腔鏡手術在甲狀腺功能亢進治療中的應用

秦開崇，韓必偉，田明江，索邦仁，肖遠朝

(天峨縣人民醫院普外科，廣西 天峨 547300)

腔鏡下手術有良好的手術視野、優越的美容效果,目前甲狀腺良性結節外科治療已獲得腔鏡下手術的廣泛應用，屬于隱疤痕手術一類的范疇。但在甲狀腺功能亢進癥(甲亢) 中的應用相對較少。主要受限于甲亢的甲狀腺腺體較大，或者結節性甲狀腺腫繼發甲亢、或者甲亢術后復發者，以及合并甲狀腺惡性腫瘤者手術難道更大，目前在國內外文獻報道中較少。我院2017年6月至2019年6月采用胸前徑路腔鏡甲狀腺手術治療甲亢86例，其中術后復發再次手術3例，結節性甲狀腺腫繼發甲亢6例，合并分化型甲狀腺乳頭狀癌3例。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組86例，男12例，女74例。年齡26～62歲，平均(46.3±10.2)歲。術前有心悸42例，消瘦68例，頸前腫大72例，手震顫32例，伴突眼16例。甲狀腺Ⅰ度腫大14例，Ⅱ度腫大42例，Ⅲ度腫大30例。輕度甲亢22例，中度甲亢46例，重度甲亢18例(按基礎代謝率分度[1]，輕度+20%～+30% ，中度+30%～+60% ，重度>+60% ) 。術前基礎代謝率-8%～+12%。術前X線片或CT提示氣管受壓移位12例，術前彩超提示：甲狀腺多發占位性病變9例。3例病例為手術后2～4年復發病例。病例選擇標準: 年齡 20～65歲; 術前診斷甲狀腺功能亢進癥，經內科藥物治療無效; 從未行I131放射性治療。排除標準:鎖骨下或胸骨后的甲狀腺者；伴有嚴重心腦血管疾病、凝血功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前全面檢查、血化驗；頸部X線片或CT檢查以了解氣管有無受壓移位，如有無鎖骨下或胸骨后的甲狀腺不選擇腔鏡手術；行頸部彩超了解甲狀腺有無占位情況，以確定術中是否行快速冰凍病理切片檢查。監測基礎代謝率了解甲亢的程度。術前2周服用碘劑，從5滴/次，逐漸增加到15滴/次，3次/d開始，維持該量至術前。可行手術治療條件：控制癥狀良好，情緒穩定，脈率<90次/min，基礎代謝率<+15%。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻。仰臥分腿“人”字位，頸肩部墊高，頸部后仰。術者位于患者的兩腿之間，監視器位于患者的頭部偏左或偏右，助手站在患者左側。進鏡Trocar位置：旁正中4 cm,左側胸前乳房內側上緣做一長約10 mm橫切口至皮下組織層，配腎上腺素鹽水(1∶5000)，在胸骨體及其周圍注入適量腎上腺素鹽水約20～30 ml左右，分離棒在皮下淺筋膜層進行分離皮瓣分離，注入CO2氣體，壓力6～8 mmHg，置入30°腔鏡。然后在右胸前右乳暈內上緣及目鏡旁開4～5 cm各做一長5 mm切口。電凝釣或超聲刀分離頸前皮下間隙，上下范圍在胸骨上窩至環狀軟骨，左右側至胸鎖乳突肌內側緣。切開頸白線，顯露甲狀腺。在甲狀腺峽部下緣氣管前，用超聲刀分離氣管前組織，然后離斷甲狀腺峽部，便于腺體游離。先切除右葉腺體，緊貼腺體，游離甲狀腺，顯露甲狀腺前面，將甲狀腺中靜脈離斷，再將甲狀腺椎體葉及懸韌帶離斷，切斷甲狀腺下動、靜脈，用鉗子將腺體向上牽拉顯露甲狀腺背側，分離背側組織并保留背側腺體，向內側或外側翻轉、離斷，向上游離致甲狀腺上極，切斷上極血管，切除甲狀腺右葉大部分腺體組織，保留甲狀腺背內側組織約2 cm×1.0 cm×0.3 cm 。再用相同的方法切除左葉甲狀腺。如腺體較大，空間有限，行部分分塊切除，切除的組織先取出再進行殘留腺體切除。另外，術后復發病例在手術時由于粘連較重，分離時容易出血，組織辨認要仔細，尤其是喉返神經，復發病例中均選擇先顯露喉返神經后再進行腺葉的切除。保留的腺體均為3～6 g。術前彩超提示有占位性病變患者均行術中快速冰凍病理檢查，病理診斷：6例提示結節性甲狀腺腫繼發甲亢，3例提示合并微小乳頭狀癌(直徑0.6～1.0 cm)。合并有結節性甲狀腺腫患者按原發甲亢進行次全切除。合并有微小乳頭狀癌的甲亢，給予患側腺體全切，患側中央組淋巴清掃，對側腺體近全切除。取出標本，吸收縫線連續縫合頸白線，放引流管于甲狀腺切面處，從一側5 mm的Trocar口引出。皮內縫合切口，手術結束。

