警惕醫保騙保行為專業和隱蔽化趨勢

日前，安徽省太和縣多家醫院涉嫌騙保問題引發關注。記者調查發現，利益驅動下，違法、違規、違約套取醫保基金的現象在個別定點醫藥機構仍然多發，且手法更趨專業、隱蔽，把醫保救命錢變成了創收來源，有的還損害了患者生命健康。

——串換“變臉”，改個名稱自費變可報銷。一家第三方監管機構在中部某醫院檢查患者結算清單發現，一支398元的進口采血管，醫院串換相應名稱，即自費項目也成了可報銷。往往越是臨床常規、大量運用的項目，越可能成為串換重點。在南方某三甲醫院，患者實際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針），套成“靜脈置管術”即變成60元一次。僅靠這一項，這家醫院一年多時間就違規收費超500萬元。

——拆分收費，一臺手術算三次。在一家高校附屬醫院，一名心腦血管患者同時進行冠狀動脈造影術、經皮冠狀動脈腔內成形術和經皮主動脈氣囊反搏動術，開數字減影血管造影（介入）3例，按照當地規定，同臺手術只收取1例費用，在這家醫院卻被拆分收3次，原本500元的費用變成1500元。擅做“數字”文章，有的定點機構甚至出現氧氣吸入（持續吸氧）和心電監測項目單日收費數量超過單日可用最大數量的一幕。

——超限用藥，既浪費資金又損害健康。在南方某三甲醫院，相關部門檢查發現，作為醫保限重癥感染，其他抗菌素無效的感染才使用的兩款特殊級抗生素，不僅被用在非必須用藥患者身上，且使用期間頻繁切換。一名當地醫保局干部道出貓膩所在：頻繁切換是為了避免某款藥物總量過高，引起監管部門注意。一名三甲醫院副主任醫師說，如此用藥不僅浪費醫保基金，更可能帶來因不合理用藥導致的細菌耐藥等問題。

一位業內專家告訴記者，有醫院負責人外出交流獲悉相關騙保手法后，要求醫院相應人員照辦。一位護士長對此提出異議，這名負責人反問，不這么收怎么發工資、還貸款？

受訪的專家和基層干部指出，創收驅動下的騙保行為，因涉及定點醫療機構利益而更加專業、隱蔽。然而，與此相對應的是，當前基層普遍面臨監管力量不足、專業性不夠的困境。一位縣醫保部門負責人告訴記者，全縣定點機構120余家，一個月僅住院患者就達到1萬人次以上，而負責日常稽核的工作人員僅寥寥數名。而在有的縣，縣里組織檢查往往需要從各醫療機構抽調人員參與，遇到一些專業性較強的檢查，由于全縣都找不出幾個專業人員，往往只能去數一數人數。

受訪的業內人士提出，在醫保基金使用監督檢查中更多引入第三方及社會力量，并有針對性引入監督檢查所需的財務會計、醫療藥品、信息技術、法律事務等方面的專業人才，既彌補醫保部門監督檢查力量不足的短板，更增強監督檢查的專業性、有效性和公平性。

（摘自《瞭望》 2020年第51期）