長蛇灸治療脾腎陽虛型功能性腹瀉的臨床研究

唐舒婷， 易曲， 胡雪瑩， 侯江濤， 陳斌， 劉鳳斌

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

功能性腹瀉（functional diarrhea，F(xiàn)D）是指無任何細(xì)菌、病毒感染的腹瀉，一般由胃腸功能過強(qiáng)（胃腸蠕動過快）引起，本病主要表現(xiàn)為反復(fù)排稀便，不伴腹痛，無腹部不適[1]，且無器質(zhì)性損害。中醫(yī)學(xué)把FD歸屬于“泄瀉”范疇。研究[2]發(fā)現(xiàn)，在中國FD的發(fā)病率為1.54%。西醫(yī)治療以保護(hù)黏膜、糾正菌群紊亂為主[3]，但其癥狀易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究[4-6]顯示，脾腎陽虛型泄瀉的發(fā)生機(jī)制與腸道菌群改變及血清中一氧化氮（NO）、胃動素、胃泌素水平升高有關(guān)。艾灸可以降低NO的含量并可調(diào)整菌群結(jié)構(gòu)[7-8]。本研究觀察了長蛇灸療法對脾腎陽虛型FD患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年8月至2018年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科門診就診的60例脾腎陽虛型FD患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《羅馬Ⅳ功能性胃腸病》[9]FD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀至少出現(xiàn)6個月，近3個月滿足至少75%的排便為松散糞或水樣糞，且不伴有明顯的腹痛或腹脹不適。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]中有關(guān)脾腎陽虛型泄瀉的診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)：①大便次數(shù)增多，每日3次以上，便質(zhì)稀溏或呈水樣便，大便量增加；②癥狀持續(xù)1 d以上。③證候主癥：晨起泄瀉，大便清稀，或夾有不消化的食物，舌質(zhì)淡胖，苔白；④證候次癥：臍腹冷痛，喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合本病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18～60歲之間；④停用治療泄瀉的中、西藥3個月以上；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有胃腸道及其他組織器官器質(zhì)性疾病，如結(jié)締組織病、傳染性皮膚疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、全身神經(jīng)肌肉疾病和重要臟器疾病，以及有腹部手術(shù)史的患者；②女性處于妊娠期、哺乳期者；③背部局部皮膚有破損及其他皮膚疾病不適宜局部治療的患者；④有神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病史的患者；⑤正在參加其他臨床試驗(yàn)的受試者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 給予長蛇灸治療。取督脈，上起自大椎穴下至腰俞穴。灸料由姜泥、陳艾絨組成。操作時令患者俯臥，裸露背部。督脈穴上常規(guī)消毒后，從大椎穴至腰俞穴上鋪敷5～10 cm寬、2.5 cm高姜泥一條，姜泥條上再鋪以3 cm寬、2.5 cm高艾炷一條，點(diǎn)燃艾炷頭、身、尾3點(diǎn)，讓其自然燒灼施灸，燃盡后，再鋪上艾炷灸治，連灸3壯。灸畢移去姜泥，用濕熱紗布輕輕揩干。以灸后皮膚潮紅，皮膚不起水泡為度。每周1次，連續(xù)治療4周。灸后1個月內(nèi)飲食忌生冷辛辣、肥甘厚味及魚腥發(fā)食等，慎洗冷水浴，避風(fēng)寒，避免勞累。

