病歷管理中的問題及質(zhì)量控制路徑探析

【摘要】目的：分析在病歷管理中常見的問題，并對該類問題提出合理的管理策略，進(jìn)而提高病歷質(zhì)量。方法選取2019年10月至2020年4月我院的5000份終末病歷（從中抽取500份），3000份運(yùn)行病歷（從中抽取260份）進(jìn)行研究。查看病歷中各類文書書寫，包括入院記錄、病程記錄、圍手術(shù)期記錄、各類知情同意書、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等，對存在的問題進(jìn)行分析，并提出合理建議。結(jié)果：經(jīng)分析，運(yùn)行病歷存在的問題中，高低占比依次為未按規(guī)定時(shí)間記錄病程、首次病程記錄病例特點(diǎn)不提練，完全復(fù)制現(xiàn)病史、缺少對某些檢驗(yàn)檢查結(jié)果分析及處理、三級查房的內(nèi)容雷同、主任醫(yī)師首次查房時(shí)無分析討論、主訴與現(xiàn)病史描述有缺陷等。終末病歷存在的問題中，高低占比依次為三級查房的內(nèi)容雷同、主任醫(yī)師首次查房時(shí)無分析討論、主訴與現(xiàn)病史描述有缺陷、各類知情同意書有缺少項(xiàng)、缺少上級醫(yī)師簽名、手術(shù)知情同意書缺少術(shù)者簽名等。結(jié)論：病歷質(zhì)量管控工作的高效實(shí)施明顯提高了病歷質(zhì)量，強(qiáng)化了醫(yī)生的責(zé)任感，進(jìn)而也提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

【關(guān)鍵詞】質(zhì)量控制;存在問題;病歷管理

病歷質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量的重要構(gòu)成部分，其通過病歷質(zhì)量能夠看出醫(yī)院管理的水平。故而對醫(yī)院病歷的管理進(jìn)行嚴(yán)格管控，抓好科室的質(zhì)量管理有著較為重要的意義，也能為醫(yī)療事故技術(shù)的鑒定提供較為有利的證據(jù)[1]。我院就2019年12月至2020年4月隨機(jī)調(diào)查的760份病歷進(jìn)行詳細(xì)查看，發(fā)現(xiàn)問題并提出合理的建議，建立完善的病歷管理體系，旨在提高醫(yī)院的質(zhì)量管理水平。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月至2020年4月我院的5000份終末病歷（從中抽取500份），3000份運(yùn)行病歷（從中抽取260份）進(jìn)行研究。

1.2 方法

本研究將收集的760份存在問題的病歷按照入院記錄、病程記錄、知情同意書書以及病案首頁四個部分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析存在的問題。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料（ ±s）、行χ2、t檢驗(yàn)。P<0.05表示有差異。

2.結(jié)果

2.1分析運(yùn)行病歷存在的問題

經(jīng)分析，運(yùn)行病歷存在的問題中，高低占比與依次為未按規(guī)定時(shí)間記錄病程、三級查房的內(nèi)容雷同、主任醫(yī)師首次查房時(shí)無分析討論等。見表1。

2.2分析終末病歷存在的問題

經(jīng)分析，終末病歷存在的問題中，高低占比依次為三級查房的內(nèi)容雷同、主任醫(yī)師首次查房時(shí)無分析討論、各類知情同意書有缺少項(xiàng)、手術(shù)知情同意書缺少術(shù)者簽名等。表2。

3.討論

有相關(guān)研究顯示在當(dāng)前醫(yī)療工作中，由于病歷原因造成的醫(yī)患矛盾常有發(fā)生，不僅影響著患者的臨床治療，也對醫(yī)院的質(zhì)量管理產(chǎn)生了一定的影響，不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展[2]。近些年來社會發(fā)展速度較快，人們的文化、經(jīng)濟(jì)水平均顯著提高，對醫(yī)療的關(guān)注以及需求也迅猛增加，加之民眾的維權(quán)意識增強(qiáng)，醫(yī)療訴訟案件中當(dāng)事人對病歷的規(guī)范性以及真實(shí)性的關(guān)注度逐年提高，且病歷質(zhì)量可以直接影響到了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定[3]。

