神經外科重癥醫學在神經外科發展中的地位與作用

王寧

隨著神經外科臨床解剖學、病理生理學、神經影像學的進展，以及具有高科技特征的新設備、新器械、新材料如顯微鏡、內窺鏡、術中影像、導航技術、血管內介入材料等的廣泛應用，加之重型顱腦創傷、自發性腦出血、重癥腦血管病等的治療水平不斷提高，腦室內、重要腦功能區、顱底、腦干等部位的高難度、高風險手術量逐年增加，這些臨床需求促進了神經外科亞專業——神經外科重癥醫學的發展與壯大。作為神經外科新的亞專業，在目前處于發展初始階段、專業從業人員少、與其他神經外科專業交叉等現實情況下，如何把握神經外科重癥醫學在神經外科中的地位與作用，并積極開展臨床實踐，具有十分重要的意義。

一、建立與發展神經外科重癥醫學是臨床需求的推動

神經外科重癥醫學的建立與發展經歷近100年的漫長歷程，是神經外科持續產生的臨床需求所推動的。1923年，神經外科先驅Walter E Dandy在美國約翰斯·霍普金斯醫院建立了首個可進行24小時特別護理的單元，以便對神經外科危重癥患者進行持續監護，這是當代神經重癥監護病房的最初雛型。至20世紀60年代后期，隨著腦損傷后病理生理學基礎研究的深入，使得對腦損傷機制的認識和了解更加明確，此時期開始應用的顱內壓監測是現代神經重癥監測中具有里程碑意義的方法，重型顱腦創傷患者傷后并發的腦水腫和顱內高壓均可通過顱內壓監測、腦組織代謝監測、腦血流監測和腦電監測等多參數指導臨床治療，從而降低重型顱腦創傷病死率，然而上述監測技術的實施和及時干預，需通過專門的醫療單元來完成［1-3］。

我國神經外科重癥醫學起源于顱腦創傷治療的專業化。20世紀80年代，CT的臨床應用使神經外科診斷方式發生革命性變化，此時隨著我國社會和經濟的巨大變革，交通意外和生產活動造成的顱腦創傷病例數急劇增加，因此許多醫療中心的神經外科紛紛建立重型顱腦創傷監護病房。近年來，隨著我國神經外科的長足發展，較大的神經外科中心逐漸形成各類神經系統疾病的亞專業，臨床需求催生了神經外科重癥醫學的建設與擴大。

二、神經外科重癥醫學在神經外科專業建設中的重要地位

作為神經外科的亞專業，神經外科重癥醫學參與神經外科各類疾病，特別是急危重癥的臨床診斷與治療過程。重型顱腦創傷和重癥腦血管病是神經外科重癥醫學的最主要疾病類型。近20余年，我國重型顱腦創傷病死率降至30%以下，其重要原因之一即是神經重癥監護的作用［3］。隨著顯微外科、血管內介入技術的廣泛應用，越來越多的重癥動脈瘤性蛛網膜下腔出血、自發性腦出血、急性腦血管閉塞等重癥腦血管病患者得以早期手術治療，如動脈瘤夾閉或栓塞、腦出血血腫清除、動脈溶栓或機械取栓等，治療原發病后對其造成的嚴重腦組織損傷，仍需神經重癥進行多參數監測并實施干預［4-5］。