1.5.2 對照組 給予四神丸合附子理中丸治療（組成：肉豆蔻∶補(bǔ)骨脂∶五味子∶吳茱萸=2∶4∶2∶1，淡附片∶干姜∶人參∶白術(shù)∶甘草=1∶1∶1∶1∶1；由香雪制藥公司分別制成2種水蜜丸劑），四神丸和附子理中丸用法相同，每次各9 g，每日2次，7 d為1個療程，共治療4個療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 各項(xiàng)中醫(yī)臨床癥狀積分及總積分 癥狀積分量化標(biāo)準(zhǔn)：主癥包括大便泄瀉、畏寒肢冷、脘腹脹滿等，以病情的無、輕、中、重分別予以0分、2分、4分、6分；次癥包括腰膝酸軟、倦怠乏力、食少納呆、腰部冷痛、夜尿清長等，以病情的無、輕、中、重分別予以0分、1分、2分、3分；舌苔及脈象異常情況以有、無分別予以1分、0分。總分=主癥積分+次癥積分+舌脈積分，納入最低分值為6分。積分差值=治療后癥狀積分-治療前癥狀積分。

1.6.2 腸道菌群檢測 檢測腸道菌群物種豐度、Alpha多樣性指數(shù)、優(yōu)勢菌群、菌群分布以及治療前后群落的差異?；?6SrDNA測序檢測腸道菌群結(jié)構(gòu)變化，通過提取腸道微生物菌群的DNA，選擇可變區(qū)的特定區(qū)段進(jìn)行PCR擴(kuò)增，再結(jié)合高通量測序分析，對測序結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]。臨床痊愈：無腹瀉腹痛癥狀，無畏寒、形寒肢冷等癥狀。平均排便每日1次，成形質(zhì)軟，無不適感，療效指數(shù)達(dá)95%及以上。顯效：每日平均排便次數(shù)2～3次，糞質(zhì)近似成形，畏寒及形寒肢冷明顯減輕；或便溏而每日1次，雖有不適感但不影響日常工作和生活，75%≤療效指數(shù)＜95%。有效：每日平均排便次數(shù)有好轉(zhuǎn)，糞質(zhì)不成形但有好轉(zhuǎn)，畏寒及形寒肢冷有減輕，伴有不適感并影響日常工作和生活，30%≤療效指數(shù)＜75%。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男9例，女21例；年齡23～60歲，平均（34.77±10.19）歲；癥狀積分（16.03±3.90）分。對照組30例患者中，男13例，女17例；年齡18～60歲，平均（34.63±12.01）歲；癥狀積分（13.03±3.46）分。2組患者的性別、年齡、癥狀積分等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率為73.33%，對照組為56.67%。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后臨床癥狀積分和總積分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者臨床癥狀積分和總積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，治療組的各項(xiàng)臨床癥狀積分均明顯改善（P＜0.05），而對照組僅泄瀉、畏寒肢冷、脘腹脹滿、腰部冷痛4個臨床癥狀積分改善（P＜0.05），其他臨床癥狀積分變化不明顯（P＞0.05）；治療后，2組患者癥狀總積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善作用優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者治療前后癥狀總積分差值比較，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinic curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

2.4 觀察組治療前后的腸道菌群物種組成分析

表2 2組患者治療前后臨床癥狀積分和總積分比較Table 2 Comparison of the clinical symptoms scores before and after treatment and total scores in the two groups （-x±s，s/分）

2.4.1 觀察組治療前后門分類水平的豐度值及構(gòu)成比較 隨機(jī)抽取觀察組的5例患者，檢測門分類水平的豐度值及構(gòu)成。表3結(jié)果顯示：治療前后能夠檢測到的比例在1%以上的腸道菌群共有5個門，即擬桿菌門、厚壁菌門、變形菌門、放線菌門、梭桿菌門。其中長蛇灸療法治療后梭桿菌門的相對豐度明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他菌門相對豐度值治療前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.2 觀察組治療前后屬分類水平的豐度值及構(gòu)成比較 表4結(jié)果顯示：治療后毛螺菌屬、嗜血桿菌屬、薩特氏菌屬相對豐度值明顯低于治療前，而梭桿菌屬相對豐度值明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 觀察組治療前后門分類水平的相對豐度比較Table 3 Comparison of relative abundance at phylum classification level in the observation group before and after treatment （-x±s，n=5例）