2 結果

86例全腔鏡下手術，無中轉開放手術。手術時間 42～160 min，平均(86.4± 30.2) min; 術中出血量5～60 ml，平均(18.6± 38.2) ml; 術后引流總量 25～155 ml，平均(46.6±12.4) ml;術后引流時間1～3 d，平均(2.6±1.3) d;術后住院時間3～6 d，平均(4.5±0.6) d。術后出現甲狀腺危象1例，經治療痊愈；無聲音嘶啞，無飲水后嗆咳，無呼吸困難、窒息及手足抽搐等并發癥。術后常規病理：彌漫性毒性甲狀腺腫77例，彌漫性毒性甲狀腺腫合并結節性甲狀腺腫6例，彌漫性毒性甲狀腺腫合并乳頭狀癌3例(腫瘤直徑0.6～1.0 cm)，中央組淋巴結(0/6～0/12)均無轉移。83例隨訪3～18 個月，其中術后6月有2例復發，其余患者無復發或甲狀腺功能減退。3例乳頭狀癌術后給予長期口服左甲狀腺素片，長期隨訪。

3 討論

隱疤痕甲狀腺切除手術現已在甲狀腺良性腫瘤病變中廣泛應用，較傳統的甲狀腺頸部開放手術有良好的美容效果[2]。腹腔鏡技術的應用使甲狀腺手術切口從4～6 cm縮小至0.5～1 cm，從頸前區移至胸部、腋窩、乳暈向更隱蔽的部位如口腔或耳后等進行隱疤痕的方式[3-4]。隨著腔鏡技術的發展，技術技巧的成熟，近年來逐漸推廣至甲亢的外科治療中。手術入路的選擇有其適應證，也有患者的要求有所選擇，入路的不同各有優缺點，如腋窩入路或腋乳入路由于操作空間較小很難處理甲狀腺內>4 cm的良性腫瘤，以及很難處理對側的病變。而全乳暈入路雖然美容效果好，但分離皮瓣較大，需要操作空間大造成手術創面也大，術后患者常感胸前皮膚麻木、刺痛、緊迫感。胸乳入路與全乳暈入路相類似，手術視野良好，但胸前正中處目鏡切口容易形成手術疤痕疙瘩，影響美觀。本研究從胸前入路，目鏡的切口選擇于右側乳腺內上緣，距胸正中線3～4 cm，降低了因經胸前正中線胸骨前手術引起的疤痕疙瘩形成，而且手術路徑短，分離皮瓣少，術后患者胸前麻木感緊迫感降低。

腔鏡術式在甲亢手術的應用受到一定限制，主要由于腺體大、操作空間相對狹小，分離時甲狀腺容易出血，甲狀腺血管較粗大，止血較困難，術中保留甲狀腺腺體的量較難把握等[5]。筆者的經驗：術前嚴格按時間口服碘劑，使甲狀腺腺體變硬，減少術中的出血。對不是再次手術患者，可行相對程序化的手術切除流程：峽部-椎體葉-懸韌帶-腺體外側假被膜-中靜脈-甲狀腺下極血管-甲狀腺腺體(保留背側面)-甲狀腺上極血管。采用這樣的切除方式為釋放更廣闊的空間。如腺體過大，可采用絲線懸吊雙側頸前肌群也有助于甲狀腺的暴露。超聲刀應用能徹底封閉甲狀腺血管及腺體的出血，可以達到術中無血的程度。如腺體仍過大，在本組中，有30例Ⅲ度腫大的甲亢病例，可通過分塊切取的方法解決手術操作空間問題。30例Ⅲ度腫大的甲亢病例手術無中轉手術，出血量不大，但手術時間較腺體小的病例長。保留甲狀腺腺體量，與開放手術一致，一般是3～6 g的腺體。在腔鏡下，保留的組織主要在于氣管旁、腺體后背側各約2 cm ×1 cm×0.3 cm的薄層腺體組織。本組2例復發，發生于開展手術的早期，由于術者在腔鏡的放大作用觀察腺體，以及應保留的甲狀腺組織過多有關。對初次手術患者，遵循腺體內切除的原則，盡可能在真假包膜之間分離對下極及背側，從而避免甲狀旁腺及喉返神經的損傷; 超聲刀靈活運用，減少長時間的切割避免熱傳導損傷。利用手術中的技巧，術野組織結構清晰，操作更精細，喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、氣管損傷等并發癥較少發生[6]。

甲亢術后復發再次手術的選擇腔鏡方式上目前仍有爭議，由于再次手術，手術的難度在于粘連，腺體組織與周圍組織分界不清，而且由于粘連造成顯露喉返神經困難，可能引起損傷神經的發生。本組3例再次手術患者均無喉返神經的損傷，但手術過程分離困難，尤其顯露喉返神經時成為困難，應辨認頸前肌肉與腺體，從兩者之間分離，小的滲血行壓迫止血，保持創面清楚，切法顯露剩余甲狀腺體背側，顯露喉返神經，將保留3～6 g的腺體切除。

甲亢合并分化型甲狀腺癌，在治療上按分化型甲狀腺癌的手術方式[7]，行患側全切，對側近全切或全切除，患側中央組淋巴結清掃。本組3例患者按分化型甲狀腺癌處理，術后無并發癥出現，美容效果良好。經隨訪，患者恢復良好。目前甲狀腺癌腔鏡手術也逐漸應用，并取得良好的短期及長期的療效[8]。

腔鏡甲狀腺切除術治療甲亢,雖然有些病例合并有結節性甲狀腺腫或微小乳頭狀癌，但經腔鏡下手術，術中出血量少、術后引流量少、術后住院時間短、并發癥少、美容效果好，安全而有效。但是此術式要求術者必須具有熟練的腔鏡操作技術以及對局部解剖的充分熟悉。