肌內注射頭孢曲松鈉及芐星青霉素致癲癇樣發作患者1例的護理

鄧楚瑤，金 霞，王葉華

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016

芐星青霉素以其肯定的療效和良好的依從性被推薦為治療單純梅毒的首選藥物[1]。有文獻表明，青霉素是一種經典的致癲癇劑[2]，對神經組織有一定的毒性，大劑量使用可引起反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等神經系統反應。頭孢曲松鈉是臨床常用的頭孢菌素類藥物，有非常突出的抗菌效果，在臨床各種類型的感染疾病中均有應用[3]。但該藥會引起多個系統的不良反應,尤其是與其他藥物聯合使用時，嚴重者可發生過敏性休克等致死性反應[3-4]。研究表明芐星青霉素與頭孢曲松鈉聯用治療早期梅毒療效更加顯著[5]。癲癇樣發作是一組疾病和綜合征，以在病程中反復發作的神經無異常放電所致的暫時性中樞神經系統功能失常為特征，按照有關神經元的部位和放電擴散的范圍，功能失常可能表現為運動、感覺、意識、行為、自主神經等不同障礙，或兼有之[6]。通過文獻檢索，并未發現肌內注射頭孢曲松鈉導致癲癇樣發作的報道。2019年1月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院國際醫療中心收治的1例梅毒待查患者在首次肌內注射頭孢曲松鈉及小劑量芐星青霉素后出現意識喪失，癲癇樣發作，對癥處理后患者癥狀消失，1周后對其采用心理支持，單一用藥及疼痛管理的干預方式，完成藥物注射，患者無不良反應，現將護理體會報道如下。

1 病例簡介

患者，男，36歲，外籍。因“男性伴侶尿道口溢膿3周”于2019年1月18日至醫院國際醫療中心就診，臨床診斷梅毒待查?；颊咦栽V多年前無癥狀體檢時，從咽部取樣培養淋球菌陽性，梅毒特異抗體明膠試驗(TPPA)結果陽性，經當地醫院治療后未復查。此次就診時患者也無不適主訴及陽性體征，因男性伴侶尿道口溢膿3周，陪同檢查并要求自查排除。1月18日報告顯示患者無淋病，TPPA陽性，梅毒甲苯紅不加熱血清試驗(RPR)陰性，患者男性伴侶有淋病，血清RPR陽性，滴度為1∶4?；颊呒韧鶡o藥物變態反應史，無癲癇病史，有驚恐發作史，驚恐發作時有大汗、恐懼感、心悸、心搏加快，感到憋悶等癥狀，未治療已3年無發作。1月23日，患者按預約時間復診，護士遵醫囑行青霉素皮試，皮試結果陰性。皮膚科醫生臨床診斷該患者為梅毒TPPA陽性，擬預防性用藥，頭孢曲松鈉0.25 g、0.9%氯化鈉1 ml和2%利多卡因1 ml混合后予左臀部行肌內注射1次，芐星青霉素240萬U和0.9%氯化鈉4 ml混合后分2針，先予右臀部行肌內注射1次，再予左臀部行肌內注射1次，每次肌內注射操作間隔5 min?；颊呷扰P位，予左臀行頭孢曲松鈉與利多卡因混合液的肌內注射，5 min后，予右臀行芐星青霉素的第1次注射，患者均無任何不適主訴。5 min后，予左臀避開前頭孢曲松鈉注射位置行芐星青霉素第2針注射，注射完畢，針退出后患者突發癲癇樣抽搐，意識喪失，全身肌肉強直，牙關緊閉，雙目圓瞪，大汗。護士予心電監護，鼻導管吸氧，保持患者呼吸道通暢，拉起床欄，移開床邊危險物品，同時通知搶救小組及主管醫生?；颊甙d癇樣抽搐發作持續約5 min，在呼叫下意識轉清，測血壓144/97 mmHg，脈搏121次/min，氧飽和度98%，呼吸28次/min，體溫37℃。患者醒后主訴注射部位輕度麻木感，無其他不適，發病癥狀不能回憶。30 min后復測血壓115/65 mmHg，脈搏65次/min，氧飽和度98%，呼吸22次/min?；颊呔芙^腦電圖、頭顱CT、心理評估等進一步檢查，要求離院。醫生排除患者青霉素變態反應，隨后開具醫囑，為排除配伍禁忌，擬1月30日單獨行芐星青霉素肌內注射治療。1月30日，遵醫囑予青霉素皮試，患者皮試結果陰性，護士備好搶救設備，采用改良的肌內注射方法，予芐星青霉素240萬U，0.9%氯化鈉4 ml，利多卡因1 ml混合后分2針左右臀部進行肌內注射，2次操作間隔5 min。注射完畢后患者無任何不適主訴，觀察30 min以后無不適離院。

2 護理

2.1 保持呼吸道通暢

在注射前安置患者于側臥位。癲癇樣發作時，為防止受傷及窒息，將患者頭偏向一側，及時清除口腔及鼻腔內分泌物，松開衣領，監測氧飽和度，持續鼻導管給氧 5 L/min，改善因抽搐而引起的低氧狀態，患者吸氧后呼吸頻率減慢，由28次/min轉為22次/min，無明顯的胸悶氣急主訴，氧飽和度維持在98%。

2.2 安全護理

癲癇樣發作時，護士及時拉起床欄，撤走危險物品，患者較消瘦，因此，予關節及骨突出處墊棉墊保護，以免引起皮膚損傷，癲癇發作過程中患者全身肌肉強直，不能用力調整患者體位，以免發生骨折及關節脫位等損傷。為預防再次出現癲癇樣發作，在第2次診療時，為患者提供舒適安全的病房環境，調節舒適的溫度與濕度，房間內通風良好，保持室內安靜，在配備防護欄的護理床上進行肌內注射操作[7]，放置牙墊于上下臼齒間行常規保護，并準備好吸氧、搶救物品，并由醫生陪同操作。本例患者癲癇樣發作時未發生跌倒及損傷。