2.5 觀察組屬分類水平物種豐度聚類熱圖

依據(jù)各屬菌群數(shù)量的多寡，通過熱圖（heat map）進(jìn)一步分析治療前后患者糞便樣本腸道菌群中優(yōu)勢菌群的組成。當(dāng)樣品中物種相似度高時會分配到同一分支，相似度越低，分支距離越遠(yuǎn)。圖1結(jié)果顯示：熱圖中從縱坐標(biāo)分析，普雷沃氏菌屬、擬桿菌屬、棲糞桿菌屬在各樣本中豐度較高，提示它們可能是脾腎陽虛型FD患者腸道菌群的主要類群；從橫坐標(biāo)分析，各患者治療前后樣本腸道菌群的優(yōu)勢菌群存在明顯區(qū)別，說明其物種豐度發(fā)生了一定程度的改變。

2.6 觀察組Alpha多樣性指數(shù)統(tǒng)計(jì)

Alpha多樣性可以反映微生物群落的豐度和多樣性，其中Chao1指數(shù)反映菌群豐度，Shannon指數(shù)和Simpson指數(shù)反映群落中物種相對豐度與均勻度[11]，PDwhole tree指數(shù)反映譜系多樣性，Observed specie指數(shù)反映樣品中群落的豐富度，即單純考慮群落中物種的數(shù)量。OTUs為操作分類單元個數(shù)，Chao1、Shannon、Simpson、PDwholetree、Observed species分別為表示Alpha多樣性的各個指數(shù)。

表5結(jié)果顯示：觀察組患者治療后Observed species指數(shù)較前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示樣品的群落豐富度下降。治療前后Chao1指數(shù)、Shannon指數(shù)、Simpson指數(shù)和PD wholetree指數(shù)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 觀察組Beta多樣性分析

表4 觀察組治療前后屬分類水平的相對豐度比較Table 4 Comparison of relative abundance at genus level in the observation group before and after treatment （-x±s，n=5例）

圖1 觀察組屬分類水平物種豐度聚類熱圖Figure 1 Heat map of species abundance at genus level in the observation group

表5 觀察組Alpha多樣性指數(shù)統(tǒng)計(jì)表Table 5 Alpha diversity indexes in the observation group （-x±s，n=5例）

基于Unifrac進(jìn)行觀察組Beta多樣性檢測，分析比較治療前后患者糞便樣本中腸道菌群的組成，樣品的距離與各樣品中腸道菌群的進(jìn)化關(guān)系以及物種相對豐度相關(guān)性，見圖2。第一組分（PC1）可以解釋69%腸道菌群變化。從圖中可以看出，治療前5個樣本分布比較集中，提示脾腎陽虛型FD患者的整個菌群結(jié)構(gòu)有一定共性；治療后3個樣本較集中、2個樣本分布離散，可能是由于個體差異的存在，治療對不同個體的腸道菌群結(jié)構(gòu)的作用也存在一定差異。

圖2 觀察組Beta多樣性分析Figure 2 Beta diversity analysis in the observation group

2.8 觀察組LDAEffect Size治療前后群落差異分析

應(yīng)用LEf Se算法對觀察組治療前后患者糞便樣本中的腸道菌群進(jìn)行分析，見圖3，LDA分值＞2.0即為顯著差異性物種。結(jié)果表明，治療后毛螺菌科梭菌屬較治療前顯著升高，梭菌科梭菌屬、毛螺菌屬較治療前顯著下降，以及一些不明菌類較治療前明顯下降，而這些差異菌類均屬于厚壁菌門梭菌目。

2.9 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

圖3 觀察組LDA Effect Size治療前后群落差異分析Figure 3 Differences in intestinal flora of the observation group before and after treatment by LDA Effect Size analysis

2組患者中僅有1例患者在長蛇灸治療后出現(xiàn)了少量局部的水泡，且短期內(nèi)自行消退，故未退出試驗(yàn)，其余患者均無不良反應(yīng)發(fā)生。提示長蛇灸療法對FD治療安全可靠，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

