自發性腦出血的診治進展

藍璧幸

(都安縣人民醫院，廣西 都安 530700)

急性腦血管病是我國第一死亡率疾病，自發性腦出血(ICH)，俗稱腦溢血，是指非外傷引起的成人腦部大、小動脈、靜脈和毛細血管自發性破裂所致腦實質內出血，占急性腦血管病的15%，具有更兇險，致死率及致殘率更高，給家庭和社會造成很大的負擔，提高自發性腦出血的早期診斷評估及治療技術可減少死亡率和致殘率，現將近年對自發性腦出血的研究進展綜述如下。

1 自發性腦出血的診斷

1.1 腦出血早期血腫擴大(HE)的CT影像學特點

1.1.1 點征(spot sign) 梁奕等[1]采用CT 灌注成像動態點征預測血腫擴大的敏感性靈敏度為72.2%、特異度為90.0% 、陽性預測值 81.3% 、陰性預測值84.4%；認為動態點征表明可能是血腫內小動脈的損傷造成了進一步出血，還能對血腫周圍腦組織的血流灌注情況進行分析。

1.1.2 低密度征 在 ICH患者平掃CT(NCCT)上，低密度征(hypodensity)[2]有4種表現型：①腦組織樣密度，邊界清楚。②腦組織樣密度，邊界不清楚。③水腫樣密度或者腦脊液樣密度。④混合密度伴有液平面。在ICH患者中，NCCT出現上面任意一種表現就可稱為低密度征。在發病48 h內，ICH患者血腫內低密度征預測HE的敏感度為62%，特異度為77%，陽性與陰性預測價值分別為 40%和89%；提示低密度征在臨床中可以預測早期HE及短期不良預后.

1.1.3 混合征(blend sign) 在NCCT上[3]的定義為血腫由兩種密度組成，這2種密度的測量值至少相差18 HU且界限明顯，肉眼可以輕易分辨。混合征特異預測早期HE(敏感度39.3%、特異度95.5%、陽性預測價值82.7%、陰性預測價值74.1%)。

1.1.4 血腫不規則 王瓊[4]研究80例患者中，發病6 h內CT,基線血腫不規則者39例(48.8%)，規則者41例(51.2%)；(24±6)h內復查CT血腫擴大者22例(27.5%)，未擴大者58例(72.5%)；基線血腫不規則者致復查 CT 血腫再擴大占18例，基線血腫規則者致復查CT血腫再擴大占4例，血腫形態不規則致血腫再擴大率為46.2%(18/39)，明顯高于血腫形態規則者的9.8%(4/41)，顯示血腫形態不規則致血腫再擴大的敏感度為81.8%，而特異度為63.8%，血腫形態不規則致血腫再擴大比率明顯高于血腫形態規則者(P<0.05)。

1.1.5 黑洞征 2016年，Li等[5]在NCCT上發現黑洞征象，定義黑洞征(black hole sign)為高密度血腫區內包含有邊界明顯的低密度區域即黑洞區域，黑洞區域形狀可以呈圓形、橢圓形或者棒狀，并與鄰近腦組織不相連，且血腫內兩密度CT值需有至少28 HU的差異。研究發現ICH患者NCCT上黑洞征能夠預測HE的發生(P<0.001)；出現黑洞征組平均基線出血量為(33.1±23.4)ml，而未出現黑洞征組基線出血量為(14.1±10.2) ml(P<0.001)。

1.1.6 島征(island sign) Qi等[6]定義島征為:在 NCCT上①存在≥3個分散的小血腫，并且全部與主血腫分離。②存在≥4個小血腫，部分或全部與主血腫相連。散在的小血腫(分離的“島”)可以是圓形或橢圓形，與主要血腫分開；與主血腫相連的小血腫(相連的“島”)應呈泡狀或芽狀，但不能是分葉狀。 ICH患者出現島征的確切原因尚不清楚。研究者認為，主血腫代表了破裂血管的出血，而隨著血腫的擴大，鄰近小動脈出現活動性出血，可引起主血腫周圍的“小島”出現。島征預測早期HE的敏感度為44.7%，特異度為 98.2%，陽性預測值為92.7%，陰性預測值為 77.7%；島征是HE高度特異度預測因子。島征可以作為一種可靠的NCCT影像學征象，能夠獨立預測ICH患者早期HE的發生和不良預后，可作為一種治療干預的潛在靶點。