2.3 觀察病情變化

癲癇樣發作一般較突然，在臨床操作過程中，患者突發臀部肌肉抽搐，護士立刻評估患者意識，發現患者意識喪失，全身肌肉強直，口吐白沫，牙關緊閉，雙眼圓瞪，并伴全身大汗，迅速呼叫搶救小組及主管醫生，并使用心電監護儀監測患者的生命體征，嚴密觀察患者的心率、血壓、脈搏、呼吸及意識情況，遵醫囑準備靜脈通路，備好安定，聯系急診室準備轉運行進一步處理及治療。由于本例患者5 min后抽搐停止，意識轉清，未進行用藥及轉運。遵醫囑繼續監測生命體征30 min，患者無明顯不適主訴后離院。第2次診療時，護士遵醫囑在操作前先進行心電監護，并在操作過程中嚴密觀察患者的生命體征及病情變化。

2.4 疼痛護理

芐星青霉素容易引起針頭堵塞，故常規使用快速配置，快速加壓注射的方法。這種方法產生的局部壓力及藥物刺激會引起患者較強的疼痛感。疼痛刺激可能引發患者焦慮、緊張，產生急性應激反應。采用分臀注射分散患者單次肌內注射的疼痛感，當患者有疼痛主訴時，及時評估疼痛的程度、性質、部位。本例患者第1次診療時的肌內注射治療過程中，表示注射時注射部位疼痛感明顯，數字疼痛評分法(Numeric Rating Scales,NRS)評分3分，且在注射完畢5 min內疼痛感覺消失。第2次診療時，協助患者取舒適側臥位，根據文獻[8]建議肌內注射時使用7號針頭，配置好芐星青霉素后，抽取2%利多卡因溶液1 ml，使利多卡因與青霉素溶液融合后迅速進針，快速推注，同時用手輕輕揉注射部位。一側臀部肌內注射完畢后，間隔5 min，以緩解患者的疼痛感覺，再用相同方法行另一側的肌內注射治療。同時，注射過程中使用轉移注意力法、音樂療法指導患者緩解疼痛?；颊咧髟V第2次診療時注射疼痛感較第1次診療注射時明顯降低,NRS評分1分。

2.5 心理護理

急性應激會誘導癲癇發作[9]，患者自訴第1次診療中肌內注射時情緒稍緊張，注射完成后出現癲癇樣抽搐，使其產生明顯心理應激反應，表現為焦慮不安，害怕和擔心。醫生和護士耐心傾聽了患者有關癲癇樣發作的擔憂，尊重與理解患者，向患者詳細解釋了癲癇樣發作的相關知識，進一步需要完善的檢查和注意事項，取得患者及家屬的信任。由于患者還有驚恐發作病史，自訴數年前(具體年份不能回憶)首次發作時有明顯瀕死感及恐懼感，發作以后可以回憶當時情形，無抽搐及意識喪失情況，未復診及進一步治療，無精神類藥物使用史。患者到中國后3年內未發作，非常焦慮再次進行肌內注射時引發驚恐發作。根據美國精神病協會《精神障礙診斷和統計手冊》，醫生細心地解答了患者關于驚恐發作的顧慮及擔憂，護士也詳細地解釋了第2次診療中進行肌內注射操作的相關內容及注意事項，一一解答了患者關于此次操作的相關疑問，在操作前充分地對操作的目的、步驟、不良反應等進行詳細的描述與宣教，幫助患者理解操作的必要性，熟悉操作過程，降低患者對于操作的焦慮感。使患者對于本次操作過程及醫護人員有一種親切及信賴的感覺。同時，采用正性暗示語言[10],醫生詢問護士，“上次我的老患者說現在這個藥注射的時候沒這么疼了？”，護士回答說，“是的，我們改良了注射方法，我遇到的患者都說這個方法沒什么太痛的感覺了。”正性暗示語言有效地減輕患者的緊張情緒，加強了對醫務人員的操作信任度。采用分散注意力的方法，在操作前播放古典樂營造放松、舒適的氛圍，在操作過程中與患者聊天，指導患者觀看手機娛樂視頻，盡量滿足患者的要求，允許在操作時由家屬陪同交流，給予患者足夠的關心與支持。本例患者在第2次診療過程中，非常配合，狀態比較放松，無明顯焦慮及緊張的主訴。

2.6 藥物配伍禁忌

患者肌內注射頭孢曲松鈉混合液及第2針芐星青霉素，均在左臀，雖然注射部位不在同一個進針點，每次肌內注射前都有抽回血確保針頭沒有誤入血管，但不排除藥物在肌肉內的混合及相互作用。其確切發生的機制有待研究論證。在患者的第2次診療中肌內注射治療時，停用了頭孢曲松鈉，單獨行芐星青霉素的肌內注射，并備好搶救物品，該患者無不良反應發生。

3 小結

通過護理本例肌內注射頭孢曲松鈉及芐星青霉素引起癲癇樣發作的患者，體會醫護配合的重要性。護理重點為嚴密觀察病情變化，采用改良注射方法、分散注意力法做好疼痛護理，加強心理護理予心理支持，注意藥物配伍禁忌，對于有發作史的患者備好開口器、心電監護、吸氧設備和帶床欄的護理床，請醫生陪同操作，做好不良反應的搶救準備等，以確?；颊甙踩?/p>