3 討論

功能性腹瀉（FD）是臨床上一種常見的功能性腸病，該病嚴(yán)重影響了患者的正常工作和生活，且其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，目前尚無有效的可長期緩解其臨床癥狀的治療方法。

根據(jù)文獻(xiàn)[12-13]報道，艾灸可有效緩解FD的癥狀。長蛇灸又名鋪灸，作為一種源自民間的傳統(tǒng)灸法，因施灸時在背部鋪敷生姜，形似長蛇故得名。其穴取自大椎至腰俞間，通過激發(fā)協(xié)調(diào)各經(jīng)絡(luò)，能夠平衡陰陽、抵御病邪、溫補(bǔ)督脈、調(diào)整虛實(shí)，從而達(dá)到治療疾病的目的。與普通艾灸相比，其施灸面更廣，火力更足，溫通力更強(qiáng)[14]。

本研究分別采用長蛇灸和中藥對照治療FD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為73.33%，對照組為56.67%。觀察組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組的各項(xiàng)臨床癥狀積分均明顯改善（P＜0.05），而對照組僅泄瀉、畏寒肢冷、脘腹脹滿、腰部冷痛4個臨床癥狀積分改善（P＜0.05），其他臨床癥狀積分變化不明顯（P＞0.05）；治療后，2組患者癥狀總積分明顯改善（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。2組患者治療前后癥狀總積分差值比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。觀察組的倦怠乏力癥狀積分治療后較治療前有所升高，考慮到可能是長蛇灸治療后患者背部皮膚潮紅，部分患者不耐受，影響睡眠質(zhì)量，以致倦怠乏力感加重。有研究指出陽虛體質(zhì)可呈現(xiàn)出以致炎性細(xì)胞因子基因表達(dá)上調(diào)為特征的免疫功能紊亂[15]，宿主免疫功能低下，會導(dǎo)致原籍菌結(jié)構(gòu)失衡[16]，艾灸可通過對免疫細(xì)胞、免疫分子及免疫器官等的調(diào)節(jié)，達(dá)到增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[17]，從而糾正機(jī)體的陽虛狀態(tài)。

研究[18-19]表明，腸道菌群失調(diào)是FD主要的致病因素之一，F(xiàn)D患者糞便中菌群的數(shù)量、菌種及比例常發(fā)生改變，灸法對腸道菌群的結(jié)構(gòu)有一定的調(diào)節(jié)作用。成澤東等[19]研究發(fā)現(xiàn)，溫和灸可有效調(diào)整腸道菌群失調(diào)；研究[20]表明，艾灸可恢復(fù)腸易激綜合征小鼠失衡的腸道菌群結(jié)構(gòu)。本研究通過對觀察組患者治療前后腸道菌群的分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)長蛇灸療法治療后，在陽虛狀態(tài)改善的同時，腸道菌群的組成、門分類及屬分類的物種豐度以及群落豐富度均發(fā)生了明顯變化。因此，我們推測長蛇灸療法的起效機(jī)制可能是通過溫腎健脾、溫通氣血等多重作用，糾正了FD患者陽虛狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫的同時，調(diào)節(jié)腸道菌群也可能是長蛇灸療法治療FD的作用機(jī)制之一，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究存在一定的局限性，一方面是樣本量偏小，另一方面，未涉及季節(jié)、病情輕重等因素對療效的影響。在后續(xù)試驗(yàn)中，可進(jìn)一步增大樣本量，并以治療時間所屬的季節(jié)、病情輕重對患者進(jìn)行分層，更深入地觀察長蛇灸療法的臨床療效。

綜上所述，長蛇灸療法對脾腎陽虛型FD有良好的臨床療效，且不良反應(yīng)少，故可作為治療脾腎陽虛型FD的優(yōu)選療法。