1.2 磁共振在早期腦出血的診斷

CT仍為診斷腦出血最快速診斷，但一些人員如孕婦不適宜CT檢查，田素升等[7]報告采用MRI的DWI聯合SMI可早期診斷腦出血，表現超急性期①早期(0～3 h) DWI中央區低信號，邊緣區稍高信號，SWI 中央區極低信號，邊緣區極低信號。②中期(4～12 h) DWI中央區等/低信號,邊緣區高信號, SWI中央區極低信號, 邊緣區極低信號。(3)晚期(13～24 h) DWI中央區等/低信號，邊緣區高信號，SWI中央區低信號，邊緣區極低信號，可早期診斷腦出血。

2 腦出血的治療

2.1 腦出血的早期血壓管理

季占勝[8]報道一組50例患者則接受超早期強化降壓治療，用硝酸甘油注射液靜脈泵入，及烏拉地爾注射液(60 min內將收縮壓維持在130～140 mmHg之間)，與對照組相比，NIHSS評分明顯低于對照組，兩組治療前后強化降壓組血腫體積明顯降低，差異有統計學意義。

2.2 手術治療

2.2.1 去骨瓣或骨窗血腫清除術 可將顱內血腫完全快速清除、解除血腫對周圍腦組織帶來壓迫的優勢，同時可徹底止血，安全系數相對較高。尤其對于術前合并腦疝或術中腦腫脹患者可隨時將骨瓣取出，有助于最大程度減少腦組織壓力。但該手術的不足在于，手術創口較大且操作時間長，術中出血量大，對患者周圍腦組織損傷較大且術后并發癥發生概率較大，不利于其恢復[9]。

2.2.2 小骨窗開顱血腫清除術 小骨窗開顱術[10]由傳統大骨瓣開顱術改良后逐漸推廣至臨床應用并獲得較多認可。手術骨窗開口直徑僅為2.5～3.0 cm，在內窺鏡直視下選擇適當的進入路徑即可將血腫清除，與傳統大骨窗開顱手術相比，該手術作為微創手術可直接避開大腦表面的重要血管及功能區域，有效減少了各類不必要的腦損傷。對于大多數HICH患者來說，早期行該手術可獲得較好的治療效果，且術后患者病死率較低。但該手術的缺點在于，相對于大骨窗開顱術，該手術減壓效果較弱，因此，該手術對嚴重腦水腫患者不適宜。

2.2.3 神經內窺鏡治療 臨床應用神經內窺鏡輔助鎖孔手術對HICH患者進行治療后發現[11]，通過使用神經內窺鏡或結合B超引導共同對血腫進行清除，手術過程中具有較好的神經內窺鏡來源并獲得滿意、清晰度較高的圖像，有助于操作者清除顱內血腫并進行止血，避免對周圍組織造成損傷。但該手術操作難度較高同時也對手術器械提出了較高的要求，目前尚不能完全達到手術要求。

2.2.4 CT定位下微創穿刺治療高血壓基底節區腦出血 方建喜等[12]報道一組35例患者采用CT定位下微創穿刺治療高血壓腦出血隨訪1個月，與對照組相比，GCS明顯改善，兩組相比有顯著性差異，認為該術式操作簡單，能夠減少對正常腦組織以及血管的創傷，因此針對中老年患者而言，手術安全性保障。治療優勢明顯，療效確切。而立體定向微創穿刺定位更精準，可避免穿刺部位不對血腫中心。

2.3 鎮痛鎮靜治療

腦出血的鎮痛鎮靜治療開始受到重視，李健等[13]通過高血壓腦出血患者開顱術后應用舒芬太尼+地佐辛+咪達唑侖鎮痛鎮靜研究，腦出血鎮痛鎮靜治療可減少患者術后躁動，穩定血壓及顱內壓，保護神經功能，降低顱內再出血率、病死率、不良反應發生率，說明鎮痛鎮靜治療對重癥腦出血效果明顯。

2.4 中藥治療

中醫、中藥治療。殷志鋒等[14]報道采用補陽還五湯加減(黃芪30 g，赤芍15 g，川芎、桃仁、紅花及當歸各12 g，地龍、甘草各10 g)溫服，聯合康復治療一組80例腦出血恢復期患者對減輕神經缺損程度、改善患者的運動能力及生活自理能力有明顯的幫助，治療前后與對照組有明顯的差異。

總之，對自發性腦出血及早診斷及治療可減少病死率和致殘率，改善患者的運動能力及生活自理能力，提高患者的生活質量。