平均年齡（58.4±21.9）歲。首次穿孔時，7例不同程度有高齡、糖尿病、COPD、長期營養不良或中毒休克等情況。7例行腹腔鏡下修補，3例開腹修補。再次穿孔發生的時間在術后2～6 d，平均（4.6±1.4）d。10例中有4例發生在我院開展腹腔鏡下修補術的早期階段，有7例發生在胃腸功能恢復排氣后，有1例發生引流管周圍腐蝕性皮炎。10例病人每日最高引流量在230～350 ml/d，平均（286±40.5）ml/d。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準：術后出現腹痛加劇，發熱；腹腔引流液增多，色澤變稠或含消化液；伴發局限性或彌漫性腹膜炎，血象升高等表現。臨床懷疑有術后再穿孔情況，均經口服美蘭或胃十二指腸泛影葡胺造影檢查確診。

1.2.2 保守治療：治療包括禁食、持續有效的胃腸減壓，大劑量質子泵抑制劑，按降階梯方式強化抗生素治療、生長抑素抑制腸液分泌，糾正水、電解質、酸堿內環境紊亂，保持充分有效的腹腔引流，可經原腹腔引流管置入吸痰管或重置雙腔套管，進行局部灌洗、持續低壓吸引。生命體征穩定后盡早在胃鏡或X光引導下置入鼻腸營養管，早期施行腸內營養支持，發現腹腔膿腫予B超引導下穿刺置管引流。積極治療基礎疾病，定期復查血常規、C反應蛋白、生化等指標。

1.2.3 手術方法：患者保守治療12～24 h后，腹部癥狀、體征無改善、加重或全身中毒癥狀仍較重，則改行再次剖腹探查。術中再次縫合穿孔后大網膜覆蓋或用大網膜填塞縫合，大量鹽水沖洗腹腔，再穿孔附近置雙套管沖洗引流，脾窩、盆腔均置引流管，留置鼻腸營養管。

2 結果

10例有8例經保守治療治愈，2例再次手術治愈，1例再次縫合穿孔后大網膜覆蓋，另外1例再次穿孔后直徑較大，用大網膜填塞縫合。住院時間21～36 d，平均（28.4±4.4）d。術后隨訪6～12月，10例均無穿孔復發表現；3例潰瘍復發，經抗Hp治療后治愈。

3 討論

十二指腸潰瘍穿孔臨床上以手術治療為主，手術方式主要分為確定性手術和單純穿孔修補術。由于現在質子泵抑制劑（PPIs）在潰瘍病中的廣泛使用，并取得了良好的治療效果，近年來十二指腸潰瘍穿孔的治療觀念也有了轉變，單純穿孔修補術逐漸成為主要的治療方法。同時隨著腹腔鏡技術的廣泛普及，腹腔鏡下穿孔修補亦逐漸在基層醫院開展。但腹腔鏡手術相對開腹手術技術要求更高，早期術后出現再穿孔的幾率也有所增高［2］。本資料中10例就有4例發生在我院早期開展腹腔鏡手術的階段，分析可能與早期腹腔鏡下縫合、結扎仍處于學習曲線中有關。另外高齡、合并慢性疾病、全身中毒癥狀重、感染性休克的患者也相對更容易出現術后再穿孔的情況，本資料中大部分患者（7/10）屬于該類情況，文獻亦有相關報道［1］。

臨床以十二指腸懸韌帶為界，在這以上發生的腸瘺稱為高位瘺，以下的稱為低位瘺。引流量＞500 ml/d的稱為高流量瘺，反之為低流量瘺［3］。一般高位腸瘺多為高流量瘺，流出液中含有大量腐蝕性的消化液,水電解質丟失多,以及繼發的感染炎癥和一系列局部、全身性的病理生理反應，如水、電解質紊亂，酸、堿失衡，感染中毒，營養不良等［4-5］，可造成嚴重后果，常會危及患者生命，處理十分困難棘手。

十二指腸潰瘍穿孔修補術后再穿孔在并發癥的劃分上可歸為高位腸瘺的范疇，治療原則基本相同，實踐中也取得了較好的臨床效果，10例中有8例均保守治療成功。我們體會是：（1）各種引流措施是治療的關鍵，包括胃腸減壓、瘺口周圍的沖洗引流、腹腔膿腫的穿刺引流等，每天嚴密觀察記錄引流液的量和色澤，定期復查腹部CT或超聲，及時調整，保障引流充分有效；（2）定期復查生化指標，糾正內環境紊亂；（3）早期置入鼻腸營養管，早期施行腸內營養支持，實施腸內營養時要注意觀察營養液返流的情況，可定期于營養液中加入美蘭，觀察腹腔引流管和胃管引流的色澤，及時調整營養液的輸注速度或加用促腸道蠕動藥物。（4）強化抗生素治療，發現再穿孔表現是應及時升級抗生素，早期重拳出擊，后期根據引流液培養結果降階梯調整抗生素，常會合并有真菌感染，應及時加用抗真菌藥物。（5）保守治療12～24 h后，腹部癥狀、體征無改善、加重或全身中毒癥狀仍較重者，應及時再次手術處理。

在治療過程中發現，相較于其他原因引發的高位腸瘺（如胃大部切除或胃癌根治術后發生的腸瘺），修補術后再次穿孔的患者臨床表現有其自身的特點，而這些特點為我們保守治療成功提供了有利的基礎條件：（1）都表現為低流量瘺，水電解質、酸堿紊亂小，對機體內環境影響小，10例患者每日最高引流量在230～350 ml/d；（2）絕大部分患者漏出液的腐蝕性不強，引流管周圍皮膚發生腐蝕性皮炎的概率小（1/10例），上述2點考慮與潰瘍穿孔病人消化道的生理連續性存在，胃腸功能相對來說恢復快，有利于腸腔內消化液的經腸道向下排泄；（3）首次手術已在破口周圍放置引流管，可充分利用，進行有效的沖洗、引流和觀察；（4）再次穿孔時胃腔已相當于空腹狀態，首次穿孔時，胃內容物已有部分經穿孔部位排出到腹腔，術中已沖洗清除，或術后大部分患者（7/10例）再次穿孔前已有胃腸道功能恢復表現，胃內容物已通過腸道下排；（5）患者大網膜完整，且再次穿孔一般發生在術后（4.6±1.4）d，腹腔內一般已有粘連形成，腹膜炎易局限；（6）首次手術后的支持治療明顯改善了部分患者的中毒、休克等危重狀態。

十二指腸潰瘍穿孔本就有一定的概率可通過保守治療而治愈［6-7］，穿孔修補術后再穿孔的患者又存在非手術治療的有利條件，多數病例是可保守治療成功的，避免了再次的手術打擊和風險，減輕了患者的痛苦。但患者保守治療12～24 h后癥狀、體征或中毒癥狀加重者，應早期再次手術處理。