開顱手術和血管內介入治療是神經外科的主要治療方法，大腦的復雜結構與功能使得神經外科手術具有極大的挑戰性，如鞍區、顱底和腦干腫瘤，顱內巨大動脈瘤、動-靜脈畸形等，手術的安全性已顯著提高，但是由于疾病本身的復雜性和神經外科醫師技術與經驗的限制，仍存在一定的手術風險和術后并發癥，此類患者圍手術期需要神經重癥進行密切監測與管理。亦有一些臨床常見疾病，盡管手術難度不高，但仍不能完全避免手術并發癥和死亡，如腦室-腹腔分流術［6］、顱骨修補術［7］等。一項關于經鼻蝶入路垂體瘤切除術的回顧性研究顯示，約20%的神經外科醫師經歷過術中頸內動脈破裂，盡管其發生率僅有1．1%，但一旦發生即造成嚴重不良預后，如腦卒中（18．3%）、假性動脈瘤（8．3%）或死亡（13．3%）［8］。因此，對于較為成熟的神經外科中心，需神經重癥對發生嚴重并發癥的患者進行強化監測與管理，以減少因并發癥引起的不良預后。由此可見，神經外科重癥醫學既與神經外科各亞專業之間緊密聯系，又承擔著獨特的臨床任務與分工。

三、神經外科重癥醫學的作用

神經外科重癥醫學的基本任務是對危重癥患者的生命體征支持。重型顱腦創傷和重癥腦血管病是神經外科急診的主要疾病，以發病急驟、癥狀嚴重、進展迅速為臨床特點，通常急診時即需建立人工呼吸道、予呼吸機輔助通氣和維持血流動力學穩定等，并于危重期持續監測生命體征、糾正水電解質紊亂、維持酸堿平衡等，為神經外科手術創造較好的生理條件。

神經外科重癥醫學主要聚焦于神經損傷的監測與控制。無論神經損傷的始動病因是外傷還是腦卒中，神經細胞破壞、缺血缺氧均可引起損傷部位水腫、顱內壓增高，并導致腦灌注壓下降，惡性循環加重腦損傷。神經重癥能夠對顱內壓、腦灌注壓、腦氧代謝、腦血流動力學進行持續性多模態實時監測，提高臨床干預的準確性和有效性，并對可能的病情惡化進行預警［2-5，9］。迄今在尚無確定的神經保護劑的情況下，鎮靜鎮痛治療以降低腦組織和全身應激反應、治療性體溫管理以減少腦組織代謝、良好的氧合功能和最佳腦灌注壓等綜合治療方法仍是臨床可選擇的神經保護方法［10］，但這些措施均須在多模態精準監測的基礎上方能安全實現。

神經外科重癥醫學注重系統性并發癥的處理。意識障礙、偏癱可造成長期臥床；肺部并發癥發生率較高，嗆咳反射減弱、吞咽障礙、呼吸機輔助通氣是肺部感染的危險因素；術后顱內感染，總體發生率為4．6%～25．0%［11］；老年或80歲以上的高齡患者通常伴有基礎疾病，例如循環或呼吸功能衰竭、腎功能衰竭，需血液透析、長期服用抗凝藥等已成為老齡化社會的常態，針對此類患者的圍手術期管理是神經外科重癥醫學的新課題［12］。上述因素決定了神經重癥必須對患者的系統性并發癥進行診治，從而擴大神經外科疾病的可治療范圍，提高治愈率、降低病死率。

神經外科重癥醫學在神經外科發展中扮演重要角色。毋庸諱言的是，由于我國各地區神經外科發展參差不齊，神經外科重癥醫學的建設呈現多樣化狀態，規模較大的神經外科中心業已組建了獨立的神經外科重癥亞專業組；從設備投入與專業人員方面考量，多數神經外科均以顱腦創傷專業為基礎建立了神經重癥監護單元；規模較小的神經外科在醫院重癥醫學科中組建了神經重癥單元或小組，或者在神經外科病房設立小型神經重癥監護病房，按照神經外科重癥醫學的理念管理危重癥患者，這些模式均符合神經外科整體發展的現實，具有一定的合理性，并仍將長期存在。但是罹患神經外科疾病的患者對臨床醫師診治水平的期待是無止境的，因此，神經外科重癥醫學團隊建設、病房設置，以及理論與技術水平的進步，均須與臨床需求相適應。

綜上所述，在神經外科的發展過程中，明確神經外科重癥醫學的專業作用與地位，必將對提高神經外科整體學術水平及臨床診療能力發揮積極的推進作用。

利益沖突無