基于我院病歷質(zhì)量調(diào)查原因分析，進(jìn)行了整改，具體措施有：①建立青年醫(yī)生微信群，通過微信群質(zhì)控科人員及時(shí)對運(yùn)行病歷查看中發(fā)現(xiàn)的問題，如各類文書書寫的時(shí)效性問題、入院記錄、首次病程、日常病程記錄、圍術(shù)期記錄等文書的內(nèi)涵問題等及時(shí)與書寫醫(yī)生進(jìn)行溝通，且將存在的問題以匿名的方式在院內(nèi)網(wǎng)發(fā)布，要求其限時(shí)整改，并且要求其他醫(yī)生自查，若之后再發(fā)現(xiàn)相同問題便給予懲戒，進(jìn)而從源頭杜絕書寫錯誤，并糾正不規(guī)范書寫，以提高病歷書寫質(zhì)量。②鑒于電子病歷書寫中醫(yī)生由于時(shí)間匆忙忘記點(diǎn)選而出現(xiàn)的模板問題，聯(lián)合信息部對電子病歷模板進(jìn)行修改，將模板全部改為正常狀態(tài)，從而避免了因模板問題而出現(xiàn)的體格檢查與現(xiàn)病史矛盾等問題。③醫(yī)院實(shí)行四級質(zhì)控模式，第一是要求書寫醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自我病歷的質(zhì)控，第二是由科室主任進(jìn)行質(zhì)控，出院病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過一二級質(zhì)控后再出科，第三是每周由院級質(zhì)控專家進(jìn)行質(zhì)控，查出問題后限時(shí)整改，第四是院級質(zhì)控抽查專家再按5%比例抽取由院級質(zhì)控專家質(zhì)控過的病歷進(jìn)行質(zhì)控檢查。通過上述四級質(zhì)控，及時(shí)整改病歷中存在的不足，進(jìn)而提高甲級病案率。④開展病歷質(zhì)量月活動，質(zhì)控小組定期通過下科室檢查，與醫(yī)生進(jìn)行面對面地溝通，將各科室存在突出的問題進(jìn)行探討，并分析原因，總結(jié)整改方法。⑤定期開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，除了舉辦病歷書寫規(guī)范化制度培訓(xùn)，質(zhì)控科還選取病歷質(zhì)控較優(yōu)的科室進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)，以便于規(guī)范全院醫(yī)生的病歷書寫格式等，提高病歷書寫質(zhì)量。

本研究顯示自從實(shí)施新的病歷質(zhì)控措施以來取得了較好的效果，質(zhì)控科將重點(diǎn)著眼于運(yùn)行病歷中，通過瀏覽運(yùn)行病歷系統(tǒng)，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生病歷書寫中的問題，并及時(shí)與其商討做出修改，避免留下醫(yī)療糾紛的隱患，也節(jié)省了出科后專家組質(zhì)控的時(shí)間和費(fèi)用，規(guī)范了醫(yī)生電子病歷書寫格式（比如將模板修改為正常狀態(tài)，可以避免醫(yī)生在忙碌情況下忘記點(diǎn)選患者實(shí)際情況），提高甲級病案率，進(jìn)而提高了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

綜上所述：我院實(shí)施的一系列病歷質(zhì)量管控工作措施明顯提高了病歷質(zhì)量，強(qiáng)化了醫(yī)生對患者的責(zé)任感，規(guī)范病歷書寫，也避免遺留醫(yī)療糾紛種子，促進(jìn)了醫(yī)院長久良性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]葉劍鋒， 黃建軍， 陳志輝. 試論新時(shí)期病案檔案管理中存在的問題及其對策[J]. 人力資源， 2018，33（9）：232-232.

[2]王穎，. 病案管理中的問題分析及質(zhì)量控制[J]. 中國病案， 2016， 17（6）：8-8.

[3]姜?dú)W. 醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對策[J]. 醫(yī)學(xué)信息， 2016， 29（5）：241-242.

【作者簡介】：柴玉秀，（1970-），女，漢，甘肅，副主任醫(yī)師，本科，主要研究方向：運(yùn)行病歷質(zhì)量質(zhì)控在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方面的重要性及方法。